视功能检查及眼前节检查PPT课件

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1、徐州医学院附属连云港医院连云港市第一人民医院眼科卢百阳Email：O A、 视 功 能 视 功 能 检 查 包 括 视 觉 心 理 物 理 学 检 查 （ 如 视 力 、 视 野 、色 觉 、 暗 适 应 、 立 体 视 觉 、 对 比 敏 感 度 等 ） 及 视 觉 电生 理 检 查 两 大 类 。 检 查 患 者 对 事 物 的 认 识 和 分 辨 能 力 1、 形 觉 - 中 心 视 力 和 周 边 视 力 2、 色 觉 - 辨 色 能 力 3、 光 觉 - 辨 别 明 暗 的 能 力 视 力 分 为 远 视 力 和 近 视 力 是 形 觉 的 主 要 标 志 ， 是 分 辨 二 维 物

2、 体 形 状 大 小 和 位 置的 能 力 代 表 了 视 网 膜 黄 斑 中 心 凹 处 的 视 觉 敏 感 度 。 视 力 表 是 测 得 视 力 的 主 要 工 具 视 力 =1/视 角 临 床 诊 断 及 视 残 等 级 一 般 是 以 矫 正 视 力 为 标 准 ， 矫 正视 力 即 验 光 试 镜 后 的 视 力 。 临 床 上 1.0的 视 力 为 正 常 视 力 世 界 卫 生 组 织 （ WHO） ： 一 个 人 较 好 眼 的 最 佳 矫 正 视 力0.05时 为 盲 （ blindness） 较 好 眼 的 最 佳 矫 正 视 力 0.3、 但 0.05时 为 低 视 力

3、 （low vision） WHO低 视 力 及 盲 分 级 标 准 最 好 眼 的 矫 正 视 力 ： 低 视 力 1级 0.3- 0.1 2级 0.1- 0.05 盲 3级 0.05- 0.02,或 视 野 半 径 10度 4级 0.02-光 感 ， 或 视 野 半 径 5度 5级 无 光 感 视 力 表 国 际 标 准 视 力 表 ： 1.0的 标 准 为 可 看 见 1 角 空 间 变 化 的 试 标 的 视 力 ， 不论 是 远 视 力 表 ， 还 是 近 视 力 表 ， 它 们 1.0视 力 的 试 标 都是 按 照 1 角 的 标 准 设 计 的 对 数 视 力 表 ： 过 去

4、的 分 数 或 小 数 视 力 表 存 在 着 试 标 增 进 率 不 均 以 及视 力 统 计 不 科 学 的 缺 点 。 60年 代 后 期 我 国 缪 天 荣 设 计 了 对 数 视 力 表 ， 试 标 阶 梯按 倍 数 递 增 ， 视 力 计 算 按 数 字 级 递 减 ， 相 邻 两 行 试 标大 小 之 恒 比 为 1.26倍 ， 这 种 对 数 视 力 表 采 用 的 5分 记 录法 。 LogMAR视 力 表 （ logarithm of minimal angle of resolution） 对 数 分 级 的 视 力 表 设 计 科 学 ， 利 于 科 研 统 计 临 床

5、 常 用 小 数 及 分 数 的 记 录 。 现 代 视 力 表 的 试 标 设 计 是 采 用 对 数 分 级 ， 而 记 录 时 几种 方 法 均 采 用 。 美 国 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 早 期 治 疗 研 究 （ early treatment diabetic retinopathy study, ETDRS） 远 视 力 检 查 方 法 遮 住 一 只 眼 一 般 先 查 右 眼 （ OD） 再 查 左 眼 （ OS） 1、 视 力 0.1时 ， 5m距 离 例 如 ： Vod： 0.8+2 2、 5m距 离 时 ， 看 不 到 第 一 个 视 标 往 前 走 ， 当 看

6、 到 第 一 个 视 标 时 ， 停 测 量 到 达 视 力 表 的 距 离 （ d） 视 力 =0.1*d/5 例 如 ： Vos： 0.06 远 视 力 检 查 方 法 3、 如 果 到 达 1m， 仍 分 不 清 视 标方 向 查 指 数 （ 患 者 背 光 ） 例 如 ： Vod： 指 数 /30cm 4、 如 果 5cm仍 查 不 出 指 数 则 查 手 动 （ HM） 例 如 ： Vos： 手 动 /10cm 远 视 力 检 查 方 法 5、 如 果 不 能 正 确 判 断 手 动 ， 则 查 光 感 （ LP） 1m距 离 ， 9个 方 向 例 如 ： Vos： 无 光 感 （

7、NLP） 例 如 ： Vod： 光 感 （ LP） ； 并 记 录 九 个 方 向 的光 定 位 情 况 近 视 力 检 查 必 须 检 查 远 、 近 视 力 ， 这 样可 以 大 致 了 解 患 者 的 屈 光 状态 近 视 眼 患 者 ， 近 视 力 检 查 结果 好 于 远 视 力 结 果 老 视 或 调 节 功 能 障 碍 的 患 者远 视 力 正 常 ， 但 近 视 力 差 儿 童 视 力 检 查 小 于 3岁 不 能 合 作 的 儿 童 新 生 儿 有 追 随 光 及 瞳 孔 对 光 反 应 ； 1月 龄 婴 儿 有 主 动 浏 览 周 围 目 标 的 能 力 ； 3个 月 时

8、可 双 眼 辐 辏 注 视 手 指 。 交 替 遮 盖 法 可 发 现 患眼 ， 当 遮 盖 患 眼 时 患 儿 无 反 应 ， 而 遮 盖 健 眼 时 患 儿 试图 躲 避 。 视 动 性 眼 球 震 颤 （ optokinetic nystagmus, OKN） 将 黑 白 条 栅 测 试 鼓 置 于 婴 儿 眼 前 。 在 转 动 鼓 时 ， 婴 儿双 眼 先 是 随 着 测 试 鼓 顺 向 转 动 ， 随 之 骤 然 逆 向 转 动 ，故 称 之 为 视 动 性 眼 球 震 颤 。 逐 渐 将 测 试 鼓 条 栅 变 窄 ， 直 至 被 检 婴 儿 不 产 生 视 动 性眼 前 震 颤

9、 为 止 ， 即 为 婴 儿 的 评 估 视 力 。 视 诱 发 电 位 可 客 观 地 记 录 闪 光 刺 激 对 视 皮 层 的 诱 发 电位 。 视 野 （ Visual Field） 眼 向 前 方 固 视 时 所 见 的 空 间 范围 ， 相 对 于 视 力 的 中 心 视 锐 度而 言 ， 它 反 映 了 周 边 视 力 。 中 心 视 野 （ 注 视 点 30 以 内 的范 围 ） 周 边 视 野 （ 注 视 点 30 以 外 的范 围 视 野 小 于 10 者 ， 既 使 视 力 正常 也 属 于 盲 视 野 缺 损 视 野 （ Visual Field） 单 眼 视 野 上

10、方 ： 60 下 方 ： 75 颞 侧 ： 100 鼻 侧 ： 60 白 色 蓝 色 红 色 绿 色 双 眼 视 野 可 以 鉴 别 伪 盲 生 理 盲 点 注 视 点 外 约 15 ， 水 平 偏 下 约 3 横 径 约 6-8 视 野 检 查 的 种 类 （ 1） 动 态 视 野 检 查 （ kinetic perimetry） 传 统 的 视 野 检 查 法 ， 不 同 大 小 的 试 标 ， 从 周 边 不 同 方 位 向 中 心 移 动 ， 记 录下 患 者 刚 能 感 受 到 试 标 出 现 的 点 ， 这 些 光 敏 感 度 相 同的 点 构 成 了 某 一 试 标 检 测 的

11、等 视 线 ， 由 几 种 不 同 试 标检 测 的 等 视 线 绘 成 了 类 似 等 高 线 描 绘 的 “ 视 野 岛 ” 。 动 态 视 野 的 优 点 是 检 查 速 度 快 ， 适 用 周 边 视 野 的 检 查 缺 点 是 小 的 、 旁 中 心 相 对 暗 点 发 现 率 低 。 （ 2） 静 态 视 野 检 查 （ static perimetry） 在 视 屏 的 各 个 设 定 点 上 ， 由 弱至 强 增 加 试 标 亮 度 ， 患 者 刚 能感 受 到 的 亮 度 即 为 该 点 的 视 网膜 光 敏 感 度 或 光 阈 值 。 电 脑 控 制 的 自 动 视 野 计

12、 ， 使 定量 静 态 视 野 检 查 快 捷 、 规 范 。 视 野 检 查 的 影 响 因 素 视 野 检 查 属 于 心 理 物 理 学 检 查 ， 反 映 的 是 患 者 的 主 观感 觉 。 受 试 者 方 面 ： 精 神 因 素 （ 如 警 觉 、 注 意 力 、 视 疲 劳及 视 阈 值 波 动 ） ； 生 理 病 理 因 素 （ 如 瞳 孔 直 径 、 屈 光间 质 混 浊 、 屈 光 不 正 等 ） 仪 器 方 面 操 作 方 面 常 用 的 视 野 检 查 法 （ 1） 对 照 法 （ 2） 平 面 视 野 计 （ 3） 弧 形 视 野 计 （ 4） Goldmann视 野

13、 计 （ 5） 自 动 视 野 计 ： Octopus、 Humphery 自 动 视 野 计 的 检 查 方 法 阈 上 值 检 查 ， 为 视 野 的 定 性 检 查 ， 分 别 以 正 常 、 相对 暗 点 或 绝 对 暗 点 表 示 。 阈 值 检 查 ， 为 最 精 确 的 视 野 定 量 检 查 ， 缺 点 是 每 只眼 约 检 查 15min， 患 者 易 疲 劳 。 快 速 阈 值 检 查 ， 如 TOP程 序 通 过 智 能 趋 势 分 析 ， 减 少了 检 查 步 骤 ， 每 只 眼 检 查 仅 需 5min。 色 觉 人 类 的 三 原 色 （ 红 、 绿 、 蓝 ） 感

14、 觉 由 视 锥 细 胞 的 光 敏色 素 决 定 。 含 红 敏 色 素 、 绿 敏 色 素 、 蓝 敏 色 素 的 视 锥 细 胞 分 别 对570nm、 540nm、 440nm的 光 波 最 为 敏 感 。 人 眼 红 敏 色 素 和 绿 敏 色 素 的 视 蛋 白 基 因 位 于 X-染 色 体的 长 臂 上 蓝 敏 色 素 的 视 蛋 白 基 因 位 于 第 7对 染 色 体 上 。 如 果 只 有 两 种 光 敏 色 素 正 常 者 称 双 色 视 仅 存 一 种 光 敏 色 素 的 为 单 色 视 异 常 三 色 视 是 光 敏 色 素 以 异 常 的 数 量 进 行 比 配

15、， 又 称色 弱 绝 大 多 数 先 天 性 色 觉 障 碍 为 性 连 锁 隐 性 遗 传 ， 最 常 见者 为 红 绿 色 弱 （ 盲 ） 男 性 患 病 率 约 5% 8% ， 女 性 约 0.5% 假 同 色 图 测 验 暗 适 应 （ dark adaption） 反 映 光 觉 的 敏 锐 度 是 否 正 常 ， 可 对 夜 盲 症 状 进 行 量 化评 价 。 正 常 人 最 初 5min的 光 敏 感 度 提 高 很 快 ， 以 后 渐 慢 ， 815min时 提 高 有 加 快 ， 15min后 又 减 慢 ， 直 到 50min左 右达 到 稳 定 的 高 峰 。 在 5

16、8min处 的 暗 适 应 曲 线 上 可 见 转 折 点 （ Kohlrausch曲 ） ， 其 代 表 视 锥 细 胞 暗 适 应 过 程 的 终 止 ， 此 后 完 全是 视 杆 细 胞 的 暗 适 应 过 程 。 THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 6 立 体 视 觉 深 度 觉 ， 是 感 知 物 体 立 体 形 状 及 不 同 物 体 相 互 远 近 关系 的 能 力 。 立 体 视 觉 一 般 须 以 双 眼 单 视 为 基 础 。 外 界 物 体 在 双 眼视 网 膜 相 应 部 位 （ 即 视 网 膜 对 应 点 ） 所 成 的 像 ， 经 过大

17、脑 枕 叶 视 觉 中 枢 的 融 合 ， 综 合 成 一 个 完 整 的 、 立 体的 单 一 物 像 ， 这 种 功 能 称 为 双 眼 单 视 。 双 眼 单 视 功 能 分 为 三 级 ： I级 为 同 时 知 觉 ； II级 为 融 合； III级 为 立 体 视 觉 。 （ 1） 障 碍 阅 读 法 ： 用 一 铅 笔 置 于 双 眼 与 书 之 间 ， 能 正常 使 用 双 眼 者 可 顺 利 阅 读 ， 仅 用 一 眼 者 则 铅 笔 必 然 遮挡 数 个 文 字 。 （ 2） Worth四 点 试 验 ： 用 一 装 有 四 块 玻 璃 的 灯 箱 ， 上方 为 红 色 ，

18、中 央 两 个 为 绿 色 ， 下 方 为 白 色 。 患 者 戴 红绿 眼 镜 。 有 双 眼 视 觉 者 可 看 到 4个 灯 ， 上 方 为 红 色 ， 中央 2个 为 绿 色 ， 下 方 为 红 或 绿 色 。 双 眼 视 觉 不 正 常 者 仅看 到 2个 红 灯 或 3个 绿 灯 。 如 看 见 2红 3绿 5个 灯 则 患 者 有复 视 。 （ 3） 同 视 机 法 ： 看 远 的 双 眼 视 觉 三 级 功 能 ： I： 同 时 知 觉 画 片 可 查 出 主 观 斜 视 角 和 客 观 斜 视 角 。 如主 观 斜 视 角 等 于 客 观 斜 视 角 为 正 常 视 网 膜

19、对 应 ， 如 二者 相 差 5 以 上 则 为 异 常 视 网 膜 对 应 II： 融 合 画 片 为 一 对 相 同 图 形 的 画 片 ， 每 张 图 上 有 一不 同 部 分 为 控 制 点 。 III： 立 体 视 觉 画 片 双 眼 画 片 的 相 似 图 形 有 一 定 差 异 ，在 同 视 机 上 观 察 有 深 度 感 。 （ 4） 随 机 点 立 体 图 ： 制 成 同视 机 画 片 可 检 查 看 远 的 立 体 视， 制 成 图 片 可 检 查 看 近 的 立 体视 。 Titmus立 体 图 和 颜 少 明 立 体视 觉 图 。 对 比 敏 感 度 在 日 常 生 活

20、 中 ,人 眼 需 要 分 辨 边 界 清 晰的 物 体 ,也 需 要 分 辨 边 界 模 糊 的 物 体 。 此 分 辨 能 力 则 称 为 对 比 敏 感 度(contrast sensitivity,CS) 空 间 频 率 是 指 1度 视 角 所 含 条 栅 的 数 目（ 周 数 ） ， 单 位 为 周 /度 （ c/d） 。 对 比 敏 感 度 由 黑 色 条 栅 与 白 色 间 隔 的亮 度 来 决 定 视 觉 电 生 理 （ 一 ） 眼 电 图 （ 二 ） 视 网 膜 电 图 （ 三 ） 视 觉 诱 发 电 位 B、 眼 前 节 检 查 大 小 、 弯 曲 度 、 透 明 度 及

21、 表 面 是 否 光 滑。 有 无 异 物 、 新 生 血 管 及 混 浊 （ 瘢 痕 或 炎 症 ） 。 感 觉如 何 。 角 膜 后 有 无 沉 着 物 （ KP）1. 角 膜 荧 光 素 染 色 ： 为 了 查 明 角 膜 上 皮 有 无 缺 损 及 角膜 混 浊 是 否 溃 疡 2. 角 膜 弯 曲 度 检 查 ： 角 膜 曲 率 计 （ keratometer） 或 角膜 地 形 图 （ corneal topography） 检 查3. 角 膜 感 觉 的 检 查 ： 疱 疹 病 毒 所 致 的 角 膜 炎 或 三 叉 神经 受 损 者 注 意 巩 膜 有 无 黄 染 、 充 血

22、、 结 节 及 压 痛深 、 浅 ， 有 无 混 浊 ， 前 房 内 有 无 积 血 、积 脓 。 观 察 颜 色 、 纹 理 ， 有 无 新 生 血 管 、 色 素脱 落 、 萎 缩 、 结 节 ， 有 无 与 角 膜 前 粘 连 、 与 晶 状 体 后粘 连 ， 有 无 根 部 离 断 及 缺 损 ， 有 无 震 颤 （ 晶 状 体 脱 位） 。 两 侧 瞳 孔 是 否 等 大 、 形 圆 ， 位 置 是 否 居中 ， 边 缘 是 否 整 齐 。 正 常 成 人 瞳 孔 在 弥 散 自 然 光 线 下直 径 约 为 2.5 4mm, 幼 儿 及 老 年 人 者 稍 小 。 瞳 孔 的 检

23、查 1 直 接 对 光 反 射 。 2 间 接 对 光 反 射 3 相 对 性 传 入 性 瞳 孔 障 碍（ RAPD） 4 集 合 反 射 5， Argyll-Robertson 瞳孔 ： 直 接 光 反 射 消 失 而 辐 辏反 射 存 在 ， 这 种 体 征 可 见 于神 经 梅 毒 裂 隙 灯 （ slit-lamp biomicroscope） 两 个 系 统 组 成 ， 供 照 明 的 光 源 投 射 系 统 ， 以 及 供 观 察用 的 放 大 系 统 。 10 16倍 检 查 眼 部 病 变 ， 不 仅 能 使 表 浅 的 病 变 看 得 十分 清 楚 ， 而 且 可 以 调

24、节 焦 点 和 光 源 宽 窄 ， 形 成 光 学 切面 ， 查 明 深 部 组 织 病 变 及 其 前 后 位 置 。 附 加 前 置 镜 、 接 触 镜 、 前 房 角 镜 、 三 面 镜 ， 还 可 检 查前 房 角 、 玻 璃 体 和 眼 底 。 配 备 前 房 深 度 计 、 压 平 眼 压 计 、 照 相 机 等 。 裂 隙 灯 1、 直 接 焦 点 照 明 法 2、 间 接 照 明 法 3、 后 部 照 明 法 4、 弥 散 照 明 法 5、 镜 面 反 光 照 明 法 6、 角 膜 缘 分 光 照 明 法 裂 隙 灯 裂 隙 灯 显 微 镜 是 眼 科 最 常 用 的 诊 断

25、仪 器 之 一 它 用 以 对 前 部 进 行 检 查 基 本 检 查 顺 序 是 ： 眼 睑 睑 缘 睫 毛 泪 器 睑 结膜 球 结 膜 角 膜 巩 膜 缘 角 膜 （ 泪 膜 ） 前 房 前房 角 虹 膜 瞳 孔 晶 状 体 前 部 玻 璃 体 检 查 顺 序 是 先 右 眼 后 左 眼 裂 隙 灯 下 检 查 角 膜 1.检 查 时 把 裂 隙 灯 调 为 裂 隙 光 2. 裂 隙 灯 的 亮 度 调 为 中 等 3.调 整 裂 隙 灯 光 源 的 角 度 、 宽 度 ， 检 查 顺 序 为 从 病 人的 鼻 侧 检 查 到 颞 侧 ， 从 角 膜 上 皮 层 观 察 到 角 膜 的

26、基 本厚 度 4.检 查 时 间 应 控 制 在 10-20秒 之 间 5.检 查 时 应 不 时 嘱 病 人 眨 眼 以 观 察 病 人 泪 膜 情 况 裂 隙 灯 下 检 查 晶 状 体 1.检 查 时 把 裂 隙 灯 调 为 裂 隙 光 2.裂 隙 灯 的 光 强 应 调 为 高 度 3.裂 隙 灯 光 源 的 角 度 10- 45度 4.显 微 镜 放 大 倍 率 应 从 低 倍 到 高 倍 调 整 5.检 查 时 嘱 病 人 向 前 看 6.裂 隙 灯 裂 隙 的 宽 度 2mm， 裂 隙 灯 取 窄 光 源 ， 对 准 瞳 孔区 ， 将 焦 距 对 准 晶 状 体 扫 描 瞳 孔

27、区 观 察 晶 体 情 况 7.时 间 ： 20秒 以 内 检 眼 镜 检 查 （ ophthalmoscope） 直 接 和 间 接 两 种 （ 一 ） 直 接 检 眼 镜 检 查 所 见 眼 底 为 正 像 ， 放 大 约 16倍 。 通 常 可 不 散 瞳 检 查 ，若 需 详 细 检 查 则 应 散 瞳 。 1 彻 照 法 用 于 观 察 眼 的 屈 光 间 质 有 无 混 浊 。 将 镜 片转 盘 拨 到 +8 10D， 距 被 检 眼 10cm 20cm。 正 常 时 ， 瞳孔 区 呈 桔 红 色 反 光 ， 如 屈 光 间 质 有 混 浊 ， 红 色 反 光 中出 现 黑 影 ；

28、 此 时 嘱 患 者 转 动 眼 球 ， 如 黑 影 移 动 方 向 与眼 动 方 向 一 致 ， 表 明 其 混 浊 位 于 晶 状 体 前 方 ， 反 之 ，则 位 于 晶 状 体 后 方 ， 如 不 动 则 在 晶 状 体 。 眼 底 检 查 将 转 盘 拨 到 “ 0” 处 ， 距 受 检 眼 2cm处 ， 因检 查 者 及 受 检 者 屈 光 状 态 不 同 ， 需 拨 动 转 盘 看 清 眼 底为 止 。 嘱 患 者 向 正 前 方 注 视 ， 检 眼 镜 光 源 经 瞳 孔 偏 鼻侧 约 15 可 检 查 视 盘 ， 再 沿 血 管 走 向 观 察 视 网 膜 周 边部 ， 最

29、后 嘱 患 者 注 视 检 眼 镜 灯 光 ， 以 检 查 黄 斑 部 。 （ 二 ） 双 目 间 接 检 眼 镜 间 接 检 眼 镜 放 大 倍 数 小 ， 可 见 范 围 大 ， 所 见 为 倒 象 ，具 有 立 体 感 ， 一 般 需 散 瞳 检 查 。 用 间 接 检 眼 镜 检 查 眼 底 所 见 视 野 比 直 接 检 眼 镜 大 ， 能比 较 全 面 地 观 察 眼 底 情 况 ， 不 易 漏 诊 眼 底 病 变 。 辅 以 巩 膜 压 迫 器 ， 可 看 到 锯 齿 缘 ， 有 利 于 查 找 视 网 膜裂 孔 。 因 其 能 在 较 远 距 离 检 查 眼 底 ， 可 直 视

30、 下 进 行 视 网 膜 裂孔 封 闭 及 巩 膜 外 垫 压 等 操 作 。 主 要 适 用 于 ： 各 类 原 发 性 、 继 发 性 视 网 膜 脱 离 ； 各 类 眼 底 疾 患 所 致 之 隆 起 不 平 者 ， 如 肿 物 、 炎 症 、渗 出 和 寄 生 虫 等 ； 屈 光 介 质 透 明 时 的 眼 内 异 物 ， 尤 其 是 睫 状 体 扁 平 部异 物 ； 屈 光 介 质 欠 清 或 高 度 屈 光 不 正 ， 用 直 接 检 眼 镜 观 察眼 底 困 难 者 。 眼 底 检 查 记 录 视 盘 大 小 形 状 （ 有 否 先 天 发 育 异 常 ） 、 颜 色 （ 有 否

31、 视神 经 萎 缩 ） 、 边 界 （ 有 否 视 盘 水 肿 、 炎 症 ） 和 病 理 凹陷 （ 青 光 眼 ） ； 视 网 膜 血 管 的 管 径 大 小 、 是 否 均 匀 一致 、 颜 色 、 动 静 脉 比 例 （ 正 常 2 3） 、 形 态 、 有 无 搏动 及 交 叉 压 迫 征 ； 黄 斑 部 及 中 心 凹 光 反 射 之 情 况 ； 视网 膜 有 否 出 血 、 渗 出 、 色 素 增 生 或 脱 失 ， 描 述 其 大 小形 状 、 数 量 等 。 对 明 显 的 异 常 可 在 视 网 膜 图 上 绘 出 。 练 习 视 力 检 查 视 野 的 检 查 裂 隙 灯 的 使 用 直 接 眼 底 镜 查 眼 底 见 习 报 告 书 写 见 习 报 告 THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 6