冠状动脉阅片.ppt

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1、冠状动脉CTA解读 冠 状 动 脉 成 像 特 点 作 为 心 脏 营 养 血 管 ， 冠 状 动 脉 依 附 于 心 肌 表 面 ，除 本 身 搏 动 外 ， 还 伴 随 心 肌 一 起 摆 动 ， 是 一 种 时刻 处 于 摇 摆 中 的 血 管 。 由 于 这 种 时 刻 运 动 特 点 存在 ， 相 对 于 静 止 物 体 冠 状 动 脉 成 像 要 求 苛 刻 。 怎样 让 运 动 中 的 血 管 呈 现 出 相 对 静 止 并 且 能 以 静 态图 像 反 映 出 来 ？ 这 样 就 必 须 克 服 冠 状 动 脉 的 收 缩期 、 舒 张 期 等 动 态 改 变 ， 也 正 是

2、冠 状 动 脉 的 这 种规 律 性 、 周 期 性 运 动 为 成 像 带 来 便 利 条 件 。 我 们使 用 门 控 技 术 ， 通 过 数 学 方 法 达 到 静 态 成 像 要 求 。 检 查 准 备 及 注 意 事 项 原 则 上 需 要 规 律 而 缓 慢 的 心 率 （ 70bpm） 频 发 早 搏 及 房 颤 患 者 不 宜 使 用 理 论 上 320排 CT可 以 不 控 制 心 率 （ 全 心 扫 描 时 间0.35S ） 糖 尿 病 患 者 需 停 服 二 甲 双 胍 48小 时 才 能 作 冠 脉CTA， 检 查 完 成 后 48小 时 继 续 服 用 过 敏 体 质

3、 及 肾 功 能 不 全 者 不 做 检 查 时 需 要 屏 气 10S 解释1. 询问跟碘对比剂有关的病情: 甲亢、青光眼、肝、肾、心脏、肺功能情况及对含碘食物有无过敏情况等；2. 了解患者心律及心率情况，以调整患者的心率及心律，以适应机器（选择性的使用倍他乐克或安定控制患者心率）；3. 询问血压，以指导检查中硝酸甘油的使用；4. 碘过敏试验(或无)；5. 对比剂注射速率快5ml/ s，建立静脉通道时用20G注射针，检查前高压注射器盐水试针，确定静脉通道顺畅方可注射对比剂。 心脏解剖-CTA-DSA 前面观后面观 左冠状动脉左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠

4、状沟向左前方行35mm后，立即分为前室间支（前降支）和旋支，二者之间常发出对角支，可为一或两支，在有对角支时，应视为冠状动脉有三支或四支主要支。 左主干 左主干 对角支 对角支 左主干 前室间支（前降支）：沿前室间沟下行，绕过心尖至心的膈面与右冠状动脉的后室间支（后降支）相吻合。沿途发出：(1)动脉圆锥支，分布至动脉圆锥；(2)左室前支，分布于左室前壁大部及前室间沟附近的右室前壁；(3)室间隔支，分布于室间隔前2/3。 前降支动脉圆锥支 左室前支 室 间 隔 支 前降支左室前支 室间隔支动脉圆锥支 旋支：沿冠状沟左行，发出左缘支分布于左室外侧缘；至心后面时发出较小的分支分布至左房与左室。 旋支

5、 左缘支 旋支 左缘支 左心房左心室旋支 右冠状动脉 右冠状动脉起自右主动脉窦，经肺动脉根部及右心耳之间，沿右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交点附近发出后降支，即后室间支。 右冠状动脉 右冠状动脉沿途发出：(1)动脉圆锥支，分布于动脉圆锥，与左冠状动脉的同名支吻合。(2)右缘支，此支较粗大，沿心下缘左行趋向心尖；(3) 后室间支（后降支），为右冠状动脉的终支。 右缘支 窦房结支动脉圆锥支 后降支 右冠状动脉 动脉圆锥支右缘支 后降支 冠状动脉分段根据美国心脏病协会建议的冠状动脉树状结构模型，把冠状动脉分为15段。 冠状动脉分段 冠状动脉开口异常 心肌桥与壁冠状动脉冠脉

6、主支绝大部分走行于心脏表面，偶尔部分冠脉主支走行于心肌之下，这部分心肌纤维就像桥一样搭在血管的表面，这些心肌就是心肌桥（Myocardial bridging）。心肌桥下面的血管称为壁冠状动脉。 图像后处理方法： 1). VRT显示整体图像: 血管起源、走行、优势类型，与邻近组织结构的位置关系; 但是不能显示管腔内及管壁的非钙化斑块，尤其容易漏诊轻度狭窄 2). MI P显示单支血管的整体及细节(病变与分支血管的关系) 3). CPR显示单支血管的细节，病变与邻近血管的关系显示受限 综 合 诊 断 1. 心脏的位置、大小、形态2. 左、右冠状动脉的起源、走行及优势型3. 逐支血管分析 斑块：有

7、无斑块，斑块的位置、形态、性质(钙化及非钙化斑块)及 长度 狭窄：有无狭窄，狭窄程度（50%，75%）及长度 血管重构：正向重构、负向重构及侧支形成情况4. 心肌桥-壁冠状动脉的观察；5. 支架腔内治疗后，支架内有无再狭窄，支架近、远端开口处有无再狭窄；6. 搭桥术后，重点观察桥血管吻合口有无再狭窄；7. 扫描野内其它组织结构情况：主动脉、肺动脉及瓣膜等四、报告书写 1. 心脏的位置、大小、形态镜 面 右 位 心 右 心 房 明 显 增 大 2. 冠状动脉的起源、走行及优势型 右 冠 优 势 型左 冠 优 势 型 均 势 型 3. 逐支血管分析 斑块：有无斑块，斑块的位置、形态、性质(钙化或非

8、钙化 斑块还是混合斑块)及长度 狭窄：有无狭窄，狭窄程度（50%，75%）及长度 血管重构：正向重构、负向重构及侧支形成情况 左 冠 状 动 脉 前 降 支 开 口 处 长 约 2. 92cm范 围 的 长 条 状 以 非 钙化 斑 块 为 主 的 充 盈 缺 损 ， 相 应 管 腔 近 似 闭 塞 ， 以 远 管 腔 显影 较 淡 ， 相 应 心 肌 内 见 长 条 状 低 密 度 梗 死 区 前 降 支 起 始 部 钙 化 、 近 段 非 钙 化 斑 块 并 近 段 闭 塞 ，累 及 对 角 支 起 始 部 狭窄程度的评价-直径？面积？ 面 积 法 -最 准 确 ： 先 测 量 病 变 处

9、 的 面 积 A； 再 分 别 测 量 病变 近 心 端 及 远 心 端 的 面 积 ， 求 其 平 均 值 B； 最 后 按 照 （ B-A） /B计 算 狭 窄 程 度 。 DSA(金 标 准 )对 狭 窄 程 度 的 评 价 只 能 是 按 照 投 影 的 血 管 直径 。 且 临 床 上 定 义 的 75%以 上 的 狭 窄 为 有 意 义 的 狭 窄 ， 也是 根 据 直 径 而 言 的 。 工 作 中 ， 目 测 横 断 面 直 径 来 评 价 狭 窄 程 度 直 径 法 50%以 下 ； 50-75%； 75%以 上 冠 状 动 脉 斑 块 形 成 并 管 腔 多 发 狭 窄 ，

10、 呈 串 珠 样 改 变 冠状动脉粗细不均，局部略扩张，可见点状钙化及非钙化斑块，管腔呈正向重构。 斑 块 分 类1. 钙 化 斑 块 平 扫 ： CT值 大 于 130Hu， 面 积 大 于 或 等 于 1mm2 =钙 化 灶 ；造 影 剂 密 度 300-350Hu以 上 。2. 非 钙 化 斑 块 软 斑 块 ： 在 非 钙 化 斑 块 中 ， 局 部 CT值 减 低 50Hu以 上 的 低 密度 灶 。 易 损 斑 块 的 特 点 ： 低 密 度 区 域 ， 偏 心 分 布 ， 动 脉 正 性 重 构 ，点 状 钙 化 。 研 究 表 明 ： 软 斑 块 42 22Hu； 纤 维 斑

11、块 72 21Hu。 冠 脉 狭 窄 的 判 断 狭 窄 的 形 态 分 向 心 性 和 偏 心 性 ， 以 长 度 10mm和 20mm为 界 ，可 分 为 局 限 性 、 管 状 和 弥 漫 性 。 狭 窄 程 度 的 评 价 ：（ 1） 分 级 ： I级 76%， 完 全 闭 塞 100%。（ 2） 测 量 ： 多 用 目 测 ， 也 可 用 工 作 站 软 件 测 量 。 冠 状 动 脉 直 径 超 过 邻 近 直 径 1.5倍 ， 诊 断 为 动 脉 瘤 。 4. 有无心肌桥-壁冠状动脉 随着CT分辨率的提高，对心肌桥-壁冠状动脉的检出率越来越高，但是如何检出及明确有意义的心肌桥-壁

12、冠状动脉至关重要。 按壁冠状动脉与心肌桥的位置关系，将心肌桥-壁冠状动脉分为表浅型和纵深型。对于CT检查疑诊心肌桥-壁冠状动脉者，应重建收缩期及舒张期图像，对比有无血管狭窄。 舒 张 期 收 缩 期 表 浅 型 舒 张 期 1.50cm 收 缩 期左冠前降支近中段长约1. 5cm管腔表面可见心肌覆盖，收缩期管腔明显变窄-心肌桥-壁冠状动脉 纵 深 型 5. 支架腔内治疗后 明确支架内有无再狭窄，支架近、远端开口处有无再狭窄; 受支架周围容积效应的影响，支架内，尤其是细小支架内情况在常规重建窗（心脏窗）不易显示，需要相对较锐利的值重建。 左冠前降支近段支架内血栓形成 6. 搭桥术后 重点观察桥血

13、管吻合口有无再狭窄；搭 桥 术 后 - 静 脉 桥 吻 合 口 良 好 搭 桥 术 后 - 静 脉 桥 开 口 处 狭 窄 7. 扫描野内其它组织结构情况 主动脉、肺动脉、瓣膜、心腔、心肌及心包等主 动 脉 夹 层 肺 动 脉 栓 塞 心腔内、心肌有无异常改变 瓣膜、心包有无异常改变 图像伪影及假象 受呼吸运动、心脏搏动、序列扫描进床及重建时相、图像后处理方法等影响，后处理图像会出现各种伪影及假象，影响图像质量及诊断 图 像 伪 影 及 假 象 避 免 伪 影 的 方 法 :l 扫 描 前 准 备 :心 率 /呼 吸 控 制l 扫 描 后 重 建 与 重 组 多 时 相 重 建 观 察 ， 一

14、 方 面 观 察 是 否 所 有 心 动 周 期 均 存在 ， 另 一 方 面 观 察 疑 似 病 变 层 面 的 心 肌 、 心 腔 、 胸 壁 等 有 无 同 等 伪 影 患 者 心 律 稳 定 ， 右 冠 近 段 “ 疑 似 狭 窄 ” ，通 过 多 时 相 观 察 ， 排 除 病 变 ， 确 定 为 运 动 伪 影收 缩 末 舒 张 末 心律不齐，图像出现心脏搏动伪影 心律平稳，前瞻性心电门控进床伪影 重建时相选择不当出现的假象舒 张 期 收 缩 期 给患者提供资料原始图像光盘（方便外院会诊）VR图像MI P图像结合病变部位的横切面图像CPR图像 冠 脉 CTA-VR 冠 脉 CTA-MIP+MPR 冠 脉 CTA-CPR