偏瘫患者的早期康复训练共53页

脑卒中患者早期康复治疗脑卒中患者早期康复治疗 1脑脑卒卒中中的的概概念念l脑卒中在医学上称急性脑血管病。它包括脑卒中在医学上称急性脑血管病。它包括出血性出血性卒中卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）（脑出血、蛛网膜下腔出血）缺血性缺血性卒中（脑梗塞、脑栓塞、短暂性脑缺血发卒中（脑梗塞、脑栓塞、短暂性脑缺血发作）作）2脑脑卒卒中中致致残残率率高高l1/3有明显的残疾有明显的残疾,老年患者居多老年患者居多l80-90%有运动障碍有运动障碍l36-54%有感觉障碍有感觉障碍3脑脑卒卒中中康康复复的的分分期期l急性期（急性期（1周）周）l恢复期（恢复期（2周周6个月）个月）l维持期（维持期（7个月）个月）l早期概念（早期概念（1个月）个月）4康康复复对对脑脑卒卒中中患患者者的的作作用用康复对脑血管病整体治疗的效果和重要性康复对脑血管病整体治疗的效果和重要性已被国际公认。据世界卫生组织已被国际公认。据世界卫生组织 1989年发表的资料，脑卒中患者经康复后，年发表的资料，脑卒中患者经康复后，第一年末约第一年末约60%可达到日常生活活动自可达到日常生活活动自理，理，20%需要一定帮助，需要一定帮助，15%需要较多需要较多帮助，仅帮助，仅5%需要全部帮助；且需要全部帮助；且30%在在工作年龄的患者，在病后工作年龄的患者，在病后1年末可恢复年末可恢复工作工作。5国国外外：急急性性脑脑血血管管病病三三级级康康复复体体系系 l1.脑血管病病房：脑血管病病房：l急性期脑血管病早期康复，协助临床治急性期脑血管病早期康复，协助临床治疗，防止继发合并症的发生。实施早期疗，防止继发合并症的发生。实施早期坐位能力、进食能力的训练，为离开脑坐位能力、进食能力的训练，为离开脑血管病病房进行下一步康复打下基础。血管病病房进行下一步康复打下基础。这段时间一般为这段时间一般为7天左右。天左右。6国国外外：急急性性脑脑血血管管病病三三级级康康复复体体系系l2.康复科康复科 l以康复治疗为主，临床治疗为辅。康复治以康复治疗为主，临床治疗为辅。康复治疗的任务是提高患者的肢体运动功能及日疗的任务是提高患者的肢体运动功能及日常生活能力，如站立平衡训练、转移训练、常生活能力，如站立平衡训练、转移训练、步行能力训练及自行进食、入厕、洗澡、步行能力训练及自行进食、入厕、洗澡、整容洗漱、交流能力等训练。这段时间一整容洗漱、交流能力等训练。这段时间一般为般为20天左右。绝大多数患者经过这段训天左右。绝大多数患者经过这段训练后均可达到生活能力自理，回归家庭，练后均可达到生活能力自理，回归家庭，其中其中80%的转到社区医疗进行进一步康复的转到社区医疗进行进一步康复训练。训练。7国国外外：急急性性脑脑血血管管病病三三级级康康复复体体系系l3.脑血管病专科康复中心脑血管病专科康复中心：l其中其中20左右尚不能达到日常生活能力左右尚不能达到日常生活能力完全自理的患者直接转到脑血管病专科完全自理的患者直接转到脑血管病专科康复中心进行康复治疗。其任务是让患康复中心进行康复治疗。其任务是让患者能达到大部分日常生活能力自理。这者能达到大部分日常生活能力自理。这一般为一般为2个月左右个月左右。8我我国国脑脑血血管管病病患患者者康康复复现现状状l我国急性脑血管病的康复近些年虽然取我国急性脑血管病的康复近些年虽然取得了很大的进步，特别是通过得了很大的进步，特别是通过“九五九五”、“十五十五”两项国家级康复科研工作的开两项国家级康复科研工作的开展，越来越多的神经科医生意识到康复展，越来越多的神经科医生意识到康复的重要性。但同国外发达国家相比，差的重要性。但同国外发达国家相比，差距还很大。集中在以下两方面：距还很大。集中在以下两方面：9我我国国脑脑血血管管病病患患者者康康复复现现状状l对急性脑血管病康复重要性的认识不足对急性脑血管病康复重要性的认识不足 l轻视急性脑血管病康复的情况目前轻视急性脑血管病康复的情况目前在国内较普遍存在，许多医院目前仍重在国内较普遍存在，许多医院目前仍重视药物治疗，轻康复训练。这种情况与视药物治疗，轻康复训练。这种情况与国外发达国家相比，至少滞后国外发达国家相比，至少滞后 20年。如年。如果不纠正这种错误观念，将对我国急性果不纠正这种错误观念，将对我国急性脑血管病的整体治疗水平产生极大的负脑血管病的整体治疗水平产生极大的负作用。作用。10我我国国脑脑血血管管病病患患者者康康复复现现状状l脑血管病的康复整体水平低脑血管病的康复整体水平低 l目前我国急性脑血管病的康复整体水目前我国急性脑血管病的康复整体水平还比较低，虽然在我国一些大中城市的平还比较低，虽然在我国一些大中城市的一些医院也相继开展了脑血管病康复，可一些医院也相继开展了脑血管病康复，可真正高质量的并不多，真正高质量的并不多，有些单位挂出了有些单位挂出了“卒中单元卒中单元”的牌子，也似乎有了康复的介的牌子，也似乎有了康复的介入，但入，但“形式化形式化”现象较突出。现象较突出。这主要是这主要是因为：因为：缺少专业的康复人员。缺少专业的康复人员。缺乏急缺乏急性脑血管病的规范化方案。性脑血管病的规范化方案。11何何时时开开始始康康复复？何何种种病病人人不不易易康康复复？l早期康复：只要病人神智清楚，尽早开早期康复：只要病人神智清楚，尽早开始，生命体症稳定始，生命体症稳定24-72小时开始小时开始l进展性卒中、有严重合并症、严重系统进展性卒中、有严重合并症、严重系统性疾病时不易进行康复治疗。性疾病时不易进行康复治疗。12脑脑卒卒中中的的康康复复原原则则 l1.调动患者积极性调动患者积极性 l康复实质是康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、学习、锻炼、再锻炼、再学习再学习”，要求患者理解并积极投入。，要求患者理解并积极投入。在急性期，康复运动主要是抑制异常的在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。次才是加强肌肉力量的训练。13脑脑卒卒中中的的康康复复原原则则l1.康复应与治疗并进康复应与治疗并进 l脑卒中的特点是脑卒中的特点是“障碍与疾病共存障碍与疾病共存”，采取个体化的方案，循序渐进。除采取个体化的方案，循序渐进。除运动康复外，尚应注意言语、认知、心运动康复外，尚应注意言语、认知、心理、职业与社会等的康复。已证实一些理、职业与社会等的康复。已证实一些药物，如溴隐亭等对肢体运动和言语功药物，如溴隐亭等对肢体运动和言语功能的恢复作用明显，巴氯芬对抑制痉挛能的恢复作用明显，巴氯芬对抑制痉挛状态有效，由小剂量开始，可选择应用。状态有效，由小剂量开始，可选择应用。可乐定、哌唑嗪、苯妥英钠、安定、苯可乐定、哌唑嗪、苯妥英钠、安定、苯巴比妥、氟哌啶醇对急性期的运动产生巴比妥、氟哌啶醇对急性期的运动产生不利影响，故应少用或不用。不利影响，故应少用或不用。14脑脑卒卒中中的的康康复复原原则则l3.强调康复是一个持续的过程强调康复是一个持续的过程 l严密观察卒中患者有无抑郁、焦虑，严密观察卒中患者有无抑郁、焦虑，它们会严重地影响康复进行和功效。要它们会严重地影响康复进行和功效。要重视社区及家庭康复的重要性。重视社区及家庭康复的重要性。15脑脑卒卒中中的的功功能能障障碍碍及及评评定定l运动功能障碍运动功能障碍l认知障碍认知障碍l感觉障碍感觉障碍l言语障碍言语障碍l精神情绪障碍精神情绪障碍l日常生活活动障碍日常生活活动障碍16脑脑卒卒中中患患者者早早期期的的特特点点l腱反射消失腱反射消失l肌张力低下肌张力低下l随意运动丧失随意运动丧失 早期以床上运动为主，生命体征平稳后，早期以床上运动为主，生命体征平稳后，康复训练介入越早越好。康复训练介入越早越好。17早早期期康康复复治治疗疗的的目目的的对于患者：对于患者：l预防肌肉萎缩，肌腱短缩预防肌肉萎缩，肌腱短缩l防止关节挛缩，活动度受限防止关节挛缩，活动度受限l预防压疮及肺部感染预防压疮及肺部感染l预防血液及淋巴液循环问题预防血液及淋巴液循环问题l给患者大脑正常的感觉、运动输入给患者大脑正常的感觉、运动输入18早早期期康康复复治治疗疗的的目目的的l促进对患侧的识别和意识促进对患侧的识别和意识l诱发主动运动出现诱发主动运动出现对于家庭：对于家庭：l缩短住院时间，减少住院费用缩短住院时间，减少住院费用l减轻家庭经济负担，解放劳动力减轻家庭经济负担，解放劳动力19早早期期的的康康复复训训练练l良肢位摆放良肢位摆放l体位变换体位变换l关节活动度维持训练关节活动度维持训练l体位性低血压适应性训练体位性低血压适应性训练l床上移动床上移动20早早期期的的康康复复训训练练l搭桥训练搭桥训练l床上翻身训练床上翻身训练l卧卧坐位训练坐位训练l避免不良刺激避免不良刺激21良良肢肢位位摆摆放放偏瘫患者的痉挛模式偏瘫患者的痉挛模式挎个菜篮，划着圈挎个菜篮，划着圈l上肢：上肢：肩胛骨下撤、后肩胛骨下撤、后缩；肩关节内收、内缩；肩关节内收、内旋；肘关节屈曲；前旋；肘关节屈曲；前臂旋前；腕关节掌屈、臂旋前；腕关节掌屈、尺偏；手指屈曲。尺偏；手指屈曲。22良良肢肢位位摆摆放放l下肢：下肢：髋关节外展、外旋；膝关节伸展；踝髋关节外展、外旋；膝关节伸展；踝关节跖屈、内翻；足趾屈曲、内收。关节跖屈、内翻；足趾屈曲、内收。抗痉挛模式，保护肩关节及早期诱抗痉挛模式，保护肩关节及早期诱发分离运动。发分离运动。23良良肢肢位位摆摆放放l仰卧位：仰卧位：头枕在枕头上，患头枕在枕头上，患肩稍垫起，防止肩后缩，肩稍垫起，防止肩后缩，患侧上肢伸展稍外展，患侧上肢伸展稍外展，前臂旋后，拇指指向外前臂旋后，拇指指向外方。患髋稍垫起防止后方。患髋稍垫起防止后缩，患腿外侧垫枕头防缩，患腿外侧垫枕头防止外旋。止外旋。24良良肢肢位位摆摆放放l健侧卧位：健侧卧位：头用枕头支撑，头用枕头支撑，躯干大致垂直，患侧躯干大致垂直，患侧胛带充分前伸，肩屈胛带充分前伸，肩屈曲曲90130，肘、，肘、腕伸展，上肢置于枕腕伸展，上肢置于枕头上。患侧髋、膝屈头上。患侧髋、膝屈曲置于枕头上。曲置于枕头上。25良良肢肢位位摆摆放放l患侧卧位：患侧卧位：头用枕头支撑，躯干头用枕头支撑，躯干稍后仰，后方垫枕头，避稍后仰，后方垫枕头，避免患肩被直接压于体下，免患肩被直接压于体下，患侧肩带充分前伸，肩屈患侧肩带充分前伸，肩屈曲曲90130，患肘伸展，患肘伸展，前臂旋后，腕、手自然伸前臂旋后，腕、手自然伸展。髋伸展、膝轻度屈曲展。髋伸展、膝轻度屈曲。26体体位位变变换换l预防压疮，避免皮肤处于尿湿的床垫上、预防压疮，避免皮肤处于尿湿的床垫上、将气垫圈置于臀部、足跟下，预防皮肤将气垫圈置于臀部、足跟下，预防皮肤破损，经常清洁皮肤，密切观察，定时破损，经常清洁皮肤，密切观察，定时变换体位。变换体位。27体体位位变变换换l按神经生理学理论，仰卧位强化伸肌优势，健按神经生理学理论，仰卧位强化伸肌优势，健侧卧位强化患侧屈肌优势，患侧卧位强化患侧侧卧位强化患侧屈肌优势，患侧卧位强化患侧伸肌优势，不断变化体位可使肢体的屈伸肌张伸肌优势，不断变化体位可使肢体的屈伸肌张力达到平衡，同时还锻炼了瘫痪的躯干肌，预力达到平衡，同时还锻炼了瘫痪的躯干肌，预防痉挛模式出现。防痉挛模式出现。l一般一般12h变换一次体位。变换一次体位。28关关节节活活动动度度维维持持训训练练l生命体征平稳后尽早进行，促进血液循生命体征平稳后尽早进行，促进血液循环，防止关节挛缩，增加感觉输入。环，防止关节挛缩，增加感觉输入。l无痛状态下进行，治疗者必须在熟悉解无痛状态下进行，治疗者必须在熟悉解剖学和功能解剖学的基础上进行手法治剖学和功能解剖学的基础上进行手法治疗，切忌粗暴牵拉。疗，切忌粗暴牵拉。29关关节节活活动动度度维维持持训训练练l动作轻柔、缓慢，不宜过快，否侧还会动作轻柔、缓慢，不宜过快，否侧还会加重痉挛。加重痉挛。l保护肩关节！保护肩关节！弛缓阶段最容易出现肩关节半脱位，弛缓阶段最容易出现肩关节半脱位，而且卧位肩胛骨活动受限，早期肩关节而且卧位肩胛骨活动受限，早期肩关节活动不宜一次到位，循序渐进，逐步增活动不宜一次到位，循序渐进，逐步增大，严禁使用牵引手法。大，严禁使用牵引手法。30关关节节活活动动度度维维持持训训练练l鼓励患者自我训练鼓励患者自我训练 告知患者活动部位、方向、收缩肌告知患者活动部位、方向、收缩肌肉，缓慢进行，让患者体会运动的感觉，肉，缓慢进行，让患者体会运动的感觉，同时尽量获得其主动配合。同时尽量获得其主动配合。指导患者利用健侧肢体带动患侧肢指导患者利用健侧肢体带动患侧肢体运动。体运动。31关关节节活活动动度度维维持持训训练练l防止运动过量，不能因为着急、焦虑而防止运动过量，不能因为着急、焦虑而过度活动，疼痛、疲劳会加重痉挛程度。过度活动，疼痛、疲劳会加重痉挛程度。l有随意运动出现时，应注意痉挛及联带有随意运动出现时，应注意痉挛及联带运动的影响，必要时仍需辅助主动运动。运动的影响，必要时仍需辅助主动运动。l被动活动时，每个关节的各个方向都要被动活动时，每个关节的各个方向都要尽量充分活动到，切忌超过正常参考范尽量充分活动到，切忌超过正常参考范围。围。32关关节节活活动动度度维维持持训训练练l头颈及躯干：颈、胸、腰、骨盆头颈及躯干：颈、胸、腰、骨盆l上肢及手：肩胛骨、肩、肘、前臂、腕、上肢及手：肩胛骨、肩、肘、前臂、腕、手指手指l下肢：髋、膝、踝、足下肢：髋、膝、踝、足333435体体位位性性低低血血压压适适应应性性训训练练l起立床或可调节角度的病床，从倾斜起立床或可调节角度的病床，从倾斜45，训练，训练5分钟开始，每日增加分钟开始，每日增加1015，维持维持515min，两项交替增长。，两项交替增长。36体体位位性性低低血血压压适适应应性性训训练练l一般可在一般可在10日内达到日内达到80，维持，维持30min，在此基础上可逐渐增加坐位训练的次数，在此基础上可逐渐增加坐位训练的次数，为离床做准备。为离床做准备。37床床上上移移动动 仰卧位，健足置于患足下方，健手将仰卧位，健足置于患足下方，健手将患手固定在胸前，利用健侧下肢将患侧患手固定在胸前，利用健侧下肢将患侧下肢抬起，向一侧移动，再将臀部抬起，下肢抬起，向一侧移动，再将臀部抬起，向同侧移动，再将上肢、躯干同向移动。向同侧移动，再将上肢、躯干同向移动。38床床上上移移动动 1、健侧下肢带动患肢上抬 3、肩部臀部移动2、双侧下肢移动39搭搭桥桥训训练练 有助于床上排便，更衣，换床单等有助于床上排便，更衣，换床单等护理工作，同时髋关节伸展，膝关节屈护理工作，同时髋关节伸展，膝关节屈曲，踝关节背屈，有效的抑制下肢伸肌曲，踝关节背屈，有效的抑制下肢伸肌联带运动，易化分离运动，也可增加骨联带运动，易化分离运动，也可增加骨盆及下肢控制能力。盆及下肢控制能力。40搭搭桥桥训训练练l双桥：双桥：仰卧位，双腿屈仰卧位，双腿屈曲，双足踏床，足跟曲，双足踏床，足跟尽可能接近臀部，辅尽可能接近臀部，辅助固定双踝关节及下助固定双踝关节及下肢，在不憋气的情况肢，在不憋气的情况下，慢慢抬起臀部，下，慢慢抬起臀部，维持一段时间后缓慢维持一段时间后缓慢放下。放下。41搭搭桥桥训训练练l单桥：单桥：患肢单腿支撑，健侧下肢置于患侧屈患肢单腿支撑，健侧下肢置于患侧屈曲下肢膝上，固定患肢，做单腿支撑下曲下肢膝上，固定患肢，做单腿支撑下的的“半桥半桥”运动。运动。42床床上上翻翻身身训训练练 仰卧位是最易诱发伸肌痉挛的仰卧位是最易诱发伸肌痉挛的体位，不宜长时间采用，可通过翻体位，不宜长时间采用，可通过翻身活动改善，翻身时视病情，可适身活动改善，翻身时视病情，可适当辅助。当辅助。43床床上上翻翻身身训训练练l仰卧位向健侧翻身：仰卧位向健侧翻身：健侧下肢插于患侧腿下面，健侧下肢插于患侧腿下面，Bobath握手，肩前屈握手，肩前屈90，肘伸直，向左右用力，肘伸直，向左右用力摆动，同时头转向健侧，利用惯性，躯摆动，同时头转向健侧，利用惯性，躯干、骨盆向同侧转动，完成翻身。干、骨盆向同侧转动，完成翻身。44Bobath握握手手 4546床床上上翻翻身身训训练练l仰卧位向患侧翻身：仰卧位向患侧翻身：同上方法，方向为向患侧。同上方法，方向为向患侧。将患侧上肢外展防止受压，屈起将患侧上肢外展防止受压，屈起健侧下肢，头转向患侧，健侧肩上抬，健侧下肢，头转向患侧，健侧肩上抬，上肢向患侧转，健侧下肢用力蹬床，将上肢向患侧转，健侧下肢用力蹬床，将身体转向患侧。身体转向患侧。47卧卧坐坐位位训训练练l卧位卧位床上长坐位：床上长坐位：由仰卧位翻身至健侧卧位，松开由仰卧位翻身至健侧卧位，松开Bobath握手，患侧上肢置于身体前方，头握手，患侧上肢置于身体前方，头和肩向健侧前上方移动，躯干向健侧屈曲，和肩向健侧前上方移动，躯干向健侧屈曲，同时健侧肘撑床，随着躯干坐起，逐渐换同时健侧肘撑床，随着躯干坐起，逐渐换成伸肘位的手支撑，调整坐姿。成伸肘位的手支撑，调整坐姿。48卧卧坐坐位位训训练练l卧位卧位床边端坐位：床边端坐位：身体移至健侧床边，翻身至健侧卧身体移至健侧床边，翻身至健侧卧位，用健侧下肢移动双下肢至床外沿，位，用健侧下肢移动双下肢至床外沿，抬头抬肩，健侧上肢支撑坐起，坐起过抬头抬肩，健侧上肢支撑坐起，坐起过程中，应注意安全，做好防护，可于肩、程中，应注意安全，做好防护，可于肩、骨盆或腿部予以辅助。骨盆或腿部予以辅助。4950避避免免不不良良刺刺激激l以往为防止足下垂，足底用木板支撑，以往为防止足下垂，足底用木板支撑，手握纱布卷以保持功能位，有人主张足手握纱布卷以保持功能位，有人主张足底不放任何支撑物，手不握任何物品，底不放任何支撑物，手不握任何物品，以防刺激原始反射，加重痉挛模式，现以防刺激原始反射，加重痉挛模式，现有些患者采用踝关节矫形器防止足下垂，有些患者采用踝关节矫形器防止足下垂，效果也不错。效果也不错。51避避免免不不良良刺刺激激l避免拽拉患侧上肢，造成肩关节损伤而避免拽拉患侧上肢，造成肩关节损伤而致肩痛。致肩痛。l尽量避免患侧肢体输液，以防加重患侧尽量避免患侧肢体输液，以防加重患侧肢体血液循环障碍。肢体血液循环障碍。5253