小肝癌的诊治演讲(2008)电子教案

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1、小肝癌的诊治演讲(2008)Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 导致肝癌患者生存期延长的导致肝癌患者生存期延长的治疗主要是小肝癌切除，治疗主要是小肝癌切除，806806例例小肝癌切除后小肝癌切除后5 5年生存率为年生存率为63.4%63.4%（大肝癌为（大肝癌为39.6%39.6%），经皮），经皮消融治疗对小肝癌也有一定疗效消融治疗对小肝癌也有一定疗效.然而然而,目前的治疗水平目前的治疗水平,距更多肝距更多肝癌根治的要求尚远癌根治的要求尚远。由于我国肝

2、癌大多合并肝硬由于我国肝癌大多合并肝硬化，限制了肝切除量，而且肝癌化，限制了肝切除量，而且肝癌容易肝内播散，故唯有在肝癌早容易肝内播散，故唯有在肝癌早期瘤体尚小时手术切除才能使预期瘤体尚小时手术切除才能使预后改观。后改观。2001 2001年第八届全国肝癌会年第八届全国肝癌会议肝癌分期标准：议肝癌分期标准：aa期：单个肿瘤最大直径期：单个肿瘤最大直径3cm3cm，无，无 癌栓及腹腔淋巴结转移，肝癌栓及腹腔淋巴结转移，肝 功能分级功能分级Child AChild A。bb期：单个或两个肿瘤最大直径之期：单个或两个肿瘤最大直径之 和和5cm5cm，位于半肝，其余条，位于半肝，其余条 件同件同aa。

3、约约80%80%的小肝癌不出的小肝癌不出现临床症状为亚临床肝癌；现临床症状为亚临床肝癌；而少数小肝癌可有肝癌表而少数小肝癌可有肝癌表现。小肝癌和亚临床肝癌现。小肝癌和亚临床肝癌涵义不同，但均属早期肝涵义不同，但均属早期肝癌。癌。小肝癌多数有纤维包膜，小肝癌多数有纤维包膜，细胞分化较好，细胞分化较好，DNADNA含量以两含量以两倍体为主倍体为主,生长相对较慢生长相对较慢,侵犯侵犯血管并肝内转移的机率较低，血管并肝内转移的机率较低，易做到根治性切除。易做到根治性切除。小肝癌的单个癌灶又可分为：小肝癌的单个癌灶又可分为：单小癌：纤维包膜多单小癌：纤维包膜多数完好，边界整齐，切面数完好，边界整齐，切面

4、外翻，提示以浸润的膨胀外翻，提示以浸润的膨胀性生长为主：性生长为主：融合小癌：由多个小融合小癌：由多个小结节集合或融合而成，呈不结节集合或融合而成，呈不规则块状或分叶状，边界交规则块状或分叶状，边界交错而不整齐。融合小癌多于错而不整齐。融合小癌多于切除切除1 1年后复发，而单小癌年后复发，而单小癌切除后切除后1 1年生存率较高年生存率较高 肝细胞癌（肝细胞癌（HCCHCC）的诊）的诊断要求断要求“定性定性+定位定位”。定性。定性仍以仍以AFPAFP为主要指标；定位为主要指标；定位指影像学检查有肝癌特征的指影像学检查有肝癌特征的占位病变，据此可引伸出以占位病变，据此可引伸出以下公式：下公式：AF

5、P+AFP+肝实质占位肝实质占位=(=(提示提示)肝癌。肝癌。（一）定性诊断（一）定性诊断 根据根据AFPAFP的检测可发现约的检测可发现约70%70%的的HCCHCC，即假阴性率，即假阴性率30%30%左左右。在直径右。在直径2 23cm3cm的小肝癌的小肝癌阶段，阶段，AFPAFP的浓度与癌大小大的浓度与癌大小大体上成正相关。体上成正相关。产生产生AFPAFP的的HCCHCC在癌长在癌长到到1cm1cm左右即可在血中测左右即可在血中测到到AFPAFP，平均在，平均在HCCHCC症状出症状出现前现前8 8个月作出早期诊断。个月作出早期诊断。对对AFPAFP浓度增高者（不浓度增高者（不论其数值

6、多少）都应结合定论其数值多少）都应结合定位检查和其他有关资料全面位检查和其他有关资料全面考虑。考虑。AFPAFP阴性或低浓度阴性或低浓度（200g/L200g/L）的患）的患者如确有肝实质占位者如确有肝实质占位应加作其他肝癌标记应加作其他肝癌标记以助诊断。以助诊断。AFP-L3 AFP-L3的诊断意义的诊断意义 总总AFPAFP中含中含3 3个组分。个组分。AFP-L1AFP-L1来自良来自良性肝病，占主要组分；性肝病，占主要组分；AFP-AFP-L2L2来自孕妇；来自孕妇；AFP-L3AFP-L3由肝癌由肝癌细胞合成，亦称肝癌特异性细胞合成，亦称肝癌特异性AFPAFP（HS-AFPHS-AF

7、P）。）。检出的检出的AFP-L3AFP-L315%15%即即可诊断为可诊断为HCC,HCC,即使总即使总AFPAFP仅仅轻度升高，或无影像学证据，轻度升高，或无影像学证据，都提示有发展为都提示有发展为HCCHCC的可能。的可能。因此，因此，AFP-L3AFP-L315%15%的患者的患者均应严密监测均应严密监测 92%92%例例2cm2cm的小肝癌中，的小肝癌中，48%AFP-L348%AFP-L3值升高，值升高，2121例在诊断例在诊断为为HCC0HCC0之前已发现之前已发现AFPL3AFPL3阳性，阳性，具有早期诊断价值具有早期诊断价值（4 4）。应用等电聚聚电泳亦可分应用等电聚聚电泳亦

8、可分离出离出HCCHCC相关性相关性AFPAFP区带，但是区带，但是上述凝集素亲合电泳和等电聚上述凝集素亲合电泳和等电聚焦电泳需要昂贵的凝集素或两焦电泳需要昂贵的凝集素或两性电解质，而且操作繁复，以性电解质，而且操作繁复，以致未能在临床推广使用。致未能在临床推广使用。南通附属医院消化研究室南通附属医院消化研究室建立了不连续缓冲系统聚丙烯建立了不连续缓冲系统聚丙烯酰胺凝胶电泳体系分离酰胺凝胶电泳体系分离HS-AFPHS-AFP，结合，结合Westein blotWestein blot技术成功技术成功分离出一条清晰的分离出一条清晰的HS-AFPHS-AFP带带（简称此法为通医法（简称此法为通医法

9、)（4 4）。此法无需昂贵的试剂，大大降低此法无需昂贵的试剂，大大降低检测成本，同时检测成本，同时HS-AFPHS-AFP显色清楚，可显色清楚，可由肉眼直接判定结果。具有价廉、操由肉眼直接判定结果。具有价廉、操作相对简便的特点，便于推广使用。作相对简便的特点，便于推广使用。检测检测HS-AFPHS-AFP的阳性率：的阳性率：HCCHCC为为74.4%(61/82)74.4%(61/82)、肝硬化为、肝硬化为9.1%(4/44)9.1%(4/44)、慢性肝炎为慢性肝炎为7.3%(3/91)7.3%(3/91)；对直径；对直径5cm5cm和和5cm5cm两组肝癌阳性率分别为两组肝癌阳性率分别为38

10、.4%(5/13)38.4%(5/13)和和81.1%(56/67)81.1%(56/67)外周血甲胎蛋白基因外周血甲胎蛋白基因（AFP-mRNAAFP-mRNA）标志）标志 正常人无正常人无AFP-mRNAAFP-mRNA表达，脱落入血的完表达，脱落入血的完整肝细胞失去了表达整肝细胞失去了表达AFP-mRNAAFP-mRNA的能力；肿瘤细胞破碎后，的能力；肿瘤细胞破碎后，mRNAmRNA被血浆中大量存在的被血浆中大量存在的RNARNA酶迅速降解。酶迅速降解。因此，外周血中检测因此，外周血中检测到到AFP-mRNAAFP-mRNA系来自癌灶脱系来自癌灶脱落入血的肝癌细酶，可作落入血的肝癌细酶，

11、可作为肝癌细胞液播散的标志。为肝癌细胞液播散的标志。据通医附院资料，外周血据通医附院资料，外周血AFP-mRNAAFP-mRNA检出率与血清检出率与血清AFPAFP浓浓度之间无相关性。因此，对血度之间无相关性。因此，对血清清AFPAFP阴性的部分阴性的部分HCCHCC可通过检可通过检测测AFP-mRNAAFP-mRNA作出诊断。作出诊断。谷氨酰移换酶谷氨酰移换酶（GGT-GGT-）与与GGT-GGT-基因标志基因标志 通医消化科经通医消化科经1010年研究，筛选，认为年研究，筛选，认为GGT-GGT-是是AFPAFP以以外的最佳肝癌记。重庆医科大学报道，外的最佳肝癌记。重庆医科大学报道，筛选十

12、余种肝癌标志，最具诊断价值筛选十余种肝癌标志，最具诊断价值的是的是GGT-GGT-、异常凝血酶原（、异常凝血酶原（DCPDCP）及岩藻糖苷酶（及岩藻糖苷酶（AFUAFU）,是是AFPAFP以外第以外第二线最佳标志，与二线最佳标志，与AFPAFP联检可互补诊联检可互补诊断。断。用聚丙烯酰胺凝胶梯度用聚丙烯酰胺凝胶梯度电泳法可分出电泳法可分出9 91111条条GGTGGT区区带，其中带，其中、为肝为肝癌特异性癌特异性GET(HS-GGT)GET(HS-GGT)。(含含和和)国外报道国外报道GGTGGT阳性率为阳性率为27%27%54%54%。南通医学附属医院消化南通医学附属医院消化研究室系列研究：

13、研究室系列研究：改进了改进了检测方法，使检测方法，使GGT-GGT-诊断诊断HCCHCC的阳性率提高到的阳性率提高到99%99%左右，在左右，在急慢性良性肝病及肝外肿瘤急慢性良性肝病及肝外肿瘤仅个别阳性，正常人及孕妇仅个别阳性，正常人及孕妇阴性；阴性；在在101101例例HCCHCC中，同步中，同步检测以下检测以下4 4种标志，以种标志，以GGTGGT阳性率最高（阳性率最高（85.1%85.1%），以下），以下依次为依次为AFPAFP（76.2%76.2%）、）、a1-a1-抗抗胰蛋白酶（胰蛋白酶（75.1%75.1%）和）和ALP-ALP-（24.5%24.5%）；）；AFP AFP假阴性肝

14、癌假阴性肝癌(50ug/L)50ug/L)，GGT-GGT-阳性率为阳性率为84.0%84.0%；小肝癌小肝癌GGT-GGT-的阳性率为的阳性率为78.6%78.6%，高于，高于AFP(50%AFP(50%）、）、AATAAT（25.6%25.6%）和）和ALP-ALP-I I（0%0%）；）；对对6868例例HCCHCC同步检测了同步检测了GGTGGT定性、定量和定性、定量和AFPAFP，结果，结果显示显示GGTGGT定量诊断定量诊断HCCHCC的阳性的阳性率为率为85.3%85.3%，在，在AFPAFP阴性的阴性的2323例例HCCHCC中为中为78.3%78.3%，在，在1212例小肝癌

15、例小肝癌中为中为75%75%；通医附属医院报道用通医附属医院报道用RT-PCRRT-PCR检测检测外周血外周血GGT-mRNAGGT-mRNA，A A、B B、C C三种亚型，三种亚型，结果正常肝组织、非癌肝病的肝组织结果正常肝组织、非癌肝病的肝组织及肝转移癌癌周组织主要为及肝转移癌癌周组织主要为A A型；肝型；肝癌组织、癌旁组织及远癌组织主要为癌组织、癌旁组织及远癌组织主要为B B亚。亚。2626例例HCCHCC中有中有1212例外周血中检出例外周血中检出GGT-mRNA-BGGT-mRNA-B亚型，亚型，AFPAFP阴性阴性1010例例HCCHCC中有中有5 5例检出例检出B B亚型。亚型

16、。通过综合性现代影像学技术，通过综合性现代影像学技术，目前对小肝癌和微小肝癌的检出目前对小肝癌和微小肝癌的检出率已达到很高水平，上海复旦大率已达到很高水平，上海复旦大学附属中山医院统计检出率分别学附属中山医院统计检出率分别为为97.8%97.8%和和86.4%86.4%。超声。超声CTCT和和MRIMRI在在小肝癌和微小肝癌诊断中起重要小肝癌和微小肝癌诊断中起重要作用。动态增强技术更能提高诊作用。动态增强技术更能提高诊断率。应争取常规使用。断率。应争取常规使用。由于影像学的发展，由于影像学的发展，1cm1cm的小肝癌已不难检出。定位诊的小肝癌已不难检出。定位诊断首选超声显像，小肝癌园或断首选超

17、声显像，小肝癌园或类园形，类园形，80%80%以上为低回声，以上为低回声，少数为强回声，肿瘤包膜内层少数为强回声，肿瘤包膜内层有晕圈，门静脉主干或分支可有晕圈，门静脉主干或分支可发现癌栓。发现癌栓。CTCT的分辨力与超声的分辨力与超声相仿，小肝癌多呈低密相仿，小肝癌多呈低密度占位，能显示门静脉度占位，能显示门静脉癌栓。癌栓。肝硬化近变结节与低回声肝硬化近变结节与低回声小肝癌相似，因此有肝硬化的小肝癌相似，因此有肝硬化的小肝癌灵敏度仅小肝癌灵敏度仅50%80%，超声造影超声造影 使用非线性成像技术及使用非线性成像技术及第二代造影剂（第二代造影剂（Sono Vue)可揭示肿瘤的血流动力学可揭示肿瘤

18、的血流动力学 早期发现肝癌早期发现肝癌 静注造影剂后开始计时，静注造影剂后开始计时，注射注射3秒内，秒内，41120秒、秒、121秒分别数码录像代表：秒分别数码录像代表：动脉相，门脉相和延迟相。动脉相，门脉相和延迟相。353例（例（374个）小肝癌（个）小肝癌（3Cm):肝肿瘤整体增强占肝肿瘤整体增强占87%不规则增强不规则增强(斑片状或环状斑片状或环状)占占9.3%，整体增强及斑片状增强整体增强及斑片状增强为为PHC特异增强方式特异增强方式典型肝癌造影表现：典型肝癌造影表现：动脉相快速增强动脉相快速增强 门脉相相对于肝实质呈低回声门脉相相对于肝实质呈低回声 造影剂造影剂“快进、快出快进、快出

19、”为特征为特征 占占92.9%，符合率也是，符合率也是92.9%手术证实的肝右叶肝细胞性肝癌的超声造手术证实的肝右叶肝细胞性肝癌的超声造影结果。影结果。1A：常规超声显示肝右叶低回声病：常规超声显示肝右叶低回声病灶（白箭），直径灶（白箭），直径10mm，边界欠清；，边界欠清；1B：低声压超声造影动脉期显示病灶快速整体增低声压超声造影动脉期显示病灶快速整体增强（白箭）；强（白箭）；1C：超声造影延迟期显示病灶：超声造影延迟期显示病灶轻度减退，呈低回声（白箭）轻度减退，呈低回声（白箭）手术证实的肝左叶肝细胞性肝癌的超生手术证实的肝左叶肝细胞性肝癌的超生造影结果。造影结果。2A：常规超声显示肝左叶低

20、回：常规超声显示肝左叶低回声病灶（白箭），直径声病灶（白箭），直径20mm;2B：超声造：超声造影动脉期显示病灶不均匀增强呈斑片状影动脉期显示病灶不均匀增强呈斑片状（白箭）；（白箭）；2C：超声造影门脉期显示病灶：超声造影门脉期显示病灶快速消退呈低回声（白箭）快速消退呈低回声（白箭）超声造影不典型主要为少数超声造影不典型主要为少数 非肝细胞性肝癌如：胆管细非肝细胞性肝癌如：胆管细胞癌、小细胞癌、血管内皮肉胞癌、小细胞癌、血管内皮肉瘤等；瘤等；高分化高分化HCC（肝动脉供血（肝动脉供血相对较少）相对较少）如经肝动脉注入碘化油如经肝动脉注入碘化油714天后再作天后再作CT，称碘化，称碘化油油CT（

21、LpCT），优于单纯），优于单纯肝动脉造影。肝动脉造影。我科我科3 3年来采用年来采用LpCTLpCT在在125125例例肝癌患者中共发现肝癌患者中共发现338338枚枚3cm3cm的的小肝癌结节，最小的仅小肝癌结节，最小的仅2 23mm3mm，多数作为子灶在主灶周围或位于多数作为子灶在主灶周围或位于其他部位，成为术后复发的根源。其他部位，成为术后复发的根源。LpCTLpCT发现的小肝癌结节约发现的小肝癌结节约2/32/3被被普通普通CTCT或超声所漏诊。或超声所漏诊。CT：反映肝癌大小、形态、：反映肝癌大小、形态、出血、坏死、钙化、癌栓等出血、坏死、钙化、癌栓等病变难以显示密度与正常肝病变难

22、以显示密度与正常肝组织近似的病灶和组织近似的病灶和2Cm的的病灶。病灶。碘化油加强碘化油加强CT经肝动脉注入碘化油经肝动脉注入碘化油714天后天后再作再作CT：125例肝癌发现例肝癌发现338枚枚3 3m m肝癌，最小的肝癌，最小的2 2 3mm，多，多数为存在主灶周围，成为术后复数为存在主灶周围，成为术后复发的根源。发的根源。螺旋螺旋CT：1mm层原进行薄层扫层原进行薄层扫描，在描，在1次屏气期间定成全部肝次屏气期间定成全部肝扫描，对扫描，对13Cm小肝癌检出率小肝癌检出率达达90%。正电子发射型断动扫描仪正电子发射型断动扫描仪（PETCT）是目前全球最高端的医学影像是目前全球最高端的医学影

23、像设备、在肿瘤的早期诊断、鉴设备、在肿瘤的早期诊断、鉴别诊断、治疗效果验证方面有别诊断、治疗效果验证方面有独特的临床价值。独特的临床价值。多层螺旋多层螺旋CT（MDCT）动脉增强后（注射对比剂碘海醇）动脉增强后（注射对比剂碘海醇）多期扫描、动脉早期为多期扫描、动脉早期为18秒，动脉秒，动脉晚期为晚期为2530秒，门脉期为秒，门脉期为80秒，秒，全肝扫描时间为全肝扫描时间为48秒。秒。47例慢性肝病、肝硬化、肝癌术后例慢性肝病、肝硬化、肝癌术后随访患者，检查后：随访患者，检查后：1Cm小肝癌小肝癌检出率检出率95%,43个微小肝癌检出阳个微小肝癌检出阳性预测值性预测值97.5%。优点：快速、薄层

24、，大范围扫描、优点：快速、薄层，大范围扫描、全肝扫描均落在动脉期内使富血供全肝扫描均落在动脉期内使富血供的肿瘤强化机会增加。的肿瘤强化机会增加。磁共振成像：横断面、矢状面、磁共振成像：横断面、矢状面、冠状面三重图像。冠状面三重图像。新型新型MRI：用钆的螯合物磁星萄：用钆的螯合物磁星萄胺（胺（Dd-DPTA)动态增强扫描与动态增强扫描与平扫结合，增强后平扫结合，增强后1Cm肝癌肝癌检出率检出率55%，12Cm为为70%，23Cm病变为病变为82%。小肝癌的来源小肝癌的来源1、肝癌高危人群筛查、肝癌高危人群筛查2、低持阳人群中发现、低持阳人群中发现3、肝癌术后、肝癌术后AFP监测发现的复发监测发

25、现的复发小肝癌小肝癌4、大肝癌治疗后、大肝癌治疗后小肝癌小肝癌小肝癌小肝癌手术切除（浙医大）手术切除（浙医大）根治性切除术后根治性切除术后 5年生存率年生存率42.4%10年生存率年生存率37%复发率复发率50.7%复发后再切除复发后再切除5年生存率年生存率26%经肿瘤皮消融治疗经肿瘤皮消融治疗经皮注射酒精、醋酸、热盐水等经皮注射酒精、醋酸、热盐水等冷冻疗法（氩氦刀）冷冻疗法（氩氦刀）瘤内射频消融瘤内射频消融瘤内激光消融瘤内激光消融高强高聚焦超声高强高聚焦超声n微创、对小肿瘤可以根治微创、对小肿瘤可以根治冷冻治疗（超低温疗法）冷冻治疗（超低温疗法）超声或超声或CT引导下，经皮穿剌至肿瘤引导下，

26、经皮穿剌至肿瘤内，超导刀中空，输出高压常温氩气内，超导刀中空，输出高压常温氩气（冷媒）或高压常温氦气（热媒）温差（冷媒）或高压常温氦气（热媒）温差电偶在刀尖、氩气在刀尖数秒内降温至电偶在刀尖、氩气在刀尖数秒内降温至零下零下140160。氦气在刀尖急速升温。氦气在刀尖急速升温将冷球解冻将冷球解冻,反复冷冻升温反复冷冻升温破坏癌细破坏癌细胞，血管在冷冻中闭塞，不会出血。坏胞，血管在冷冻中闭塞，不会出血。坏死肿瘤细胞在体内形成瘤抗原，清除残死肿瘤细胞在体内形成瘤抗原，清除残余癌组织。余癌组织。小肝癌可通过以下途径发现：小肝癌可通过以下途径发现：对对HBVHBV携带者，慢性乙型、丙型肝炎及肝携带者，慢

27、性乙型、丙型肝炎及肝炎后肝硬化等肝癌高危人群，定期复查炎后肝硬化等肝癌高危人群，定期复查肝功能的同时，一并检查肝功能的同时，一并检查AFPAFP、GGT-GGT-、HBV-MHBV-M、HCV-MHCV-M和超声；或有计划地对上和超声；或有计划地对上述高危人群筛查；述高危人群筛查；AFP“AFP“低持阳低持阳”患患者随访中发现；者随访中发现；肝癌术后通过肝癌术后通过AFPAFP监监测发现亚临床复发者多为小肝癌。测发现亚临床复发者多为小肝癌。连续连续2 2个月检查个月检查AFP3AFP3次以上，次以上，其含量均在其含量均在5050200ug/L200ug/L之间称之间称AFPAFP低浓度持续阳性

28、（低浓度持续阳性（“低持阳低持阳”）。启东普查发现）。启东普查发现0.3%0.3%的自然的自然人群（不包括孕妇）人群（不包括孕妇）AFPAFP含量超过含量超过正常，其中正常，其中33%33%80%80%属属“低持阳低持阳”范围。这些患者多有慢性肝炎范围。这些患者多有慢性肝炎和肝硬化。和肝硬化。密切随访密切随访“低持阳低持阳”对象，对象，期期肝癌发生率为肝癌发生率为56.77%56.77%。术后。术后1 1、3 3、5 5年生存率分别为年生存率分别为85.1%85.1%、46.4%46.4%和和37.5%37.5%。由此可见，。由此可见，AFP“AFP“低持低持阳阳”患者是一组肝癌高发人群，患者

29、是一组肝癌高发人群，其中一部分已是亚临床肝癌或小其中一部分已是亚临床肝癌或小肝癌，应作为密切随访对象。肝癌，应作为密切随访对象。肝癌复发灶早期发现的关肝癌复发灶早期发现的关键是术后定期随访。吴孟超、键是术后定期随访。吴孟超、汤钊猷等权威人士均强调对所汤钊猷等权威人士均强调对所有肝癌术后患者每有肝癌术后患者每2 23 3个月复个月复查查B B超、超、AFPAFP和和X X线胸片，连续检线胸片，连续检查查5 5年甚至年甚至1010年以上，可在症状年以上，可在症状出现前至少半年、查出亚临床出现前至少半年、查出亚临床复发及转移灶。复发及转移灶。对对AFPAFP阳性患者，根治切阳性患者，根治切除术后除术后1 12 2个月血中个月血中AFPAFP应降应降至正常，若术后至正常，若术后AFPAFP逐渐升高，逐渐升高，并排除活动性肝病者，应考虑并排除活动性肝病者，应考虑复发；如果定位诊断发现肝占复发；如果定位诊断发现肝占位病变者，则可诊断为肝癌术位病变者，则可诊断为肝癌术后复发。后复发。对对AFPAFP阴性者则辅以阴性者则辅以AFPAFP异异质体（质体（AFP-L3AFP-L3）、）、AFP-mRNAAFP-mRNA及及其他标志物如其他标志物如GGT-GGT-检查，高检查，高度怀疑复发者还应作度怀疑复发者还应作CTCT或或MRIMRI动动态增强检查，以免漏诊微小肝态增强检查，以免漏诊微小肝癌。癌。