心脏起搏治疗和预防心衰一crt的新适应证-黄德嘉-课件幻灯PPT

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1、心 脏 起 搏 治 疗 和 预 防 心 衰 一 CRT的 新 适 应 证 黄 德 嘉四 川 大 学 华 西 医 院 心 内 科 CRT11年 ： 治 疗 目 标 的 发 展 治 疗 严 重 心 衰 ， - 级 心 功 从 Mustic到 Care-HF 预 防 心 衰 进 展 ： - 级 心 功 MADIT-CRT,REVERSE 预 防 心 衰 发 生 ： 无 心 衰 症 状 ， 无 左 室 功 能障 碍 ， 但 有 常 规 起 搏 适 应 症 或 合 并 LBBB BIOPACE 2012 Patients with a previously implanted conventional

2、pacing device and severe left ventricular dysfunction Chronic right ventricular pacing induces LV dyssyn chrony with deleterious effects on LV function. However, there are few data concerning the effects of device upgrading from only right ventricular to biventricular pacing.Therefore, the consensus

3、 is that in patients with chronic right ventricular pacing who also present an indication for CRT(right ventricular paced QRS,NYHA classIII,LVEF 35%,in optimized heart failure therapy) biventricular pacing is indicated.Upgrading to this pacing mode should partially revert heart failure symptoms and

4、LV dysfunction. 过 去 植 入 常 规 心 脏 起 搏 器 的 病 人 ， 如 果 合 并严 重 的 左 心 功 能 不 全 ， 长 期 右 室 起 搏 可 导 致左 心 室 失 同 步 化 而 使 左 心 功 能 恶 化 。现 在 的 共 识 是 ： 对 需 要 长 期 右 室 起 搏 的 病人 ， 如 果 心 功 能 级 ， EF35%， QRS波 为右 室 起 搏 图 形 ， 为 双 心 室 起 搏 的 适 应 证 。 升级 后 可 部 分 改 善 心 衰 症 状 和 左 室 功 能 。 Patients with indication for permanent pac

5、ing for bradyarrhythmia, with heart failure symptoms and severely compromised left ventricular function。 Studies specifically addressing this issue are lacking. It is important to distinguish what part of the clinical picture maybe secondary to the underlying bradyarrhythmia rather than LV dysfuncti

6、on. Once severe reduction of functional capacity as well as LV dysfunction have been confirmed, then it is reasonable to consider biventricular pacing for the improvement of symptoms. Conversely, the detrimental effects of right ventricular pacing on symptoms and LV function in patients with heart f

7、ailure of ischaemic origin have been demonstrated. The underlying rationale of recommending biventricular pacing should therefore aim at avoiding chronic right ventricular pacing in heart failure patients who already have LV dysfunction. 对 有 永 久 起 搏 适 应 症 ， 合 并 心 衰 症 状 或 严重 左 室 功 能 障 碍 的 病 人 ， 首 先 应

8、 区 分 其 症状 是 由 于 心 动 过 缓 所 致 或 由 于 心 功 不 全 所致 。 如 果 能 证 实 症 状 主 要 是 由 于 心 功 能 不全 所 致 ， 有 理 由 相 信 双 室 起 搏 可 以 改 善 症状 。 双 心 室 起 搏 还 可 避 免 长 期 右 心 室起 搏 带 来 的 危 害 。 Recommendations for the use of biventricular pacing in heart failure patients with aconcomitant indication for permanent pacing Heart failur

9、e patients with NYHA classes III-V symptoms, low LVEF35%, LV dilatation and aconcomitant indication for permanent pacing (first implant or upgrading of conventional pacemaker). Class IIa: level of evidence C. 对 有 常 规 永 久 起 搏 适 应 症 同 时 合 并 心 衰 的病 人 ， 双 室 起 搏 的 推 荐 意 见 ： a C 有 常 规 永 久 起 搏 适 应 症 （ 无 论

10、是 第 一 次 植入 或 者 是 升 级 ） ; 心 衰 ， 心 功 能 - 级 ，LVEF35%,左 室 扩 大 。 2008 ACC/AHA/HRS器 械 治 疗 指 南CRT适 应 症 类 .LVEF0.35， QRS0.12S,经 最 佳药 物 治 疗 ， 心 功 级 或 非 卧 床 级 ， 窦性 心 律 。 （ A） a类 1.LVEF0.35， QRS0.12S， 经 最 佳 药 物治 疗 ， 心 功 级 或 非 卧 床 级 ， 房 颤 。 （ B） 2. LVEF0.35， 经 最 佳 药 物 治 疗 ， 心 功 级 或 非 卧 床 级 ， QRS不 宽 ,有 常 规 起 搏 适

11、 应 证 ,并 长 期 依 赖 心 室 起 搏 （ C） 。 b类 LVEF0.35， 经 最 佳 药 物 治 疗 ， 心 功 级或 级 ， 因 病 情 而 需 要 植 入 常 规 起 搏 器 或 ICD，并 且 预 计 将 长 期 依 赖 心 室 起 搏 。 （ C） 既 往 无 心 衰 病 史 患 者 起 搏 器 植 入 后的 心 衰 病 死 率 和 住 院 率 Freudenberger RS et al Am J Cardiol 2005;95:671-674 Single=3,093Dual=8,333Not paced (controls)=11,566 评 价 心 脏 起 搏 的

12、 临 床 试 验 CTOPP （ 加 拿 大 ） UKPACE （ 英 国 ） MOST （ 美 国 ） 大 型 临 床 试 验 结 果 的 意 义 双 腔 起 搏 (生 理 性 起 搏 )尽 管 维 持 了 房 室 顺 序收 缩 功 能 ， 但 不 能 改 善 存 活 率 ， 降 低 脑 卒中 的 发 生 率 长 期 右 室 心 尖 起 搏 ， 增 加 发 生 房 颤 和 心 衰的 危 险 DAVIDDeath or First Hospitalization for New or Worsened CHFHazard ratio (95% CI), 1.61 (1.06-2.44) 0 6

13、 12 18MonthsCumulative Probability 0.40.30.20.10 250256 159158 7690 2125No. at RiskDDDRVVIWilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123 DDDRVVI MOST亚 组 研 究 DDDR组 : 心 室 累 积 起 搏 40%， 心 衰 住 院 增 加 3倍(p=0.02) 每 增 加 10%， 心 衰 住 院 增 加 54% VVIR组 心 室 累 积 起 搏 80%， 心 衰 住 院 增 加 2.6倍 。 每增 加 10%， 心 衰 住 院 增 加 96% MO

14、ST Sub-Study Sweeney MO, et al. Circulation 2003, in press P=0.047Cum%Vp at 30 days and subsequent HFH eventsDDDR/Normal QRS 0.80.8250.850.8750.90.925 0.950.9751 0 12 24 36 48MonthsProportion event -free Cum%Vp 40 MOST Sub-Study Sweeney MO, et al. Circulation 2003, in press P=0.0046Cum%Vp at 30 days

15、 and subsequent HFH eventsVVIR/Normal QRS0.80.8250.850.8750.90.9250.950.9751 0 12 24 36 48MonthsProportion event-free Cum%Vp 80 REVERSE 入 选 条 件 （ 共 610例 ） 心 功 NYHA 或 级 LVEF40%， 左 室 舒 张 末 径 55mm QRS 120ms REVERSE试 验 :左 心 室 重 构 指 标 的 改 善 支 持 在 轻 度心 衰 病 人 中 使 用 CRTREVERSE remodeling outcome supports CR

16、T in mildest heart failure2008 ACC, Steve Stiles 随 访 一 年 ： 临 床 指 标 恶 化 不 变 改 善CRT on 16% 30% 54%CRT off 21% 39% 40% 左 心 室 重 构 指 标 CRT on CRT off P LVESV指 数 （ m1/m2) -18.4 -1.3 0.0001 LVEDV指 数 （ m1/m2) -20.5 -1.4 0.0001 LVEF(百 分 点 ） +3.8 +0.6 2/3时 间 需 要 心 室 起 搏 LVEF 无 限 制 QRS宽 度 无 限 制 终 点 一 级 终 点 ： 全

17、 因 死 亡 率 二 级 终 点 ： 心 血 管 病 死 亡 率 住 院 率 （ 任 何 原 因 ， 心 血 管 疾 病 ， 心 衰 ） 6分 钟 步 行 距 离 （ 12和 24月 ） 生 活 质 量 问 卷 评 估 永 久 性 房 颤 发 生 率 超 声 指 标 手 术 和 器 械 相 关 并 发 症 BIOPACE实 验 的 意 义 和 启 示 在 植 入 普 通 起 搏 器 人 群 中 ， 通 过 双 室 起 搏 ，纠 正 右 室 起 搏 导 致 的 心 室 不 同 步 及 心 脏 重构 可 能 改 善 长 期 依 赖 右 室 起 搏 病 人 的 预 后 在 已 有 心 衰 或 LVE

18、F降 低 ， 有 常 规 起 搏 适 应症 ， 或 更 换 起 搏 器 的 病 人 ， 双 室 起 搏 可 作为 首 选 （ a） Upgrade from RV to BiVPacingRD-CHF Study: Design CazeauS, LeclercqC, LelloucheD, FossatiF, AnselmeF, SiotPH, MolloL, DaubertC Cardiostim2004 SCREENINGCHF, PM at ERILV dys-synchronyn = 56SUCCESSFULIMPLANTN = 44NYHA III (37)/IV (7)LVEF

19、25 9%IV Delay 57 24ms LVPE Delay 202 38ms23 DDDR (SR)21 VVIR (AF) M0 RANDOMIZATION RVBiV M3 EVALUATION BiVRV M6 EVALUATION Upgrade at Battery Depletion, Randomized Crossover Trial Upgrade from RV to BiVPacingRD-CHF Study: Results CazeauS, LeclercqC, LelloucheD, FossatiF, AnselmeF, SiotPH, MolloL, Da

20、ubertC Cardiostim2004 将 常 规 起 搏 器 升 级 为 CRT后 减 少 房性 心 律 失 常 CRT前 CRT后 P房 性 心 律 失 常 发 作 次 数 （ 次 /年 ） 181 50 50 20.2 0.05EF 26 5.3% 31 7% 0.001 Yannopoulos Detal . JACC 2007 ;50:1246 关 于 升 级 的 建 议 尽 早 考 虑1.慢 性 心 衰 ， 心 功 / 级 。2.心 室 起 搏 依 赖 。 电 池 耗 竭 时 考 虑1.心 功 级 。2.LVEF降 低 。3. 一 般 情 况 尚 可 ， 预 期 存 活 期 较 长 。 暂 不 考 虑1.长 期 右 室 起 搏 后 ， 心 功 能 良 好 ，LVEF正 常 。2 .DDD可 经 常 转 换 为 AAI工 作 模 式 。3. 其 他 疾 病 导 致 预 后 差 。