中药处方点评方法探讨讲

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1、中 药 处 方 点 评 工 作 方 法 探 讨 梧 州 市 人 民 医 院 药 学 部 2016年 7月 29日 v 中 医 药 学 的 密 切 结 合 ， 对 认 识 中 药 、 合 理 使 用中 药 起 到 至 关 重 要 的 作 用 ， 形 成 了 中 医 药 完 整 、 独特 的 理 论 体 系 。v 中 药 是 在 中 医 理 论 指 导 下 用 药 ， 这 是 中 药 区 别于 天 然 药 之 所 在 。 v 药 品 是 把 双 刃 剑 ， 疗 效 与 不 良 反 应 并 存 ， 利弊 相 依 。 疗 效 是 人 们 追 求 的 理 想 结 果 ， 而 不 良 反应 是 在 与 疾

2、 病 搏 斗 过 程 中 所 要 付 出 的 代 价 。v 为 了 使 在 治 病 过 程 中 能 取 得 理 想 的 效 果 而 尽量 避 免 和 减 少 不 良 反 应 ， 我 们 首 先 要 做 到 的 就 是： 正 确 合 理 地 使 用 药 物 ， 开 展 处 方 点 评 ， 促 进药 物 的 合 理 使 用 。 v 中 药 处 方 点 评 是 中 药 临 床 药 学 工 作 的 核心 ， 是 有 效 沟 通 医 药 关 系 、 医 患 关 系 的 重 要桥 梁 和 纽 带 ， 是 保 证 中 医 临 床 用 药 安 全 、 有效 、 经 济 的 重 要 保 证 ， 更 是 中 药

3、临 床 药 师 工作 价 值 的 充 分 体 现 。 背 景 要 求v2007年 5月 1日 新 的 处 方 管 理 办 法 实 施 ，要 求 各 级 医 院 实 行 处 方 点 评 制 度 ；v2010年 3月 5日 卫 生 部 文 件 下 发 医 院 处 方 点评 管 理 规 范 （ 试 行 ） ；v2010年 6月 国 家 中 医 药 管 理 局 印 发 中 成 药临 床 应 用 指 导 原 则 ；v2010年 10月 国 家 中 医 药 管 理 局 印 发 中 药 处 方格 式 及 书 写 规 范 ； v 2016年 6月 中 药 饮 片 专 项 检 查 文 件 ，医 疗 机 构 处

4、方 点 评 以 及 国 家 中 医 药 管 理局 关 于 进 一 步 加 强 中 药 饮 片 处 方 质 量 管 理强 化 合 理 使 用 的 通 知 等 文 件 要 求 ， 建 立中 药 饮 片 处 方 专 项 点 评 制 度 并 按 要 求 开 展处 方 点 评 工 作 ， 切 实 加 强 中 药 饮 片 临 床 应用 管 理 ， 进 一 步 强 化 中 药 饮 片 合 理 使 用 。 处 方 点 评 的 管 理 组 织医 院 药 事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员 会处 方 点 评 专 家 组处 方 点 评 工 作 小 组 医 院 处 方 点 评 管 理 规 范v处 方 点 评

5、专 家 组 ： 由 医 院 药 学 、 临 床 医 学 、临 床 微 生 物 学 、 医 疗 管 理 等 多 学 科 专 家 组 成。 负 责 制 定 不 合 理 处 方 点 评 指 南 、 专 项 处 方点 评 及 技 术 讨 论 评 定 等 。v处 方 点 评 工 作 小 组 ： 药 学 部 成 立 由 临 床 药 师、 调 剂 室 负 责 人 组 成 的 处 方 点 评 小 组 。 临 床药 学 负 责 医 院 处 方 点 评 的 日 常 工 作 ， 及 时 向医 务 部 反 馈 点 评 结 果 等 。 中 药 处 方 点 评 的 主 要 依 据 如 下 ：v1. 处 方 管 理 办 法

6、 （ 部 长 令 53号 ）v 2. 医 院 处 方 点 评 管 理 规 范 （ 试 行 ） （ 卫 医 管发 2010 28号 ）v 3. 中 药 处 方 格 式 及 书 写 规 范 （ 国 中 医 药 医 政发 2010 57号 ）v4. 中 药 注 射 剂 临 床 使 用 基 本 原 则 （ 卫 医政 发 2008 71号 ） v 5. 国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南 （ 中 成 药 ） 2009年 版 基 层 部 分 （ 卫 办 药 政 发 2009 232号 ）v 6. 中 成 药 临 床 应 用 指 导 原 则 （ 国 中 医 药 医 政发 2010 30号 ）v

7、7. 药 品 说 明 书 处 方 点 评 的 结 果u合 理 处 方u不 合 理 处 方 不 规 范 处 方用 药 不 适 宜 处 方超 常 处 方 一 、 中 药 处 方 存 在 的 问 题1. 中 药 饮 片 处 方 存 在 的 问 题2. 中 成 药 处 方 存 在 的 问 题3. 中 药 注 射 剂 处 方 存 在 的 问 题4. 住 院 医 嘱 单 存 在 的 问 题 1 .中 药 饮 片 处 方 存 在 的 问 题 现 阶 段 实 行 电 子 处 方 ， 有 效 杜 绝 手 写 处 方 存 在 的问 题 ， 如 书 写 潦 草 ， 难 以 辨 别 ； 用 别 名 、 通 假 字 ；

8、 并 开等 问 题 。 但 还 有 以 下 的 问 题 。v 主 要 表 现 有 ： 中 医 临 床 诊 断 不 明 确 ； 临 床 诊 断 与 炮 制 规 格 不 符 ； 用 法 用 量 不 当 ； 重 复 用 药 ； 配 伍 禁 忌 ； 脚 注 不 明 确 ； 遴 选 药 品 不 适 宜 。 v1.1 中 医 临 床 诊 断 不 明 确 v 有 的 只 写 病 名 没 有 证 型 ， 有 的 只 有 西医 诊 断 ， 还 有 的 没 有 诊 断 ， 对 判 断 合 理 性造 成 了 困 难 。 v 中 药 处 方 是 以 中 医 药 理 论 为 基 础 ， 体现 辨 证 论 治 和 配 伍

9、 原 则 进 行 诊 断 用 药 ， 故临 床 诊 断 应 写 中 医 病 名 和 证 候 。 如 果 不 能确 定 病 名 ， 临 床 诊 断 可 只 写 证 候 。 v 例 如 糖 尿 病 患 者 ， 使 用 中 药 治 疗 ， 在 中药 处 方 上 不 能 写 成 西 医 “ 糖 尿 病 ” ， 应 详 细写 明 中 医 病 名 及 证 候 ： 消 渴 病 （ 气 阴 两 虚 证） 。 v1.2 临 床 诊 断 与 炮 制 规 格 不 符v 主 要 表 现 在 临 床 诊 断 与 所 选 炮 制 规 格不 一 致 。v 如 治 疗 脾 虚 湿 盛 、 肠 鸣 泄 泻 的 参 苓 白术 汤

10、 加 味 方 ， 方 中 应 选 益 气 健 脾 、 补 脾 止泻 作 用 强 麸 炒 白 术 。 如 果 选 了 生 白 术 ， 则加 剧 了 泄 泻 ， 达 不 到 效 果 还 会 适 得 其 反 。 v 附 子 、 半 夏 等 有 多 种 炮 制 规 格 的 饮 片也 有 此 种 情 况 。 v1.3 用 法 用 量 不 当 v 超 剂 量 使 用 中 药 的 现 象 最 为 普 遍 ， 有 人认 为 现 在 中 药 饮 片 人 工 种 植 ， 生 长 周 期 短 ，药 效 不 够 ， 只 有 超 剂 量 才 能 达 到 疗 效 。 如 肉桂 药 典 用 量 为 15g， 但 有 些 处

11、 方 用 至 45g、 附子 的 药 典 用 量 为 315g， 但 有 处 方 用 至 30g。法 半 夏 的 标 准 用 量 是 39g,但 处 方 用 到 30 。 v . 重 复 用 药v 由 于 疏 忽 造 成 同 一 味 中 药 饮 片 的 重 复书 写 ； 相 同 、 相 似 功 效 的 药 物 罗 列 ， 如 肺系 病 止 咳 化 痰 药 的 大 量 罗 列 。 v1.5 配 伍 禁 忌v 指 在 同 一 张 处 方 中 有 含 有 十 八 反 、 十 九 畏的 药 物 。v1.6 脚 注 不 明 确 v 未 注 明 调 剂 、 煎 煮 的 特 殊 要 求 ， 如 先 煎、 后

12、 下 、 包 煎 、 烊 化 等 。 1.7 遴 选 药 品 不 适 宜 v 如 生 麦 芽 健 脾 和 胃 消 乳 ， 用 于 脾 虚 食 少， 乳 汁 郁 积 ； 炒 麦 芽 可 以 行 气 消 食 回 乳 ，用 于 食 积 不 消 ， 妇 女 断 乳 ； 焦 麦 芽 消 食 化滞 ， 用 于 食 积 不 消 ， 脘 腹 胀 痛 。 若 患 者 诊断 为 产 后 回 乳 的 ， 开 具 的 药 物 应 为 炒 麦 芽。 中 药 药 物 警 戒 案 例v京 华 时 报 -v在 服 用 娄 仲 营 中 医 诊 所 开 出 的 中 药 后 ， 密 云 两 名 患 者 均 出 现 上 吐 下 泻

13、等 症 状 ， 并 很 快 身 亡 。 两 名 患 者 的 药 方 中 均 有 100克 生 石 膏 粉 ， 出 事 后 ， 诊 所 老 中 医 娄 仲 营 服 下 50克 生 石 膏 粉 以 做 试 验 ， 结 果 也 险 些 丧 命 。 v2009年 5月 23日 上 午 10:00 ADR中 心 接 到 2名 患 者 在 就 诊 后 服 用 中 药 饮 片 后 于 21、 22日先 后 死 亡 信 息 。 中 心 收 到 后 启 动 应 急 程 序 : 启 动 调 查 程 序 立 即 向 市 局 安 监 处 报 告v立 即 与 密 云 分 局 沟 通 情 况 获 取 相 关 资 料v23

14、日 当 天 下 午 15:00召 开 专 家 会 v病 例 简 要 情 况v病 例 1 5月 16日 患 者 因 湿 疹 来 就 诊 ， 5月 21日 上 午 又 到 就 诊 照 原 方 又 拿 了 5副 药 21日 晚死 亡 。v病 例 2 5月 21日 患 者 开 始 服 用 开 具 的 中 药 与22日 出 现 上 吐 下 泻 症 状 与 22晚 19时 许 死 亡 。 v高 度 怀 疑 为 急 性 中 毒 所 致 ， 应 重 点 检 验 石 膏是 否 砒 石 超 标 药 品 ？ 人 为 ？v处 方 评 价 ： 处 方 无 配 伍 禁 忌 ， 其 中 黄 柏 、 石膏 、 半 夏 超 出

15、 药 典 规 定 用 量 ， 对 于 脾 胃 虚 寒证 患 者 可 能 会 出 现 腹 泻 ， 但 不 至 于 造 成 急 性死 亡 。 从 现 有 资 料 分 析 死 亡 原 因 ， 怀 疑 为 急性 中 毒 所 致 。v药 检 所 检 验 证 实 ：v-经 鉴 定 ， 该 石 膏 中 砷 含 量 超 标 2 中 成 药 处 方 存 在 的 问 题v主 要 有 ： 临 床 诊 断 与 用 药 不 符 ； 用 法 用 量 错 误 ； 重 复 用 药 ； 配 伍 禁 忌 ； 用 药 禁 忌 。 v2.1 临 床 诊 断 与 用 药 不 符 v 如 临 床 诊 断 为 “ 外 感 风 热 ” ，

16、使 用 “ 散 寒解 热 口 服 液 ” ； 临 床 诊 断 为 “ 外 感 风 寒 ” ， 使用 “ 金 莲 花 胶 囊 、 双 黄 连 颗 粒 、 清 开 灵 胶 囊 ”。v 有 些 为 一 张 处 方 开 具 多 种 不 同 主 治 功 效 的药 物 ， 只 有 一 个 诊 断 。v 感 冒 分 型 症 状 用 药风 寒 型感 冒 恶 寒 重 、 发 热 轻 、无 汗 、 头 痛 身 痛 、 鼻 塞流 清 涕 、 咳 嗽 痰 白 、 口不 渴 、 喜 喝 热 饮 、 苔 薄白 。 选 用 风 寒 感 冒 颗粒 、 荆 防 颗 粒 、 伤 风感 冒 颗 粒 、 九 味 羌 活颗 粒 等 都

17、 具 有 疏 风 散寒 作 用 的 中 成 药 。风 热 型感 冒 发 热 重 、 微 恶 风 、头 胀 痛 、 有 汗 、 咽 喉 红肿 疼 痛 、 咳 嗽 、 痰 粘 或黄 、 鼻 塞 黄 涕 、 口 渴 喜饮 、 舌 尖 边 红 、 苔 薄 白微 黄 。 用 银 翘 解 毒 片 、桑 菊 感 冒 片 、 风 热 感冒 颗 粒 、 银 柴 颗 粒 等具 有 疏 风 清 热 作 用 的中 成 药 。 咳 嗽 分 型 症 状 用 药寒 咳 外 感 风 寒 犯 肺 咳 嗽 。 咳 嗽 ， 痰 稀 色 白 ， 口 不渴 ， 或 兼 有 头 痛 、 寒 热 宜 选 用 杏 苏 散 、消 咳 喘 胶

18、囊 等 。热 咳 外 感 风 热 伤 肺 咳 嗽 。咳 嗽 ， 痰 黄 稠 ， 或 兼 见发 热 、 口 渴 、 脉 浮 数 。 宜 选 用 桑 菊 饮 、 葶 贝 胶 囊 、 蛇 胆 川贝 液 等 。 v 2.2 用 法 用 量 错 误 超 剂 量 使 用 ； （ 没 有 达 到 说 明 书 用 量 的 ？ ） ； 有 特 殊 服 用 方 法 的 药 物 未 在 处 方 中 注 明 ; 外 用 药 物 未 注 明 给 药 部 位 及 给 药 频 次 。 a、 宜 饭 前 服 ： 玉 屏 风 颗 粒 、 归 芪 补 血 口 服 液 、胚 宝 胶 囊 、 益 气 维 血 胶 囊 、 八 珍 颗

19、粒 、 参 苓 白 术颗 粒 、 荆 花 胃 康 胶 丸 等 。 b、 宜 饭 后 服 ： 芪 苈 强 心 胶 囊 、 通 心 络 胶 囊 、 心脑 舒 通 胶 囊 、 雷 公 藤 多 甙 片 等 。 c、 宜 睡 前 服 ： 舒 秘 胶 囊 。 v2.3 重 复 用 药v 主 要 表 现 为 在 一 张 处 方 中 同 时 开 具 两 种主 治 功 效 相 同 或 相 似 的 药 品 。 a. 功 效 相 同 如 含 有 虫 草 菌 粉 成 分 的 金 水 宝胶 囊 （ 主 要 成 分 为 发 酵 虫 草 菌 粉 ） 、 百 令 胶囊 （ 主 要 成 分 为 发 酵 冬 虫 夏 草 菌 粉

20、） 以 及 蛹虫 草 菌 粉 胶 囊 合 并 使 用 。b. 功 效 相 似 如 复 方 丹 参 滴 丸 和 速 效 心 痛 滴丸 ， 同 属 于 治 疗 气 滞 血 瘀 型 冠 心 病 的 药 物 ，处 方 组 成 及 功 效 基 本 相 似 ， 只 用 一 种 即 可 。另 外 ， 两 者 组 方 中 都 含 有 冰 片 ， 其 性 寒 凉 ，服 用 过 量 还 能 导 致 胃 寒 胃 痛 。 v2.4 配 伍 禁 忌 v 在 中 成 药 联 合 使 用 或 中 成 药 与 草 药 合用 时 ， 若 医 生 对 中 成 药 所 含 成 分 不 甚 了 解， 可 能 会 造 成 “ 十 八

21、反 ” 或 “ 十 九 畏 ” 成分 的 中 药 合 并 使 用 。 v a、 如 祛 痰 止 咳 胶 囊 含 有 甘 遂 和 芫 花 ， 而 桔远 止 咳 片 含 有 甘 草 ， 根 据 “ 十 八 反 ” 理 论 ，两 药 不 能 合 用 。v b、 如 风 湿 骨 痛 胶 囊 、 附 子 理 中 丸 和 温 胃 舒胶 囊 等 处 方 中 含 有 乌 头 类 药 物 ， 若 处 方 同 时开 具 含 有 半 夏 、 瓜 蒌 、 贝 母 、 白 蔹 和 白 及 等治 疗 咳 喘 或 痈 肿 瘰 疠 的 中 药 ， 就 存 在 发 生 药品 不 良 反 应 的 潜 在 危 险 。 v2.5 用

22、 药 禁 忌 v 主 要 表 现 为 该 类 疾 病 的 禁 忌 用 药 ， 如 为外 感 咳 嗽 的 糖 尿 病 患 者 同 时 开 具 含 糖 颗 粒 剂和 止 咳 糖 浆 。 3.中 药 注 射 剂 处 方 存 在 的 问 题 超 剂 量 给 药 ； 混 合 配 伍 ； 溶 媒 选 择 不 当 ； 给 药 途 径 不 当 ； 禁 忌 用 药 ； 联 合 用 药 不 当 。 滴 速 过 快 。 v3.1 超 剂 量 给 药 v 中 药 注 射 剂 应 严 格 按 照 药 品 说 明 书 推 荐剂 量 给 药 ， 特 别 是 对 于 体 质 虚 弱 的 肿 瘤 患者 、 肝 肾 功 能 障

23、碍 者 、 婴 幼 儿 、 老 年 人 ，若 超 剂 量 给 药 则 极 易 发 生 不 良 反 应 。 有 统 计 近 年 来 报 道 的 41例 黄 芪 注 射 液 所 致 不良 反 应 中 有 19例 的 临 床 一 次 使 用 量 超 出 说 明书 规 定 的 最 高 剂 量 ， 近 占 总 病 例 数 一 半 。另 有 研 究 清 开 灵 注 射 液 的 不 良 反 应 与 剂 量 关系 表 明 :其 剂 量 与 ADR严 重 程 度 无 关 ,与 发 生 率有 关 ， 即 剂 量 越 大 发 生 ADR的 机 率 也 越 大 。 v3.2 混 合 配 伍v 临 床 混 合 配 伍

24、有 中 药 注 射 剂 之 间 的 配 伍， 也 有 与 西 药 注 射 剂 的 配 伍 ， 注 射 剂 混 合 使用 是 产 生 药 品 不 良 反 应 的 重 要 风 险 因 素 。v 由 于 中 药 注 射 液 的 成 分 复 杂 ， 与 输 液 及其 他 药 物 配 伍 不 当 ， 会 产 生 一 系 列 变 化 ， 包括 溶 液 的 pH改 变 、 澄 明 度 变 化 、 絮 状 物 或 沉淀 出 现 、 颜 色 改 变 及 药 效 的 协 同 和 拮 抗 作 用， 进 而 影 响 药 效 ， 甚 至 产 生 不 良 反 应 。 配 伍 不 合 理 情 况v2006年发生的“鱼腥草注

25、射剂事件”中报道的222例严重不良反应病历中，就有绝大部分病例有与其他药物在同一容器中混合应用史。v复方丹参注射液与氧氟沙星、环丙沙星、甲磺酸培氟沙星、氟哌酸等喹诺酮类药物配伍时，立即出现浑浊，有时有絮状沉淀，有时析出结晶等。 v3.3 溶 媒 选 择 不 当v在 临 床 使 用 中 ， 中 药 注 射 液 与 某 些 溶 媒 稀释 后 常 会 引 起 溶 液 的 pH 值 改 变 ， 或 发 生氧 化 、 聚 合 等 化 学 反 应 而 形 成 不 溶 性 微 粒， 因 而 变 态 反 应 的 发 生 率 很 高 ， 严 重 时 易引 起 过 敏 性 休 克 ， 甚 至 导 致 死 亡 。v

26、 中 药 注 射 剂 一 般 均 应 严 格 按 照 说 明 书 的 要求 选 择 溶 媒 ， 是 经 实 验 证 实 的 保 证 药 物 稳定 性 的 最 佳 溶 媒 。 v如 复 方 苦 参 注 射 液 、 鸦 胆 子 油 乳 注 射 液 必 须用 0.9 氯 化 钠 注 射 液 溶 解 。v灯 盏 细 辛 注 射 液 在 酸 性 条 件 下 ， 其 酚 酸 类 成分 可 能 游 离 析 出 ， 故 必 须 用 0.9%氯 化 钠 注 射液 作 为 溶 媒 稀 释 ， 而 不 能 用 偏 酸 性 的 葡 萄 糖注 射 液 。 v 生 脉 注 射 液 、 参 麦 注 射 液 等 则 需 要

27、5%用 葡 萄糖 作 溶 媒 ， 临 床 上 对 于 糖 尿 病 患 者 ， 经 常 用 0.9氯 化 钠 注 射 液 作 为 溶 媒 。 pH值 为 4 6.5， 与 0.9%的 氯 化 钠 注 射 液 配 伍 后 可 能 会 产 生 大 量 的 不 溶 性 微粒 ， 有 可 能 发 生 盐 析 作 用 ， 产 生 不 溶 性 微 粒 ， 增 加不 良 反 应 风 险 。 有 建 议 使 用 与 5%用 葡 萄 糖 性 质 较 为接 近 的 果 糖 注 射 液 ， 尽 量 避 免 使 用 0.9 氯 化 钠 注射 液 ？ ） ， 没 有 明 确 的 规 定 ， 但 需 要 注 意 。v （

28、生 脉 注 射 液 对 血 压 有 双 向 调 节 作 用 ， 小 剂 量 缓慢 静 滴 可 升 压 ， 大 剂 量 快 速 静 注 则 降 压 ， 且 不 增 加心 律 ） v3.4 给 药 途 径 不 当v 注 射 液 不 能 无 根 据 地 改 变 或 增 加 输 注方 式 ， 因 为 注 射 方 式 不 同 ， 对 注 射 液 的 质量 要 求 也 不 同 。 如 柴 胡 注 射 液 ， 规 定 只 能肌 注 ， 静 滴 则 可 能 产 生 严 重 的 溶 血 现 象 。 v3.5 禁 忌 用 药 v 如 癌 症 患 者 化 疗 后 血 小 板 降 低 ， 在 此 期间 若 仍 使 用

29、 香 丹 注 射 液 ， 则 属 于 用 药 禁 忌 。因 为 其 具 有 活 血 化 瘀 作 用 ， 有 出 血 倾 向 者 禁用 。 v 3.6 联 合 用 药 不 当v 在 临 床 治 疗 过 程 中 ， 联 合 用 药 非 常 普 遍， 中 药 注 射 剂 与 其 他 药 物 联 用 时 ， 需 考 虑 药物 的 时 间 间 隔 、 药 物 相 互 作 用 、 前 后 输 注 药物 间 的 配 伍 禁 忌 等 问 题 。 v 由 于 中 药 注 射 剂 成 分 复 杂 ， 很 难 判 断 与其 他 药 物 的 配 伍 是 否 合 理 ， 因 此 建 议 临 床 在中 西 药 注 射 剂

30、 合 用 时 要 有 一 定 的 时 间 间 隔 ，若 必 须 连 续 输 注 （ 特 别 是 与 化 疗 药 物 合 用 时） ， 两 药 间 需 用 后 者 的 空 白 溶 媒 冲 洗 输 液 管或 更 换 输 液 管 ， 以 避 免 药 物 间 发 生 化 学 反 应， 导 致 不 良 反 应 的 发 生 。 清 开 灵 与 克 林 霉 素v1例 发 生 在 1996年 ， 为 清 开 灵 与 林 可 霉 素 联合 应 用 导 致 过 敏 性 休 克 ， 多 脏 器 衰 竭 的 严 重不 良 反 应 。v制 定 中 药 注 射 剂 用 药 规 范 ， 要 求 中 药 注 射 剂单 独 使

31、 用 ， 并 在 两 药 之 间 加 间 隔 液 等 。 4 住 院 医 嘱 单 存 在 的 问 题v主 要 有 ： 临 床 诊 断 与 用 药 不 符 ； 用 法 用 量 错 误 ； 注 射 剂 溶 媒 种 类 或 剂 量 选 择 错 误 ； 重 复 用 药 ； 配 伍 禁 忌 ； 4.1 临 床 诊 断 与 用 药 不 符 v 中 医 辨 证 为 虚 证 ， 实 际 使 用 的 为 活 血 化瘀 类 中 药 ； 中 医 辨 证 为 实 证 ， 实 际 使 用 的 为各 种 补 益 类 中 药 ， 此 种 现 象 在 住 院 病 历 中 较为 常 见 。 v4.2 用 法 用 量 错 误v主

32、 要 指 超 剂 量 用 药 ： 超 说 明 书 用 药 ， 如 黄 芪 注 射 液 的 次 剂 量 为1020ml,临 床 实 际 用 到 6080ml; 中 药 饮 片 超 剂 量 使 用 ， 特 别 是 一 些 “ 有 大 毒” 、 “ 有 毒 ” 、 “ 有 小 毒 ” 的 品 种 更 不 应 超剂 量 使 用 ； 药 物 的 特 殊 服 用 方 法 ， 如 八 珍 颗 粒 宜 饭 前 服用 或 进 食 同 时 服 等 。 v 4.3 注 射 剂 溶 媒 种 类 或 剂 量 选 择 错 误 溶 媒 的 种 类 和 剂 量 会 影 响 到 中 药 注 射 剂的 稳 定 性 ， 不 按 中

33、 药 注 射 剂 说 明 书 规 定 使 用的 溶 媒 ， 或 是 溶 媒 量 不 足 说 明 书 的 数 量 ， 会使 药 品 不 良 反 应 的 发 生 率 增 高 。 4.4 重 复 用 药 主 要 表 现 在 活 血 化 瘀 类 中 药 注 射 液 的 联用 ， 特 别 是 在 连 续 输 注 有 没 有 进 行 冲 管 ， 容易 导 致 不 良 反 应 。 含 有 西 药 的 中 药 制 剂 同 时 使 用 相 同 成 分的 西 药 ， 造 成 重 复 用 药 ， 如 服 用 消 渴 丸 的 同时 服 用 格 列 本 脲 。 4.5 配 伍 禁 忌 v 主 要 是 指 中 西 药 联

34、 用 时 ， 如 注 射 用 双 黄连 （ 冻 干 ） 与 氨 基 糖 苷 类 （ 庆 大 霉 素 、 卡 那霉 素 、 链 霉 素 ） 及 大 环 内 酯 类 （ 红 霉 素 、 白霉 素 ） 等 配 伍 时 易 产 生 浑 浊 或 沉 淀 。 二 中 药 处 方 点 评 方 法 中 药 处 方 点 评 应 重 点 注 意 下 面 几 个 方 面 ：1. 用 药 应 符 合 辩 证 施 治 的 原 则 ；2. 是 否 超 剂 量 给 药 ；3. 是 否 超 时 间 用 药 ； 4. 药 物 配 伍 联 用 是 否 合 理 （ 中 药 饮 片 与 中 成药 、 中 成 药 与 中 成 药 的

35、配 伍 ； 中 成 药 与 西 药的 配 伍 ； 含 有 西 药 成 分 的 中 成 药 与 西 药 的 配伍 ） ;5. 是 否 有 用 药 禁 忌 （ 证 候 禁 忌 、 妊 娠 禁 忌 、服 药 禁 忌 ） ; 6. 应 关 注 特 殊 人 群 的 用 药 问 题 （ 老 年 患 者 的合 理 用 药 ； 婴 幼 儿 患 者 中 药 的 合 理 使 用 、肝 肾 功 能 不 全 者 中 药 的 合 理 使 用 ） ;7 中 药 注 射 剂 的 使 用 是 否 合 理 （ 与 应 用 药 证是 否 相 符 ； 是 否 配 伍 使 用 ； 是 否 超 剂 量 使用 ； 所 选 的 溶 媒 是

36、 否 合 适 ； 注 射 方 式 是 否正 确 ； 特 殊 人 群 用 药 是 否 忽 视 了 禁 忌 ） 。 2.1 用 药 应 符 合 辩 证 施 治 的 原 则 v 辩 证 施 治 是 中 医 认 识 疾 病 和 治 疗 疾 病 的基 本 原 则 。 中 医 诊 治 疾 病 的 着 眼 点 是 对 证 候的 辨 析 和 因 证 候 而 治 。 中 成 药 品 种 繁 多 ， 有些 名 称 相 似 ， 而 实 际 上 成 分 、 功 效 不 同 ， 主治 病 症 也 有 很 大 的 差 异 。 v 因 此 ， 必 须 充 分 掌 握 中 成 药 本 身 的 组 成、 功 效 和 适 用 疾

37、 病 特 点 的 基 础 上 对 症 下 药 ，才 能 收 到 好 的 治 疗 效 果 。v 有 统 计 资 料 显 示 ， 超 过 70的 中 成 药 是由 西 医 生 开 具 的 ， 因 此 应 重 点 关 注 缺 乏 辩 证基 础 的 中 成 药 的 临 床 使 用 。 l中药的使用是要求对证l同一种病，证型不同，用药不同（同病异治）l不同的病，证候相同，用药相同（异病同治）中药与西药用法上有所不同l西药的使用是对病l什么病用什么药相对而言比较明确。 2.2 是 否 超 剂 量 用 药v 中 药 的 剂 量 与 临 床 疗 效 密 切 相 关 。 如 果中 药 的 用 药 剂 量 过 大

38、 ， 就 会 有 对 患 者 身 体 造成 伤 害 的 风 险 。 特 别 是 含 有 药 性 比 较 峻 烈 的药 物 ， 用 量 过 大 ， 易 伤 正 气 。v 中 药 服 用 剂 量 应 按 规 定 服 用 ， 若 疗 效 不明 显 ， 要 调 整 剂 量 ， 需 在 医 嘱 指 导 下 服 用 ，不 可 自 行 随 意 增 减 剂 量 （ 尤 其 含 有 毒 性 、 药性 峻 烈 的 药 物 ） 。 v 同 时 要 注 意 中 药 处 方 中 的 隐 性 超 量 ， 即有 些 成 分 及 作 用 类 似 的 药 物 出 现 在 同 一 处 方的 时 候 ， 应 注 意 隐 性 超 量

39、 。v 目 前 ， 中 成 药 超 剂 量 现 象 在 临 床 上 比 较 常见 ， 是 否 超 剂 量 用 药 是 中 药 处 方 点 评 工 作 的重 点 。 云 南 白 药 超 量 中 毒 致 死 事 件 2004年 10月 12日 华 南 农 大 的 一 位 学 生 ，因 内 服 扶 他 林 片 而 致 胃 出 血 入 住 广 州 某 三 甲医 院 ， 经 13、 14日 的 积 极 治 疗 胃 出 血 基 本 控制 。 15日 主 治 医 师 （ 西 医 ） 给 予 云 南 白 药 内服 ， 每 次 4克 ， 一 日 3次 ， 病 人 从 中 午 12点 开始 到 晚 上 10点 共

40、 服 大 约 11克 。 16日 凌 晨 4点 出 现 危 象 ， 经 抢 救 无 效 ， 病人 一 直 昏 迷 ， 最 后 死 亡 。 医 学 鉴 定 结 果v市 医 学 会 首 次 鉴 定 ： 失 血 过 多 而 致 ；v省 医 学 会 再 次 鉴 定 ： 云 南 白 药 中 毒 所 致 。 云 南 白 药 中 毒 致 死 原 因v超 剂 量 使 用 ： 广 州 市 某 三 甲 医 院 一 例 云 南 白药 中 毒 致 死 原 因 ， 其 用 量 是 ： 10个 小 时 之 内服 用 云 南 白 药 11克 。 严 重 超 剂 量 使 用 （ 而 且是 一 个 身 体 极 度 虚 弱 的

41、人 ） 。v云 南 白 药 药 品 使 用 说 明 书 ： 每 次 0.250.5g， 每 日 34次 ， 每 日 用 量 超 过2（ 4） 克 时 可 引 起 中 毒 。 云 南 白 药 中 毒 致 死 事 件 的 教 训 教 训 是 深 刻 的 ： 对 中 成 药 毒 性 认 识 不足 ； 处 方 点 评 工 作 没 有 开 展 。 A. 医 师 不 知 道 云 南 白 药 有 毒 而 超 剂 量 处 方 。B. 调 剂 药 师 不 知 道 云 南 白 药 有 毒 而 超 剂 量 发出 。C. 医 师 不 知 道 云 南 白 药 中 毒 而 在 抢 救 过 程 中未 采 取 任 何 解 毒

42、 措 施 。 2.3 是 否 超 时 间 用 药 中 医 强 调 “ 中 病 即 止 ” 的 治 病 理 论 。 现 实中 很 多 的 中 成 药 含 有 一 些 成 分 如 砷 、 汞 、 铅等 重 金 属 ， 可 能 不 会 产 生 急 性 中 毒 症 状 ， 而是 通 过 长 期 用 药 后 产 生 蓄 积 作 用 ， 到 一 定 的剂 量 后 就 会 对 人 体 产 生 不 良 反 应 。 用 中 成 药应 控 制 合 理 的 疗 程 ， 不 可 长 期 服 用 。v 因 此 ， 在 点 评 中 药 处 方 时 ， 是 否 有 超 时间 用 药 ， 对 于 确 保 中 药 的 合 理

43、安 全 使 用 具 有重 要 意 义 。 震 惊 中 外 的 马 兜 铃 酸 事 件v 比 利 时 中 毒 的 患 者 错 服 广 防 己 平 均 时 间 长 达 12个 月 。国 内 临 床 有 患 者 长 年 服 用 如 龙 胆 泻 肝 丸 ， 最 长 20余年 。v 国 内 外 的 药 理 试 验 用 量 均 超 过 中 国 药 典 用 量 的20 50倍 。v 国 内 外 的 药 理 研 究 也 表 明 ： 导 致 肾 衰 的 主 要 罪 魁 祸首 是 马 兜 铃 酸 ， 该 成 分 在 人 体 内 具 有 蓄 积 毒 性 ， 只有 在 大 量 长 期 服 用 时 才 可 引 起 肾

44、功 能 衰 竭 尿 毒 症 的出 现 。 日 本 小 柴 胡 汤 事 件v20世 纪 70年 代 初 期 ， 日 本 的 津 村 顺 天 堂 制 成了 对 肝 炎 有 效 的 小 柴 胡 汤 颗 粒 制 剂 。v日 本 出 现 百 万 肝 病 患 者 同 服 小 柴 胡 汤 的 盛 况 。小 柴 胡 汤 成 了 肝 病 患 者 治 疗 首 选 药 物 。 例 如 ，一 患 者 连 续 三 年 服 用 ， 累 积 服 用 了 7.5公 斤小 柴 胡 汤 制 剂 。 v但 自 20世 纪 90年 代 初 爆 出 小 柴 胡 颗 粒 致 间 质性 肺 炎 的 病 例 ， 后 据 统 计 1994年

45、1月 1999年 12月 共 发 生 了 188例 间 质 性 肺 炎 ， 其 中 22人 死 亡 。v结 果 津 村 顺 天 堂 1997年 因 此 破 产 。 2.4 药 物 配 伍 联 用 是 否 合 理v2.4.1 中 药 饮 片 与 中 成 药 、 中 成 药 与 中 成 药 的配 伍v 中 药 饮 片 与 中 成 药 、 中 成 药 与 中 成 药 的 配伍 应 遵 循 “ 十 八 反 ” 与 “ 十 九 畏 ” 的 原 则 。 此外 ， 临 床 常 见 同 类 中 成 药 重 复 开 的 现 象 ， 如 为一 种 诊 断 的 处 方 并 开 5种 同 类 药 品 ， 分 别 为

46、通 心络 、 诺 迪 康 、 心 脑 康 胶 囊 、 血 塞 通 片 、 麝 香 保心 丸 等 。 如 此 用 药 会 造 成 药 物 的 浪 费 ， 出 现 药物 作 用 的 叠 加 、 抵 消 ， 甚 至 会 产 生 药 品 不 良 反应 。 2.4.2 中 成 药 与 西 药 的 配 伍 v 中 西 药 物 科 学 合 理 地 配 伍 应 用 能 够 提 高疗 效 ， 降 低 药 品 不 良 反 应 的 风 险 。 但 是 ， 部分 中 西 药 配 伍 应 用 能 降 低 药 物 的 疗 效 ， 增 强药 品 不 良 反 应 的 风 险 。 v 因 此 ， 中 西 药 联 用 也 有 配

47、 伍 禁 忌 ， 主 要表 现 在 导 致 药 品 不 良 反 应 风 险 增 加 ， 导 致 药物 疗 效 降 低 。 v 若 中 成 药 、 中 药 与 西 药 联 用 ， 建 议 间 隔服 药 时 间 。 v 2.4.3 含 西 药 成 分 的 中 成 药 与 西 药 配 伍 v 中 西 药 复 方 制 剂 在 组 方 特 点 、 适 应 症 及使 用 注 意 事 项 等 方 面 有 其 特 别 的 地 方 ， 不 能简 单 地 按 中 药 或 西 药 使 用 。 v 如 三 九 感 冒 灵 颗 粒 、 感 冒 清 、 强 力 感 冒片 都 含 有 对 乙 酰 氨 基 酚 ， 而 常 用

48、 的 西 药 治 疗感 冒 药 如 氨 酚 伪 麻 美 芬 片 、 氨 麻 苯 美 片 （ 白加 黑 片 ） 等 含 有 对 乙 酰 氨 基 酚 。 如 同 时 使 用， 就 导 致 对 乙 酰 氨 基 酚 的 超 量 ， 出 现 肝 肾 损害 及 过 敏 反 应 。 v 因 此 ， 处 方 点 评 中 中 西 药 复 方 制 剂 的 合理 使 用 也 是 点 评 的 重 点 内 容 。 2.5是 否 有 用 药 禁 忌v2.5.1 证 候 禁 忌 v 违 反 证 候 禁 忌 用 药 ， 不 但 会 延 误 病 情 ，也 会 加 重 病 情 。v 如 安 宫 牛 黄 丸 主 要 用 于 心 肝

49、 有 热 、 风 痰阻 窍 所 致 的 高 热 烦 躁 ， 面 赤 气 粗 ， 舌 绛 脉 数， 两 拳 紧 握 ， 牙 关 紧 闭 的 热 闭 神 昏 证 ； 若 见面 青 身 凉 ， 苔 白 脉 迟 ， 属 寒 闭 神 昏 者 ， 则 应禁 用 本 药 ， 应 选 择 温 通 开 窍 的 苏 合 香 丸 。 v2.5.2 妊 娠 禁 忌 v 有 毒 、 活 血 化 瘀 药 及 药 理 作 用 比 较 剧 烈的 其 他 药 品 等 ， 因 会 损 害 胎 儿 或 对 孕 妇 有不 良 影 响 ， 属 于 妊 娠 禁 忌 范 围 。 v2.5.3 服 药 禁 忌v 有 些 药 品 明 确 要

50、求 饭 前 、 饭 后 、 睡 前 服 等， 点 评 时 应 注 意 医 嘱 的 正 确 服 用 方 法 ， 而 不是 简 单 地 写 口 服 。 有 的 要 求 每 日 三 次 ， 最 好 应 每 8小 时 服 一次 ， 不 是 白 天 服 用 三 次 。 否 则 易 造 成 白 天 体内 血 药 浓 度 过 高 而 产 生 不 良 反 应 ， 夜 间 又 达不 到 治 疗 效 果 。 实 际 上 会 46小 时 服 用 。 2.6 应 关 注 特 殊 人 群 用 药 的 问 题v2.6.1 老 年 患 者 的 合 理 用 药 v 应 酌 情 减 量 ， 一 般 从 小 剂 量 开 始 ，

51、且 要中 病 即 止 ， 对 体 弱 、 病 重 者 不 能 随 意 加 大 剂量 （ 特 别 是 毒 性 和 作 用 峻 烈 药 ， 不 可 久 服 和多 服 ） 。 v2.6.2 婴 幼 儿 患 者 中 药 的 合 理 使 用 点 评 时 要 遵 循 以 下 原 则 ：va、 用 药 及 时 ， 用 量 宜 轻 ；vb、 宜 用 轻 清 之 品 ；vc、 宜 佐 健 脾 和 胃 之 品 ；vd、 宜 佐 凉 肝 定 惊 之 品 ；ve、 不 宜 滥 用 滋 补 之 品 。 v2.6.3 肝 肾 功 能 不 全 者 中 药 的 合 理 应 用 v 肝 功 能 不 全 者 应 谨 慎 用 药

52、， 如 因 病 情 需要 必 须 使 用 时 ， 应 适 当 减 少 药 物 剂 量 ， 密 切监 控 肝 功 能 ， 同 时 采 取 相 应 的 保 护 措 施 。 对已 知 有 肝 毒 性 的 中 药 或 中 成 药 如 黄 药 子 、 雷公 藤 、 蜈 蚣 、 朱 砂 等 ， 应 尽 量 避 免 使 用 。 v 肾 功 能 不 全 ， 药 物 代 谢 和 排 泄 会 受 到 影响 。 在 品 种 和 剂 量 的 选 择 上 应 慎 重 ， 用 药 时要 按 肾 功 能 损 害 程 度 递 减 药 物 剂 量 或 延 长 给药 间 隔 时 间 ， 及 时 监 控 肾 功 能 。 v2.7

53、中 药 注 射 剂 的 使 用 是 否 合 理A. 应 用 药 证 是 否 相 符B. 是 否 配 伍 使 用C. 是 否 超 剂 量 使 用D. 选 用 的 溶 媒 是 否 合 适E. 注 射 方 式 是 否 正 确F. 是 否 忽 视 特 殊 人 群 的 用 药 禁 忌 小 结 中 药 处 方 点 评 作 为 对 不 合 理 用 药 进 行 的一 种 干 预 方 法 ， 对 于 确 保 中 药 的 合 理 使 用 发挥 了 积 极 而 重 要 的 作 用 。 但 中 药 处 方 点 评 难 度 大 、 力 量 薄 弱 、 国内 也 没 有 统 一 标 准 ， 目 前 真 正 开 展 的 很

54、 少 ，水 平 也 较 低 ， 不 同 单 位 单 位 点 评 深 度 和 水 平不 一 ， 中 医 用 药 个 体 差 异 大 、 用 药 灵 活 、 一些 超 长 处 方 很 难 界 定 . 小 结 处 方 点 评 ， 作 为 对 不 合 理 用 药 进 行 干 预的 一 种 方 法 ， 对 于 保 证 中 药 临 床 应 用 的 安 全性 、 有 效 性 、 经 济 性 具 有 重 要 的 作 用 。 我 们应 当 予 以 重 视 ！ 处 方 点 评 工 作 是 适 合 于 所 有 医 院 开 展 的临 床 药 学 工 作 ， 开 展 中 药 临 床 药 学 工 作 从 开展 处 方 点 评 工 作 开 始 ！ 小 结 期 待 在 不 久 的 将 来 ， 中 药 临 床 药 师 的 队 伍快 速 建 立 起 来 ， 培 养 一 支 既 懂 医 、 又 懂 药 、业 务 的 临 床 中 药 师 ,担 负 起 沟 通 医 药 、 医 患 、药 患 关 系 的 桥 梁 ， 真 正 地 为 中 医 临 床 用 药 把好 关 ， 保 证 患 者 用 药 安 全 、 有 效 、 经 济 。