《脑出血的相关处理》PPT课件

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1、脑 出 血 的 相 关 处 理 太 和 医 院 罗 国 君 脑 出 血 的 概 述 脑 出 血 是 指 非 外 伤 性 脑 实 质 内 的出 血 。 在 我 国 占 急 性 脑 血 管 病 的 30%左右 。 急 性 期 病 死 率 约 为 30% 40%， 是急 性 脑 血 管 病 中 病 死 率 最 高 的 。 在 脑 出血 中 ， 大 脑 半 球 出 血 约 占 80%， 脑 干 和小 脑 出 血 约 占 20%。 脑 出 血 的 治 疗 主 要 是 对 有 指征 者 应 及 时 控 制 血 压 、 积 极 降低 颅 内 压 、 急 性 期 止 血 以 及 清除 血 肿 。 怎 么 办

2、？ 脑 出 血 的 相 关 处 理调 控 血 压降 低 颅 内 压止 血 一般治疗 卧 床 休 息 保 持 呼 吸 道 通 畅 鼻 饲 监 护 病 情 吸 氧 冬 眠 治 疗 预 防 感 染 卧 床 休 息 一 般 应 卧 床 休 息 2 4周 ，(与 血 管 壁 的 修 复 时 间 一 致 ，相 对 安 全 )避 免 情 绪 激 动 及 血压 升 高 或 波 动 过 大 。保 持 呼 吸 道 通 畅 昏 迷 患 者 应 将 头 歪 向 一侧 ， 以 利 于 口 腔 分 泌 物及 呕 吐 物 流 出 ， 并 可 防止 舌 根 后 坠 阻 塞 呼 吸 道 ，及 时 清 除 口 腔 内 的 分 泌

3、物 和 呕 吐 物 ， 必 要 时 行气 管 切 开 。 吸 氧 对 有 意 识 障 碍 、 血 氧 饱 和 度下 降 或 有 缺 氧 现 象 （ PO 2 50mmHg） 的 患 者 应 给 予吸 氧 ， 必 要 时 给 予 面 罩 给 氧或 呼 吸 机 给 氧 鼻 饲 昏 迷 或 有 吞 咽 困 难者 在 发 病 第 2 3天即 应 鼻 饲 。 冬 眠 治 疗 过 度 烦 躁 不 安 的 患 者 可 适量 用 冬 眠 治 疗 （ 氯 丙 嗪50mg,异 丙 嗪 50mg,度 冷丁 100mg,生 理 盐 水 42ml静 脉 输 液 泵 维 持 ） 预 防 感 染 加 强 口 腔 护 理 ，

4、 及 时 吸痰 ， 保 持 呼 吸 道 通 畅 ；留 置 导 尿 时 应 定 时 做 膀胱 冲 洗 （ 一 般 隔 日 一次 ） ， 昏 迷 6h患 者 可酌 情 用 抗 菌 素 预 防 感 染 。 监 护 病 情 严 密 注 意 患 者 的 意 识 、 瞳 孔大 小 、 血 压 、 呼 吸 等 改 变 ， 有 条件 时 应 对 昏 迷 患 者 进 行 实 时 监 护 。 调 控 血 压 脑 出 血 多 在 血 压 增 高 的 情 况下 发 病 ， 而 起 病 后 由 于 颅 内 压增 高 ， 脑 内 小 血 管 阻 力 增 加 ，脑 血 流 量 减 少 ,机 体 通 过 自 动 调节 机 制

5、 ， 使 血 压 进 一 步 增 高 ，以 保 证 脑 组 织 供 血 。 调 控 血 压 血 压 过 高 有 可 能 发 生 再 次 出 血和 促 发 脑 疝 ， 危 及 生 命 ， 故 应 适 当地 应 用 降 压 药 物 ， 以 控 制 过 高 血 压 ，使 血 压 维 持 在 平 时 水 平 ， 或 较 平 时略 高 一 点 ； 血 压 也 不 宜 降 得 过 低 ，以 免 影 响 心 、 肾 功 能 。 调 控 血 压 随 着 颅 内 压 的 下 降 及 脑水 肿 的 减 轻 ， 代 偿 性 增 高 的血 压 亦 会 逐 渐 下 降 ， 因 此 ，不 必 盲 目 大 量 应 用 降

6、压 药 。 调 控 血 压 的 原 则（ 1） 积 极 平 稳 控 制 过高 的 血 压 。 （ 2） 防 止 降 压 过 低 、 过 快 。因 为 此 类 患 者 的 血 压 自 动 调节 功 能 差 ， 急 速 大 幅 降 压 则易 导 致 脑 缺 血 . 调 控 血 压 的 原 则（ 3） 严 密 监 测 血 压 变 化 ，尤 其 在 降 血 压 治 疗 过 程中 。 (4)降 压 要 个 体 化 治 疗 ， 因 为 每 个患 者 的 基 础 血 压 不 同 ， 对 各 类 降压 药 物 敏 感 性 不 同 ， 以 及 合 并 其他 不 同 的 疾 病 等 。 调 控 血 压 的 原 则

7、（ 5） 维 持 降 压 效 果 的 平稳 性 ， 一 般 主 张 采 用 长效 降 血 压 药 物 。 （ 6） 在 降 压 过 程 中 应 注意 靶 器 官 的 保 护 ， 尤 其是 脑 、 心 、 肾 。 推 荐 意 见（ 1） 脑 出 血 患 者 不 要 急 于 降血 压 ， 因 为 脑 出 血 后 的 血 压 升高 是 对 颅 内 压 升 高 的 一 种 反 射性 自 我 调 节 ， 应 先 降 颅 内 压 后 ，再 根 据 血 压 情 况 决 定 是 否 进 行降 血 压 治 疗 。 推 荐 意 见( 2) 血 压 持 续 200/110mmHg的患 者 ， 应 严 密 观 察 ，

8、 加 强 脱 水利 尿 ， 并 适 时 应 用 降 压 药 物 ,限 制 输 液 速 度 和 输 液 量 。 推 荐 意 见（ 3） 血 压 200/110mmHg时 ，在 降 颅 压 的 同 时 可 慎 重 平 稳 降血 压 治 疗 ， 使 血 压 维 持 在 略 高于 发 病 前 水 平 或 180/105mmHg左 右 。 推 荐 意 见（ 4） 收 缩 压 在 170-200mmHg或 舒张 压 100-110mmHg， 先 脱 水 降 颅 压 ，并 严 密 观 察 血 压 情 况 ， 随 着 脑 出 血的 停 止 及 脑 水 肿 的 消 除 ， 血 压 会 自然 下 降 至 原 来

9、水 平 。 必 要 时 再 用 降压 药 ,血 压 降 低 幅 度 不 宜 过 大 ， 否则 可 能 造 成 脑 低 灌 注 。 推 荐 意 见（ 5） 收 缩 压 165mmHg或 舒 张压 95mmHg， 不 需 降 血 压 治 疗 。血 压 过 低 者 应 升 压 治 疗 ， 以 保持 脑 灌 注 压 。 降 低 颅 内 压 目 前 临 床 多 是 以 连 续 观察 病 人 意 识 变 化 、 生 命 体 征及 神 经 缺 失 征 、 头 颅 CT等 方法 来 综 合 评 价 颅 内 压 的 变 化 。治 疗 颅 高 压 的 目 的 是 使 颅 内压 ICP70mmHg。 降 低 颅 内

10、 压 气 管 插 管 、 过 度 换 气 与 渗 透 疗法 常 常 是 降 低 颅 内 压 和 逆 转 即 将 发生 脑 疝 的 最 快 方 法 。 多 数 病 人 此 举可 降 低 颅 内 压 25-30%， 对 过 度 换 气无 反 应 的 颅 高 压 病 人 其 预 后 较 差 。此 项 措 施 应 适 时 选 择 病 人 使 用 ， 不能 作 为 常 规 或 预 防 性 措 施 任 意 使 用 。 降 低 颅 内 压 渗 透 疗 法 中 甘 露 醇 是 最 广 泛 用于 治 疗 脑 水 肿 的 药 物 ， 但 是 滥 用 可导 致 水 、 电 解 质 紊 乱 、 肺 水 肿 和 脑水

11、肿 反 跳 ， 甚 至 肾 功 能 损 害 等 ， 对高 血 压 脑 出 血 病 人 皮 质 类 固 醇 脱 水治 疗 颅 高 压 可 能 无 效 。 对 有 脑 积 水的 病 人 需 要 作 脑 室 外 引 流 。 推 荐 意 见(1)根 据 病 人 的 临 床 症 状 和 实际 需 要 ， 决 定 脱 水 剂 的 用 量 和用 法 。 并 密 切 观 察 颅 内 压 的 动态 变 化 ， 调 整 治 疗 方 案 ， 做 到有 效 控 制 ， 合 理 用 药 。 推 荐 意 见 (2)有 意 识 障 碍 者 ， 提 示 病 灶 范围 较 大 ， 中 线 结 构 已 受 影 响 ， 可给 予

12、20%甘 露 醇 250毫 升 ， 静 脉 滴注 ， 6小 时 1次 ， 并 动 态 观 察 病 情和 意 识 障 碍 的 改 变 ， 注 意 用 药 后症 状 是 否 缓 解 ， 以 便 调 整 用 量 和用 药 间 隔 时 间 。 推 荐 意 见 (3)若 病 人 昏 迷 程 度 加 深 ， 腱 反 射 和肌 张 力 逐 渐 降 低 ， 出 现 对 侧 锥 体 束 征或 去 大 脑 强 直 样 反 应 时 ， 为 病 灶 扩 大或 中 线 结 构 移 位 加 重 的 征 象 。 除 应 给予 20%甘 露 醇 250毫 升 静 脉 滴 注 ， 进 行积 极 的 脱 水 治 疗 外 ， 并

13、应 加 用 速 尿20-40毫 克 静 脉 推 注 ， 每 日 1-2次 ， 以上 两 药 可 同 时 或 交 替 应 用 。 推 荐 意 见 (4)临 床 症 状 较 轻 ， 病 人 神 志清 楚 ， 无 剧 烈 头 痛 、 呕 吐 ， 眼底 检 查 未 见 视 乳 头 水 肿 者 ， 可暂 不 用 脱 水 剂 。 推 荐 意 见 (5)脱 水 剂 一 般 应 用 5-7天 。 但若 合 并 肺 部 感 染 或 频 繁 癫 痫 发作 ， 常 因 感 染 、 中 毒 、 缺 氧 等因 素 ， 而 使 脑 水 肿 加 重 ， 脱 水剂 的 应 用 时 间 可 适 当 延 长 。 推 荐 意 见

14、(6)应 用 脱 水 剂 的 过 程 中 ， 既要 注 意 是 否 已 达 到 了 脱 水 的 目的 ， 又 要 监 测 血 压 、 电 解 质 、肾 功 能 ， 预 防 过 度 脱 水 所 造 成的 不 良 反 应 ， 如 血 容 量 不 足 ，低 血 压 ， 电 解 质 紊 乱 及 肾 功 能损 害 等 。 常 用 的 脱 水 剂 25%甘 露 醇 呋 喃 苯 胺 酸 （ 速 尿 ） 甘 油 果 糖 常 用 的 脱 水 剂 甘 露 醇 最 常 使 用 的 脱 水 剂 ， 其 渗 透 压约 为 血 浆 的 4倍 ， 用 药 后 血 浆 渗透 压 明 显 增 高 ， 使 脑 组 织 的 水 分

15、迅 速 进 入 血 液 中 ， 经 肾 脏 排 出 ，大 约 8g甘 露 醇 带 出 100ml水 分 。对 肾 脏 有 双 重 作 用 ， 小 剂 量 使 肾血 管 扩 张 ， 大 剂 量 使 肾 血 管 收 缩 。 甘 露 醇 一 般 用 药 后 10分 钟 开 始 利 尿 ， 2 3小时 作 用 达 高 峰 ， 维 持 4 6小 时 ， 有 反 跳现 象 。 可 用 20 甘 露 醇 125 250ml快 速静 脉 滴 注 ， 80-120滴 /分 ， 6 8小 时 1次 ，一 般 情 况 应 用 5 7天 为 宜 。 颅 内 压 增 高明 显 或 有 脑 疝 形 成 时 ， 可 加 大

16、 剂 量 ， 快速 静 推 ， 使 用 时 间 也 可 延 长 ， 但 是 易 引起 电 解 质 紊 乱 和 血 尿 。 甘 露 醇 甘 露 醇 对 降 低 颅 内 压 、 减 轻 脑水 肿 、 保 护 脑 细 胞 、 预 防 脑 疝 形成 、 降 低 死 亡 率 具 有 极 其 重 要 的作 用 。 但 是 ， 任 何 药 物 都 有 其 副作 用 ， 甘 露 醇 也 不 例 外 ， 应 用 不当 包 括 时 机 不 当 、 滴 速 不 当 及 用量 不 当 ， 会 引 起 一 系 列 严 重 事 件 ，主 要 有 以 下 几 方 面 。 甘 露 醇 用 药 时 机 不 当滴 速 问 题用

17、量 问 题水 电 解 质 平 衡 问 题与 他 药 物 的 相 互 作 用护 理 问 题 用药时机不当 如 急 性 期 脑 梗 死 溶 栓 治 疗 一 样 ， 临床 强 调 时 间 窗 ,脑 出 血 也 有 时 间 窗 ， 在这 段 时 间 内 应 用 甘 露 醇 是 危 险 的 。 因为 高 渗 的 甘 露 醇 会 逸 漏 至 血 肿 内 ， 血肿 内 渗 透 压 随 之 增 高 ， 加 剧 血 肿 扩 大 ，对 脑 细 胞 损 害 加 重 ， 并 有 可 能 酿 成 恶果 。 至 于 这 个 时 间 窗 为 多 长 ， 这 要 看出 血 的 程 度 而 定 。 只 要 有 活 动 性 脑

18、出血 ， 甘 露 醇 应 用 就 是 禁 忌 。 滴速问题 一 般 采 用 的 滴 速 为125ml/30min,即 80120滴 /分 。如 有 短 时 间 内 的 脑 疝 形 成 ， 则 滴速 需 要 超 过 120滴 /分 。 有 心 功 能 不 全 、 冠 心 病 、 肾 功能 不 全 的 患 者 ， 滴 速 过 快 可 能 导 致相 应 致 命 并 发 症 。 短 暂 的 血 容 量 升高 可 能 引 起 急 性 心 功 能 不 全 ;过 多 的利 尿 可 导 致 有 效 血 容 量 不 足 ， 可 引起 血 粘 稠 度 增 高 ， 会 引 起 急 性 心 肌梗 死 、 脑 梗 死

19、。 80-120滴 /分 ,最 快的 120滴 /分 。 过 快 的 滴 速 可 能 对 肾功 能 有 损 伤 作 用 。 可 引 起 一 过 性 头痛 、 视 物 模 糊 、 眩 晕 、 畏 寒 以 及 注射 部 位 轻 度 疼 痛 。 用量问题 用 量 小 脱 水 降 颅 压 作 用 就 小 ，用 量 大 、 滴 速 快 其 副 作 用 就 相 应增 高 。 应 根 据 患 者 的 具 体 情 况 认真 对 待 。 小 灶 出 血 ， 可 用 20%的甘 露 醇 125 150ml较 快 速 静 滴 ，每 日 2次 或 q8h。 比 较 大 的 出 血灶 可 用 到 250ml q8h或

20、q6h。 并要 考 虑 其 基 础 疾 病 。 水电解质平衡问题 甘 露 醇 为 渗 透 性 利 尿 剂 ， 必 然 伴随 着 水 电 解 质 的 丢 失 ， 所 以 必 须 同 时注 意 补 充 水 电 解 质 。 按 8g甘 露 醇 带 出100ml水 分 计 算 ， 250ml20%的 甘 露 醇则 可 带 出 600ml水 分 。 若 250ml q6h用 ，即 须 补 充 水 分 2400ml。 若 补 充 水 分 不够 ， 很 可 能 会 导 致 血 容 量 不 足 、 血 压下 降 、 血 粘 稠 度 增 高 。 如 病 人 出 现 血压 下 降 ， 也 要 考 虑 是 血 容

21、量 不 足 所 致 ，还 是 颅 内 压 下 降 的 好 转 趋 势 。 所 以 病人 的 电 解 质 要 常 测 ， 血 压 要 密 切 观 察 。 与他药物的相互作用 因 甘 露 醇 不 被 人 体 代谢 利 用 ， 尚 未 注 意 到 与 其他 药 物 之 间 能 产 生 代 谢 影响 。 但 在 与 利 尿 剂 合 用 时 ，更 应 注 意 水 电 解 质 平 衡 问题 。 护理问题 随 着 室 温 降 低 ， 一 般 在 50C以 下 ， 20%的 甘 露 醇 会 结 晶 析出 ， 在 应 用 之 前 须 用 热 水 加 热溶 解 ， 但 要 注 意 避 免 温 度 过 高最 高 可

22、 达 800C。 甘 露 醇 为 高 渗液 体 ， 滴 注 时 尤 其 注 意 渗 出 ，以 免 造 成 皮 下 损 伤 或 坏 死 。 因此 在 滴 注 甘 露 醇 时 要 密 切 观 察 ，包 括 滴 速 、 用 量 、 渗 出 情 况 及病 人 反 应 。 常 用 的 脱 水 剂 呋 喃 苯 胺 酸 （ 速 尿 ） 一 般 用 20 40mg静 注 ，6 8小 时 1次 ， 与 甘 露 醇 交替 使 用 可 减 轻 二 者 的 不 良 反应 。 一 般 用 于 心 功 能 不 全 、舒 张 压 较 高 的 患 者 。 常 用 的 脱 水 剂 甘 油 果 糖一 种 高 渗 脱 水 剂 ，

23、其 渗 透压 约 相 当 于 血 浆 的 7倍 ， 起作 用 的 时 间 较 慢 ， 约 30分钟 ， 但 持 续 时 间 较 长 （ 612小 时 ） 。 甘 油 果 糖 可 用 250 500ml静 脉 滴 注 ，每 日 1 2次 ， 脱 水 作 用 温 和 ，一 般 无 反 跳 现 象 ， 并 可 提 供 一定 的 热 量 ， 肾 功 能 不 全 者 也 可考 虑 使 用 。 糖 尿 病 患 者 慎 用 ，滴 速 过 快 可 引 起 溶 血（ 2ml/min,34h滴 完 ） 。 止 血 药 物 新 近 的 一 项 国 际 多 临 床试 验 显 示 ， 超 早 期 使 用 重 组因 子

24、a(rF a)的 药 物 ， 在 急性 ICH发 病 后 3 4h内 进 行止 血 治 疗 有 可 能 防 止 继 续 出血 和 减 少 出 血 量 ,从 而 改 善 预后 。 推 荐 意 见 适 应 症 ： 急 性 ICH发 病 后 1 3h，证 实 血 肿 还 在 扩 大 时 ， 可 以 顺 延 至4h内 。 相 对 禁 忌 症 ： 目 前 还 没 有 明 确的 标 准 ， 一 般 认 为 有 近 期 （ 2个 月 ）内 有 血 管 栓 塞 事 件 而 没 有 作 药 物 治疗 的 患 者 ； 具 有 多 项 导 致 血 管 栓 塞事 件 发 生 的 高 危 因 素 患 者 。 推 荐 意 见 推 荐 使 用 剂 量 ： 使 用 rF a 40， 80， 160 g/kg三 种 剂 量均 可 ， 临 床 推 荐 使 用 80 g/kg。剂 量 过 大 可 能 造 成 血 管 栓 塞 事件 的 发 生 。 剂 量 过 小 ， 止 血 作用 不 明 显 。