《心脏骤停后综合征》PPT课件

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1、心 脏 骤 停 后 综 合 征 及其 治 疗 Post-cardiac arrest syndrome A Consensus Statement 2008 From the International Liaison Committee on Resuscitation 心 脏 学 会 复 苏 学 会 心 血 管 急 症 治 疗 委 员 会 心 外 科 和 麻 醉 学 会 心 肺 围 手 术 和 危 重 症 治 疗 学 会 American Australian New Zealand European Canada Asia Southern Africa 心 脏 骤 停 后 综 合 征

2、取 代 复 苏 后 综 合 征缘 于 ： 1、 复 苏 多 用 于 指 各 类 休 克 治 疗 2、 复 苏 后 综 合 征 字 面 意 义 复 苏 “ 行 为 ” 停 止 后 之 病 理 生 理 过 程 事 实 复 杂 的 继 ROSC后 复 苏 期 病 生 理 过 程 刚 开 始 （ Vladimir Negovsky描述）共 识 作 者 们 ： 心 脏 骤 停 后 综 合 征 似 较 恰 当 CA经 CPR后 结 局 DEATH 70% Death 15%CA Admission 20% ROSC 30% Discharge 5% Death 10% (259 cases)OPTIMAL

3、7%POSTRESUSCITATIONSYNDROME18%ROSC25%NO-ROSC75% ALIVE3%DEAD15%CA CA/CPR结局：3585例Cardiac arrest(CA)30%ROSC 70%DEATH20%ADMISSION 10%DEATH5%DISCHARGE 15%DEATH 迄 今 ROSC后 院 内 死 亡 率 无 改 善2006.年 美 国 National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation (NRCPR)： 成 人 19 819 例 ， 儿 童 524例 ROSC后 院 内 死 亡 率 67% 和 55%

4、 2008年 英 国 ： 24 132例 ROSC 后 院 内 死 亡 率 71%. ROSC后 死 亡 分 析n 脑 因 性 ： n 脑 外 因 素 ： 心 因 性 ： 其 它 ： 心 脏 骤 停 后 综 合 征 Post-cardiac arrest syndrome 1972年 Foladimier Negovsky首 先 提 出 ： Postresuscitation disease 认 为 属 于 疾 病 分 类 学 的 独 立 实 体 之 后 欧 美 学 者 提 出 Postresuscitation Postresuscitation Syndrome而 今 Internatio

5、nal Liaison Committee on Resuscitation 提 出 以 Post-cardiac arrest syndrome代 之 心 脏 骤 停 后 综 合 征指 ： ROSC 后 组 织 灌 注 衰 竭 和 脏 器 功 能 衰 竭 CA持 续 时 间 病 情 因 CPR时 间 而 不 同 原 发 病表 现 谱 广 ： 从 立 即 清 醒 到 深 昏 迷 且 无 呼 吸属 MODS特 例预 后 ： 80%以 上 均 有 时 间 不 等 的 昏 迷 完 全 神 经 功 能 恢 复 罕 见 PCAS 四 个 病 理 生 理 过 程 之 综 合1、 CA后 脑 损 伤2、 C

6、A后 心 功 能 不 全 3、 全 身 缺 血 再 灌 注 反 应4、 持 续 的 诱 发 病 Nigovsky对 PRS的 描 述6-9小 时 ： 脑 功 能 抑 制 血 流 动 力 学 损 害 血 液 流 变 学 损 害 代 谢 紊 乱24小 时 ： 循 环 功 能 趋 于 正 常 脑 功 能 损 害 如 故 微 循 环 损 害 严 重 代 谢 紊 乱 50%病 人 死 亡 （ 再 CA， 出 血 ， 脑 水 肿 、 肺 水 肿 ）1-3天 ： 肠 通 透 性 增 强 肺 、 肝 、 肾 、 胰 功 能 受 损3天 后 ： 感 染 （ 后 期 死 亡 原 因） 脑 损 害 I/R结 果 灌

7、 注 衰 竭 普 遍 无 血 流 CA后 立 即 发 生 短 暂 反 应 性 充 血 15-30秒 (缺 血 后 血 管 麻 痹 ) 持 续 低 灌 注 全 脑 血 流 减 50% （ ROSC后 PGI产 出 抑 制 ， LT及 PGs缩 血 管 产 物 呈 优 势 24Hr显 著 ） 氧 摄 取 正 常 或 超 正 常 脑 静 脉 PO 2 20mmHg 结 果 ： 1、 脑 血 流 、 氧 摄 取 趋 于 正 常 或 2、 二 者 均 低 于 正 常 或 继 发 性 脑 出 血 而 致 氧 摄 取 剧 降 临 床 脑 死 亡 脑 损 害 的 细 胞 和 分 子 基 础n 神 经 细 胞

8、内 Ca+超 载n 神 经 细 胞 膜 脂 质 过 氧 化n 蛋 白 合 成 抑 制n 细 胞 凋 亡n 兴 奋 性 神 经 介 质 过 度 释 放 神 经 细 胞 内 Ca+超 载供氧中断-ATP、CP耗竭 Ca+泵 Na+泵 Na+ Ca+ (内Na+ 增加之故 ) SR摄Ca+ 受体激活之钙离子通道开放（N甲基-D-天门冬氨酸）（细 胞 内 Ca +超 载 激 活 N甲 基 -D天 门 冬 氨 酸 受 体 ） 细 胞 内 钙 超 载激活磷脂酶胞膜磷脂降解 游离脂肪酸 膜损伤 磷脂酶A2 活 性 花生四烯酸瀑布反应 PGS TXA2 LT S 自 由 基 细 胞 内 钙 超 载激活 蛋白酶

9、 脂酶 核酸酶促使 兴奋型神经递质释放（谷氨酸 天门冬胺酸） 涌入线粒体沉积其内 ATP产生抑制 细 胞 死 亡 细 胞 内 钙 超 载促 进 细 胞 凋 亡1、 蛋 白 酶 、 脂 酶 、 核 酸 酶 被 激 活 激 活 白 介 素 转 化 酶 ICE或 P350 （ 对 细 胞 凋 亡 有 关 键 作 用 的 基 因 和 基 因 产 物 ） 灭 活 正 常 时 抑 制 这 一 过 程 的 基 因 产 物2、 钙 离 子 激 活 NO合 酶 而 产 生 NO NO与 过 氧 化 酶 结 合 而 产 生 自 由 基 ONOO ONOO 和 OH 引 起 （ 1） DNA损 伤 （ 2） 导 致

10、 细 胞 凋 亡 神 经 细 胞 膜 脂 质 过 氧 化缺 血 -再 灌 注 产 生 自 由 基 超 氧 负 离 子 O2 羟 自 由 基 OH 过 氧 亚 硝 基 ONOO 脂 自 由 基 FLR产 生 机 制 ： 白 细 胞 内 还 原 型 辅 酶 氧 化 酶 反 应 激 活 脂 环 氧 酶 催 化 花 生 四 烯 酸 代 谢 （ WBC内 还 原 型 氧 化 ） 电 子 传 递 链 内 外 的 蒽 醌 介 导 的 反 应 黄 嘌 啉 氧 化 酶 (DX-OX)转 化 自 由 基 损 伤膜脂质过氧化 细胞膜 细胞间质损伤(离子依赖性脂质过氧化反应）蛋白和酶破坏（细胞支架损害）核酸破坏 染色

11、体畸变血管内皮损伤No reflowPMN激活 PMN激活 激活磷脂酶A2 粘 附 分 子 表 达 酶 性 颗 粒 释 放 （明胶、胶元、弹力硬蛋白酶水解） 自 由 基 产 生 增 加 凝 血 连 锁 反 应 激 活 蛋 白 质 合 成 抑 制 缺 血 期 ： ATP、 GTP不 足 再 灌 注 期 ： 真 核 启 动 因 子 磷 酸 化 新 核 糖 体 转 录 复 合 物 形 成 异 常 蛋 白 质 合 成 抑 制 神 经 功 能 难 恢 复 ！ 兴 奋 性 神 经 介 质 （ 谷 氨 酸 ） 过 度 释 放花 生 四 烯 酸 及 脂 质 过 氧 化 产 物 抑 制 谷 氨 酸 再 摄 取细

12、 胞 内 Ca+超 载 促 进 谷 氨 酸 释 放 导 致 对 神 经 元 受 体 反 复 刺 激 而 损 伤 神 经 元 PCAS的 脑 损 害 表 现 表 现 谱 宽 立 即 清 醒 深 昏 迷 且 无 呼 吸 部 分 病 人 有 抽 搐 80%以 上 有 时 间 不 等 昏 迷 脑 功 能 预 后 实 验 室 评 估（ 1） EEG： 昏 迷 早 期 检 测 皮 质 体 感 诱 发 电 位 18个 临 床 研 究 证 明 缺 失 者 则 难 以 从 缺 氧 性 昏 迷 中 恢 复 ， 特 异 性 达 100% （ 2） 神 经 胶 质 蛋 白 S100： 钙 结 合 蛋 白 神 经 及

13、心 肌 细 胞 等 均 可 释 出 调 节 神 经 变 异 、 衍 生 、 凋 亡 低 值 示 预 后 良 好 评 估 预 后 的 临 床 方 法（ 1） 24Hr后 瞳 孔 对 光 反 射 未 恢 复 （ 2） 72Hr后 运 动 反 射 未 恢 复 (疼 痛 刺 激 无 反 应 ) 二 者 均 示 预 后 不 良 死 亡 或 植 物 人 状 态 （ 2 000例 ） 评 估 预 后 的 其 它 指 标 全 身 肌 阵 挛 脑 水 肿 、 脑 梗 死 或 皮 质 易 感 区 缺 血 示 预 后 不 良 EEG： G-活 动 ， 无 活 动 低 电 压 突 出 ， 无 反 应 活 动 （ 昏

14、迷 ） 平 坦 ， 等 电 位 线 均 示 预 后 不 良 PCAS一 般 治 疗参 照 感 染 性 休 克 之 目 标 治 疗 CVP8 to 12 mm Hg MAP of 65 to 90 mm Hg ScvO2 70%, HCT 30% 或 Hb8 g/dL 乳 酸 2 mmol/L 尿 量 0.5 mL kg 1 h 1, 氧 供 指 数 600 mL min1 m2. （ oxygen delivery index） PCAS共 识 推 荐 目 标 治 疗 证 据 欠 充 分n MAP of 65 to 100 mm Hg n CVP8 to 12 mm Hgn ScvO2 70%

15、n 尿 量 1 mL kg1 h1n 乳 酸 正 常n Hb有 待 确 定 氧 和 2008PCAS共 识避 免 不 必 要 的 高 血 氧 浓 度避 免 高 通 气氧 饱 和 度 达 94% to 96%. 2005心 肺 复 苏 指 南通 气 治 疗 ： 5个 人 类 研 究 （ LOE2,3,5,7） 大 量 动 物 实 验 证 明 ： 低 Pco2 加 重 脑 缺 血 性 损 害建 议 ： 由 脑 损 伤 后 患 者 治 疗 后 果 推 论 常 规 通 气 ， 正 常 Pco2 为 适 宜 避 免 高 通 气 造 成 低 Pco2 （Levels of evidenceLOE） 治 疗

16、 性 低 温n 32 C to 34 C 12 to 24 hrsn 目 前 多 数 专 家 推 荐 24 hoursn 有 可 能 尽 快 开 始 n 快 速 静 脉 输 注 冷 0.9% saline or Ringer s lactate 30 mL/kg. n 预 防 和 治 疗 颤 抖 ： 镇 静 剂n 缓 慢 复 温 ： 0.25 C to 0.5 C per hour)n 体 外 复 温 治 疗 性 低 温 2005CPR指 南 1、 2组 临 床 实 验 证 明 ： 低 体 温 改 善 了 某 些 患 者 的 临 床 后 果 ， 高 体 温 有 害 可 致 缺 血 性 脑 损伤

17、 恶 化 （ LOE1、 2） VF 患 者 ROSC后 数 分 钟 至 数 小 时 予 以 低 温 治 疗 ， 33 or 32 -34 24hr 2、 实 验 ： 体 温 超 过 37 越 多 不 利 神 经 后 果 越 严 重 （ LOE4） 3、 两 个 实 验 （ LOE1， 2,） 证 明 ： 院 外 VF-CA复 苏 后 仍 昏 迷 者 数 分 至 数 小 时 低 体 温 和 体 温 持 续 检 测 改 善 了 患 者 临 床 后 果 4、 一 项 研 究 证 实 （ LOE2） ： PEA or Asystole患 者 复 苏 后 昏 迷 经 降 温 治 疗 改 善 了 代 谢

18、 终 点 乳 酸 和 氧 摄 取 2005CPR指 南1、 （ 1） 院 外 VF所 致 CA 应 予 3234 1224h （ 2） 院 内 CA及 院 外 任 何 其 它 心 律 所 致 CA同 样 考 虑 32 34 1224h2、 对 复 苏 后 血 液 动 力 学 正 常 ， 但 低 体 温 者 不 必 行 升 温 治 疗 镇 静镇 静 剂 使 用 ： 机 械 通 气 治 疗 性 低 温 维 持 低 温 复 温神 经 肌 肉 阻 断 剂 有 助 于 实 现 低 温 持 续 静 脉 输 注 应 予 以 EGG监 测充 分 镇 静 防 止 低 温 颤 抖 特 别 重 要 镇 静 量 表

19、监 测 甚 有 帮 助 癫 痫 和 肌 阵 挛 的 处 理1、 癫 痫 和 肌 阵 挛 在 ROSC后 常 见2、 共 识 （ LOE4、 5、 8） 癫 痫 和 肌 阵 挛 再 次 VF等 呼 吸 骤 停 3、 除 外 颅 内 出 血 、 电 解 质 紊 乱 后 立 即 改 善 通 气 、 镇 静 剂 （ 肌 松 剂 治 疗 ） （ 时 间 ?） 4、 影 响 对 预 后 判 断 ,上 述 药 物 均 最 低 有 效 剂 量 癫 痫 和 阵 挛 治 疗 药苯 二 氮 卓 类 benzodiazepines苯 妥 因 phenytoinsodium valproate普 罗 拨 非 Propo

20、fol巴 比 妥 barbiturate. 均 可 应 用 但 均 引 起 低 血 压 氯 硝 唑 Clonazepam 肌 阵 挛 首 选 首 次 发 作 即 可 使 用 需 除 外 颅 内 出 血 及 电 解 质 失 衡 控 制 血 糖目 标 ：4.4 to 6.1 mmol/L or 80 to 110 mg/DlSICU证 据 多 ； 院 内 死 亡 率 降 低 保 护 神 经 功 能必 须 监 测 血 糖 ： 开 始 胰 岛 素 治 疗 时 降 温 中 复 温 中 2005CPR指 南1、ROSC后 高 血 糖 和 不 良 神 经 后 果 密 切 相 关 （ LOE4, 5 ,7）2

21、、 低 体 温 多 导 致 高 血 糖 （ LOE 2）3、 建 议 ： 检 测 血 糖 ， 避 免 治 疗 高 血 糖 时 发 生 低 血 糖 以 胰 岛 素 控 制 高 血 糖 但 避 免 低 血 糖 目 标 血 糖 120-150mg/dl(待 肯 定 ) 脑 损 害 治 疗 稳 定 血 流 动 力 学 ： 纠 正 低 血 压 ， 避 免 高 血 压 改 善 氧 合 ： 辅 助 通 气 避 免 过 度 氧 合 接 近 正 常 水 平 针 对 “ 高 颅 压 ” 治 疗 无 必 要 ： 不 必 使 用 高 通 气 和 渗 透 性 利 尿 剂 （ 恢 复 灌 注 期 颅 内 压 未 升 高

22、） 稳 定 内 环 境 ： 纠 正 电 解 质 紊 乱 ， 避 免 高 血 糖 改 善 其 它 脏 器 功 能 全 身 抽 搐 或 癫 痫n确 保 气 道 通 畅 ， 防 止 窒 息n药 物 控 制 ： 安 定 一 线 抗 癫 痫 药 静 注 15秒 后 血 清 浓 度 明 显 升 高 ， 可 抑 制 异 常 放 电 8分 钟 达 峰 值 治 疗 半 衰 期 15分 剂 量 0.25mg/Kg 速 度 5mg/min 大 仑 丁 仅 可 溶 于 NS， 不 能 伍 用 其 他 药 物 负 荷 量 18mg/Kg， 速 度 50mg/min， 约 20-30分 推 注 完 毕 脑 复 苏 现 状

23、1、 “ 亚 低 温 ” 在 人 类 证 明 有 效 但 对 肠 和 心 肌 再 灌 注 有 不 良 作 用2、 钙 通 道 阻 断 剂 ， 大 剂 量 肾 上 腺 素 ， “ 硫 贲 妥 昏 迷 ” 无 效3、 蛋 白 水 解 拮 抗 剂 ， 离 子 鳌 合 剂 ， 抑 制 脂 质 过 氧 化 药 神 经 节 苷 脂 ， 生 长 因 子 （ 弹 力 纤 维 生 长 因 子 、 胰 岛 素 样 生 长 因 子 、 神 经 生 长 因 子 ） 等 主 要 在 动 物 实 验 和 小 样 本 人 群 中 应 用 ， 证 明 有 效 ， 尚 待 深 入4、 正 在 试 用 : 阿 片 拮 抗 剂 、

24、 自 由 基 清 除 剂 、 蛋 白 激 酶 抑 制 剂 谷 氨 酸 释 放 抑 制 剂 、 天 门 冬 氨 酸 受 体 拮 抗 剂 膜 稳 定 剂 、 细 胞 间 粘 附 分 子 -1拮 抗 剂 、 生 长 因 子 等 ， 单 用 无 肯 定 结 果 结 合 使 用 可 能 有 前 途 迄 今 无 实 质 性 进 展 根 本 治 疗 是 早 复 苏 最 短 时 间 内 恢 复 心 搏 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 全 ROSC后 经 常 发 生 PCAS中 使 用 尚 未 获 证 明 不 推 荐 常 规 使 用 皮 质 激 素 肾 功 能 不 全1、 PCAS患 者 开 始 肾 替 代 治

25、 疗 指 征 与 一 般 危 重 病 人 相 同2、 在 低 温 治 疗 中 个 别 病 人 发 生 一 过 性 肾 功 能 衰 竭 28天 内 恢 复 酸 中 毒 问 题院 内 目 击 CA： 并 无 代 酸来 院 已 CA者 ： 呼 酸 、 代 酸 并 存立 足 于 改 善 通 气 和 组 织 灌 注初 期 不 必 使 用 碳 酸 氢 钠 ： 细 胞 内 酸 中 毒 反 常 性 CSF酸 中 毒 呼 吸 性 酸 中 毒 （ CO2 产 出 通 气 排 出 ） 升 高 组 织 渗 透 压HCO3- 使 用 指 征 ： 严 重 低 HCO 3- 4mmol/l 严 重 酸 血 症 PH 7.1

26、0 严 重 高 氯 性 酸 中 毒 保 证 氧 合纠 正 低 氧 血 症 ： 不 论 任 何 原 因 均 应 纠 正 根 据 病 情 选 择 辅 助 呼 吸 方 式密 切 观 察 血 气 状 况 ： 务 必 使 PaO2 60mmHg纠 正 高 PaCO2： 改 善 通 气 和 循 环 功 能 确 保 气 管 插 管 位 置 正 确 避 免 低 PaCO2 心 功 能 变 化ROSC后 整 体 心 肌 顿 抑 致 心 肌 收 缩 功 能 下 降 :LVSP dp/dt (最 大 压 力 上 升 率 ) SV EF HR 心 肌 顺 应 性 下 降 ： LVEDP/LVEDV 压 力 -容 积

27、斜 率 上 升影 响 因 素 ： CA时 间 恢 复 至 CA前 水 平 需 数 小 时 至 数 周 心 肌 顺 应 性 下 降 舒 张 期 压 力 /容 积 斜 度 上 升P Vac b 心 脏 收 缩 功 能 不 全 处 理 药 物 治 疗 ： 受 体 激 动 剂 ： 多 巴 酚 丁 胺 5-15gKg-1min-1. 肾 上 腺 素 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 剂 ： 米 力 农 等 但 正 性 肌 力 药 增 加 氧 耗 不 利 于 心 肌 功 能 恢 复 更 不 利 于 脑 复 苏 慎 重 权 衡 利 弊机 械 辅 助 ： IABP， VAD， 部 分 心 肺 旁 路 术 左 室 舒

28、 张 功 能 不 全 处 理超 声 检 查 证 实 ： LVEDV扩 容 提 高 前 负 荷使 左 室 充 盈 压 超 过 正 常借 以 维 持 CO 心 律 紊 乱 处 理o ROSC后 早 期 可 有 窦 性 室 性 （ 早 搏 为 主 ） 室 上 性o 除 非 导 致 血 流 动 力 学 不 稳 定 多 数 不 必 处 理o 重 点 在 改 善 全 身 状 况 呼 吸 功 能 维 持 呼 吸 功 能 障 碍 ： 早 期 I/R致 中 枢 性 呼 吸 衰 竭 复 苏 操 作 损 伤 呼 吸 器 官 按 压 胸 廓 损 害 人 工 气 道 气 道 粘 膜 损 伤 吸 入 气 污 染 ， 压

29、力 损 伤 ROLL报 告 ： 肺 炎 24% 肺 水 肿 30% 致 氧 合 不 足 治 疗 原 则 ： 保 证 气 道 通 畅 气 管 插 管 位 置 （ X胸 片 ,ETco2） 合 理 选 择 机 械 辅 助 通 气 方 式 及 时 处 理 人 机 对 抗 有 效 抗 感 染 治 疗 适 时 脱 机 辅 助 呼 吸 通 气 ： SIMV+PS PEEP应 5 cm H2O FiO2 45% (肺 水 肿 时 加 大 至 90%或 以 上 ) Vt 初 始 12-15mL/Kg 1-2Hr后 潮 气 量 6mL/Kg 平 台 压 30mmHg为 目 标 营 养 与 代 谢 支 持n RO

30、SC后 1-3天 内 胃 和 结 肠 排 空 障 碍n ROSC后 初 期 尚 有 充 分 营 养 储 备 ROSC后 早 期 维 持 生 命 体 征 稳 定 为 重 点 天 内 代 谢 支 持 为 重 点 维 持 氧 和 血 糖 电 解 质 酸 碱 平 衡48Hr后 注 意 营 养 支 持 能 量 、 氮 质 、 维 生 素 尽 早 经 肠 补 充 胃 肠 道 功 能 保 护n R/I 中 损 伤 最 重 MODS罪 魁n 早 期 应 激 性 溃 疡n 后 期 全 身 感 染 源 泉 胃 管 :检 测 出 血 ， 减 轻 胃 胀 气 雷 尼 替 丁 50mg IV q12h 或 奥 美 拉

31、唑 40mg/d IV 尽 早 肠 内 营 养 支 持 (1-3d后 )以 保 证F 肠 管 本 身 营 养 供 应 ， 维 护 肠 免 疫 功 能 处 理 CA诱 因 主 要 ： CAD 其 次 ： 长 QT综 合 征 扩 张 性 心 肌 病 肥 厚 性 心 肌 病 主 动 脉 夹 层 心 肌 炎 主 动 脉 瓣 狭 窄 心 包 填 塞 严 重 低 氧 血 症 ： 型 呼 衰 、 张 力 性 气 胸 、 大 面 积 肺 栓 塞 其 它 ： 大 失 血 、 过 高 体 温 、 过 低 体 温适 时 纠 正 上 述 病 变 AMI所 致 CA复 苏 后 溶 栓 成 功 病 例 报 告 日 增 肺 栓 塞 所 致 CA复 苏 后 溶 栓 可 行