《心肌梗死查房》PPT课件

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1、急 性 心 肌 梗 死 (Acute Myocardial Infarction)张 丽 巩 王 霞 王 伟 一 .概 念 急 性 心 肌 梗 死 是 心 肌 急 性 缺 血 坏 死 ， 为 在 冠 状 动脉 病 变 的 基 础 上 ， 发 生 冠 状 动 脉 血 供 急 剧 减 少 或中 断 ， 使 相 应 的 心 肌 严 重 而 持 久 地 急 性 缺 血 导 致心 肌 坏 死 。 临 床 上 表 现 为 持 久 的 胸 骨 后 剧 烈 疼 痛、 发 热 、 白 细 胞 计 数 和 血 清 心 肌 坏 死 标 记 物 增 高以 及 心 电 图 进 行 性 改 变 ， 可 发 生 心 率 失

2、 常 、 休 克或 心 力 衰 竭 ， 属 冠 心 病 的 严 重 类 型 。 概 括 地 说 是 指 冠 状 动 脉 急 性 闭 塞 血 流 中 断 ， 所引 起 的 局 部 心 肌 缺 血 性 坏 死 。 动 脉 粥 样 硬 化 的 进 程动 脉 粥 样 硬 化 的 发 展 进 程 二 .病 因 1、 基 本 病 因 ： 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 ， 造 成 管 腔 严 重狭 窄 和 心 肌 血 液 供 应 不 足 ， 而 侧 支 循 环 未 充 分 建立 。 在 此 基 础 上 ， 若 发 生 血 供 急 剧 减 少 或 中 断 ，使 心 肌 严 重 而 持 久 地 急 性 缺 血

3、 达 1小 时 以 上 ， 即 可发 生 心 肌 梗 死 。 2.促 使 斑 块 破 裂 出 血 及 血 栓 形 成 的 诱 因 晨 起 6时 至 12时 交 感 神 经 活 动 增 加 ， 机 体 应 激 反应 性 增 强 心肌 收 缩 力 、 心 率 、 血 压 增 高 ， 冠 状 动 脉 张 力 增 高 。 在 饱 餐 特 别 是 进 食 多 量 脂 肪 后 ， 血 脂 增 高 ， 血 粘稠 度 增 高 。 重 体 力 活 动 、 情 绪 过 分 激 动 、 血 压 剧 升 或 用 力 大便 时 ， 致 左 心 室 负 荷 明 显 加 重 。 休 克 、 脱 水 、 出 血 、 外 科

4、手 术 或 严 重 心 率 失 常 ，致 心 排 血 量 骤 降 ， 冠 状 动 脉 灌 流 量 锐 减 。 三 .发 病 机 制 冠 心 病 的 基 本 病 变 ： 冠 脉 内 的 粥 样 斑 块 形 成 。 稳 定 型 的 斑 块 具 有 较 小 的 脂 质 核 心 和 较 厚 的 纤维 帽 ； 薄 的 纤 维 帽 ， 斑 块 较 小 ， 且 斑 块 内 巨 噬 细 胞 及炎 症 产 物 较 多 ， 易 于 破 裂 。 斑 块 破 裂 是 血 栓 形 成 和 血 管 痉 挛 的 主 要 诱 发 因素 ， 在 不 稳 定 斑 块 破 裂 的 基 础 上 血 栓 形 成 是 急性 心 梗 发

5、生 的 主 要 病 理 生 理 机 制 。 斑 块 破 裂 斑 块 破 裂 的 结 局 ： 血 栓 形 成脆性斑块 阻 塞 性 血 栓 自 发 或 促 发 破 裂 非 阻 塞 性 血 栓 无 症 状UANSTEMI猝 死 STEMI猝 死限 制 血 栓 因 素 ：A： 小 斑 块 破 裂B： 高 血 流C： 纤 溶 活 性 增 加 促 进 血 栓 因 素 ：A： 大 斑 块 破 裂B： 血 管 痉 挛 ， 血 流 减 少C： 纤 溶 活 性 降 低D： 促 凝 状 态 纤 维 蛋 白 原 VII因 子 、 血 小 板 活 性 四 .临 床 表 现 先 兆 ： 胸 闷 或 胸 痛 加 重 ， 或

6、 起 病 前 1 2周 出现 新 发 生 的 心 绞 痛 疼 痛 ： 最 常 见 的 起 始 症 状 其 他 症 状 ： 15-20%无 疼 痛 ， 表 现 为 胃 肠 道 症状 、 晕 厥 、 急 性 左 心 衰 、 休 克 、 意 识 障 碍 、猝 死 全 身 症 状 ： 发 热 、 白 细 胞 增 高 和 血 沉 增 快症 状 心 律 失 常 ： 室 性 、 室 上 性 心 律 失 常 及 AVB等 低 血 压 和 休 克 ： 早 期 可 由 低 血 容 量 、 迷 走 神 经张 力 增 高 或 疼 痛 引 起 ， 与 心 脏 有 关 的 原 因 是 心脏 泵 衰 竭 及 心 律 失 常

7、 。 其 定 义 为 ： 1) 收 缩 压 90mmHg， 或 高 血 压 病 人 收 缩 压 较 以 往 下 降80mmHg， 低 血 压 持 续 30min以 上 ； 2) 有 器 官 灌注 不 足 的 表 现 。 3) 尿 量 rV2rV3, 而 rV 3400ng/ml TnI 1.00ng/ml BNP 80ng/l实 验 室 检 查 实 验 室 检 查 诊 断 ： 1.急 性 前 壁 心 肌 梗 死 2.高 血 压 极 高 危 组 3.糖 尿 病 诊 疗 计 划 。 1.绝 对 卧 床 休 息 ， 持 续 吸 氧 、 心 电 监 护 2.监 测 血 压 与 血 糖 的 变 化 3.

8、应 用 硝 酸 酯 类 药 物 ， 改 善 冠 脉 循 环 、 减 轻 心 脏 负 荷 4.抗 凝 、 抗 血 小 板 治 疗 5.稳 定 斑 块 ， 改 善 冠 状 动 脉 内 皮 细 胞 功 能 6.溶 栓 治 疗 7.止 痛 ， 防 治 各 种 并 发 症 及 对 症 处 理 8.完 善 心 脏 超 声 、 胸 片 、 动 态 心 电 图 、 心 脏 CTA(CT血 管 造影 术 )或 冠 脉 造 影 等 辅 助 检 查 ， 进 一 步 明 确 病 情 治 疗 主 治 医 师 查 房 术 前 小 结患 者 心 梗 后 4h即 入 院 ， 符 合 急 诊 手 术 时 间 窗 ， 向家 属

9、交 代 病 情 及 手 术 风 险、 并 发 症 ， 表 示 理 解 愿 意 接 受 手 术 并 签 字 为 证 。立 即 给 予 抑 酸 调 脂 等 治 疗 ， 并 行 急 诊 CAG+PCI术 开通 分 支 血 管 以 减 少 心 肌 梗 死 的 面 积 。 密 切 观 察 病情 变 化 ， 遵 嘱 执 行 。 于 2013年 13时 45分 在 局 麻 下 行 CAG与 PCI术 ， 手 术顺 利 ， 安 返 病 房 2013年 06月 14日 8时 09分 医 师 查 房 记 录患 者 主 诉 昨 晚 有 牙 龈 出 血 ， 余 无 特 殊 不 适 ， 饮 食 、 睡 眠 可 ， 大

10、小 便未 见 明 显 异 常 。 查 体 ： T36.3 P75次 /分 R22次 /分 BP 140/86mmHg，双 肺 呼 吸 音 清 ， 未 闻 及 干 湿 罗 音 ， 心 率 75次 /分 ， 律 齐 ， 心 音 正 常 ，各 瓣 膜 听 诊 区 未 闻 及 病 理 性 杂 音 ， 双 下 肢 无 水 肿 。 相 关 检 查 示 ： 血 常规 ： 中 性 粒 细 胞 百 分 比 86.3%， 中 性 粒 细 胞 绝 对 值 7.37 109/l,淋 巴细 胞 绝 对 值 0.88 109/l； 血 生 化 ： 钾 3.39mmol/l， 磷 0.53mmol/l，肌 酸 激 酶 34

11、9u/l； 胸 部 平 片 示 ： 双 肺 纹 理 增 重 ， 心 影 增 大 ， 主 动 脉 壁钙 化 ； 心 脏 彩 超 示 ： 1.PCI术 后 ： 1） 左 房 内 径 增 大 ， 2） 左 室 前 、 后间 隔 中 段 至 心 尖 段 局 部 变 薄 ， 回 声 增 粗 增 强 ， 运 动 搏 幅 减 低 ； 2.肺 动脉 瓣 环 、 主 干 及 左 右 分 支 内 径 增 宽 ， 请 结 合 临 床 ； 3.左 室 收 缩 功 能 正常 ， 左 室 及 右 室 舒 张 功 能 减 低 ； 彩 色 血 流 ： 二 尖 瓣 反 流 （ 中 度 ） 。医 师 查 房 后 指 示 ： 患

12、者 术 后 第 一 天 ， 有 牙 龈 出 血 ， 而 无 其 他 部 位 出 血 现 象 ， 故 暂 不 考 虑 为 抑 制 血 小 板 、 抗 凝 所 致 。 嘱 患 者 流 质 饮 食 ， 继 续原 治 疗 方 案 。 密 切 观 察 病 情 变 化 随 时 调 整 医 嘱 ， 遵 嘱 执 行 2013年 6月 15日 11时 00分 医 师 查 房 记 录今 晨 查 房 ， 患 者 诉 牙 龈 再 无 出 血 ， 无 胸 闷 胸 痛 、无 气 短 及 端 坐 呼 吸 ， 无 头 晕 ，头 昏 ， 无 其 他 特 殊 不 适 ， 饮 食 睡 眠 可 ， 大 小 便 未见 明 显 异 常

13、。 查 体 ：T36.5 P77次 /分 R20次 /分 BP 138/78mmHg，双 肺 呼 吸 音 清 ， 未 闻 及 干湿 罗 音 ， 心 率 75次 /分 ， 律 齐 ， 心 音 正 常 ， 各 瓣 膜听 诊 区 未 闻 及 病 理 性 杂 音 ，双 下 肢 无 水 肿 。 继 续 抗 血 小 板 聚 集 ， 抗 凝 ， 调 脂 ，控 制 血 压 、 血 糖 等 治 疗 。 继 续 观 察 病 情 变 化 ， 监 测 生 命 体 征 及 血 糖 护 理 问 题 与 措 施P1 疼 痛 与 心 肌 缺 血 缺 氧 坏 死 有 关措 施 1、 饮 食 与 休 息 ： 绝 对 卧 床 休

14、息 至 少 一 周 ， 低 盐 低 脂 饮 食 。 2、 給 氧 ： 面 罩 吸 氧 ， 5L/min。 3、 心 理 护 理 ： 护 士 给 予 病 人 心 理 支 持 ， 向 病 人 讲 明 在 ICU任何 病 情 变 化 都 在 医 护 人 员 的 严 密 监 护 下 并 能 够 得 到 及 时 救 治。 4、 监 测 患 者 疼 痛 性 质 、 部 位 、 持 续 时 间 及 有 无 放 射 。 评 价 病 人 疼 痛 症 状 得 到 控 制 P2 有 出 血 的 危 险 与 低 分 子 肝 素 钠 、 抗 凝 剂 使 用 有 关措 施 1、 严 格 遵 医 嘱 用 药 ， 按 时 按

15、 量 。2、 各 种 医 疗 护 理 穿 刺 后 延 长 局 部 压 迫 止 血 的 时 间 。3、 严 密 监 测 患 者 的 生 命 体 征 、 皮 肤 黏 膜 、 大 便 情 况 ， 注 意有 无 牙 龈 及 消 化 道 出 血 情 况 。4、 给 予 流 质 饮 食 ， 并 注 意 个 人 卫 生 ， 保 持 口 腔 皮 肤 清 洁 。评 价 病 人 牙 龈 出 血 得 到 控 制 P3 自 理 缺 陷 与 疼 痛 不 适 ， 需 要 卧 床 休 息 有 关措 施 1、 心 肌 梗 死 急 性 期 卧 床 期 间 协 助 病 人 洗 漱 进 食 、 大 小 便 及个 人 卫 生 等 生

16、 活 护 理 。 将 病 人 经 常 使 用 的 物 品 放 在 易 拿 取的 地 方 。2、 在 病 人 活 动 耐 力 范 围 内 ， 鼓 励 病 人 从 事 部 分 生 活 自 理 活动 和 运 动 ， 以 增 加 自 我 价 值 感 。评 价 病 人 能 够 进 行 部 分 简 单 的 生 活 自 理 P4 有 便 秘 的 危 险 与 进 食 少 、 活 动 少 、 不 习 惯 床 上 排 便 有 关措 施 1、 指 导 病 人 养 成 每 日 定 时 排 便 的 习 惯 ， 多 吃 蔬 菜 。 水 果 等 粗 纤 维 食 物 ， 或 服 用 蜂 蜜 水 。2、 每 日 行 腹 部 环

17、 形 按 摩 ， 促 进 排 便 。3、 遵 医 嘱 每 日 常 规 给 缓 泻 剂 ， 必 要 时 给 与 灌 肠 。评 价 病 人 无 便 秘 的 发 生 P5 恐 惧 焦 虑 与 剧 烈 疼 痛 伴 濒 死 感 有 关措 施 1、 鼓 励 病 人 表 达 自 己 的 感 受 ， 对 病 人 的 恐 惧 表 示 理 解 。 2、 尽 快 地 使 病 人 熟 悉 环 境 并 介 绍 监 护 系 统 等 医 疗 设 备 。 3、 介 绍 治 疗 成 功 的 病 例 ， 增 强 病 人 战 胜 疾 病 的 信 心 。4、 及 时 解 除 病 人 的 痛 苦 ， 以 增 强 其 安 全 感 。评

18、价 病 人 的 恐 惧 焦 虑 感 减 轻 P6 潜 在 并 发 症 心 律 失 常 、 心 力 衰 竭 、 心 源 休 克措 施 1、 严 密 观 察 神 志 、 意 识 、 血 压 、 脉 搏 、 呼 吸 、 尿 量 等 情况 并 做 好 记 录 。 观 察 病 人 末 梢 循 环 情 况 ， 如 皮 肤 温 度 、湿 度 、 色 泽 。2、 向 病 人 及 家 属 解 释 说 明 并 发 症 的 诱 发 因 素 如 ： 上 感 、劳 累 、 情 绪 激 动 、 感 染 ， 不 适 当 的 活 动 等 以 及 预 防 措施 。 评 价 无 并 发 症 出 现 健 康 教 育 入 院 宣 教

19、 心 理 指 导 饮 食 指 导 运 动 指 导 用 药 指 导 出 院 指 导 心 肌 梗 死 发 作 时 自 救 入 院 宣 教 患 者 入 住 后 ， 护 士 应 主 动 细 心 的 接 待 患 者 ， 用 和 蔼 可亲 的 态 度 向 患 者 介 绍 监 护 室 环 境 ， 监 护 仪 器 、 设 备 。相 关 工 作 人 员 帮 助 患 者 熟 悉 环 境 ， 建 立 良 好 的 护 患 关系 。 在 遵 守 保 护 性 医 疗 制 度 的 前 提 下 ， 选 择 性 的 告 知患 者 疾 病 相 关 信 息 ， 以 稳 定 患 者 的 情 绪 ， 以 便 更 好 地实 施 治 疗

20、和 护 理 。 心 理 指 导 根 据 患 者 的 具 体 情 况 给 予 有 目 的 的 安 慰 和 鼓 励 ，使 患 者 消 除 紧 张 的 恐 惧 心 理 ， 树 立 战 胜 疾 病 的 信心 。 在 疾 病 的 恢 复 期 要 防 止 过 度 兴 奋 ， 保 持 稳 定情 绪 ， 病 情 允 许 情 况 下 可 以 让 病 人 听 广 播 、 看 杂志 ， 减 少 病 人 的 孤 独 感 。 饮 食 指 导急 性 心 肌 梗 死 患 者 要 严 格 卧 床 ， 营 养 不 宜 过 多进 食 时 要 注 意 以 下 问 题 ：(1)限 制 热 量 摄 入 ， 以 减 轻 心 脏 负 担

21、。 尤 其 是 发 病 初 期 ， 应 少 食 多 餐 ， 以 流 质 为 主 。 合 并 糖 尿 病 的 患 者 ， 应 当 遵 循 糖尿 病 饮 食 原 则 。(2)应 避 免 过 量 和 刺 激 性 食 物 ， 不 饮 浓 茶 、 咖 啡 并 避 免 过 冷或 过 热 的 膳 食 。(3)避 免 进 食 大 量 脂 肪 ， 因 为 有 可 能 因 餐 后 血 脂 增 高 、 血 液粘 度 增 加 ， 导 致 血 流 缓 慢 、 血 小 板 聚 集 而 引 起 血 栓 形 成 。(4)注 意 钠 、 钾 平 衡 ， 适 当 增 加 镁 的 摄 入 ， 一 般 建 议 低 盐 饮食 ， 允

22、许 进 食 适 量 的 瘦 肉 、 鱼 类 、 水 果 等 。 经 常 保 持 胃 肠道 通 畅 ， 以 防 大 便 时 因 过 分 用 力 加 重 病 情 。 运 动 指 导(1)活 动 采 取 分 阶 段 循 序 渐 进 增 加 活 动 量 的 方 式 ， 提 倡 小量 、 重 复 、 多 次 运 动 ， 适 当 的 间 隔 休 息 ， 要 以 提 高 运 动总 量 而 避 免 超 过 心 脏 负 荷 。 活 动 内 容 包 括 个 人 卫 生 、 家务 劳 动 等 。(2)避 免 剧 烈 运 动 、 告 知 患 者 和 家 属 过 度 劳 累 、 情 绪 激 动、 饱 餐 、 寒 冷 刺

23、 激 都 会 诱 发 该 病 ， 应 注 意 避 免 。 寒 冷 季节 注 意 保 暖 ， 避 免 感 冒 。(3)调 整 生 活 方 式 ， 克 服 急 躁 、 焦 虑 情 绪 ， 保 持 乐 观 、 平和 的 心 情 ； 养 成 良 好 的 睡 眠 习 惯 ， 勿 晚 睡 ， 熬 夜 ， 以 增加 心 血 管 负 担 ， 结 合 运 动 控 制 体 重 。 用 药 指 导 （ 1） 使 用 血 管 扩 张 剂 ， 主 要 是 减 轻 左 心 室 是 前 负 荷 ， 常 用 药 是 静滴 硝 酸 甘 油 的 注 射 剂 ， 口 服 消 心 痛 ， 舌 下 含 服 硝 酸 甘 油 片 等 。如

24、 心 绞 痛 发 作 时 可 予 硝 酸 甘 油 片 12片 舌 下 含 化 ， 通 过 唾 液 溶 解吸 收 。 12分 钟 即 开 始 起 效 ， 约 30分 钟 作 用 消 失 。（ 2） 长 期 服 用 贝 那 普 利 、 格 列 美 脲 片 等 ， 应 嘱 患 者 不 能 突 然 停 药或 漏 服 ， 格 列 美 脲 片 必 须 在 进 餐 前 即 刻 或 餐 中 服 用 ， 用 药 过 程中 注 意 监 测 血 压 及 血 糖 、 尿 糖 的 变 化 。（ 3） 服 用 抗 凝 ， 抗 血 小 板 聚 集 药 物 ， 如 ： 拜 阿 司 匹 林 、 盐 酸 氯 吡格 雷 等 。 应

25、 嘱 患 者 于 饭 后 服 用 ， 以 防 引 起 肠 胃 道 反 应 ， 同 时 注意 监 测 出 凝 血 时 间 。（ 4） 急 性 心 肌 梗 死 的 溶 栓 疗 法 ， 在 用 药 期 间 及 用 药 后 ， 客 观 注 意出 血 倾 向 ， 如 有 无 皮 肤 黏 膜 出 血 点 牙 龈 出 血 ， 鼻 出 血 ， 血 尿 等应 及 时 报 告 医 生 。 出 院 指 导(1) 指 导 病 人 出 院 后 可 进 行 步 行 ， 太 极 拳 等 运 动 ， 每 周 运 动23天 ， 每 次 不 超 过 10分 钟 。(2)定 期 进 行 心 电 图 、 血 糖 、 血 脂 检 查

26、， 积 极 治 疗 高 血 压 、糖 尿 病 、 高 血 脂 症 。(3)应 定 期 自 测 脉 搏 ， 若 胸 痛 发 作 频 繁 、 程 度 较 重 、 时 间 较长 ， 服 用 硝 酸 酯 制 剂 疗 效 较 差 时 ， 应 及 时 就 医 。 发 作 时 自 救1、 立 刻 就 地 休 息 ， 保 持 靠 坐 姿 势 ， 心 情 放 松 ， 保 持 环境 舒 适 而 温 暖 。2、 积 极 与 医 院 或 急 救 站 联 系 ， 切 忌 扶 病 人 勉 强 步 行 。3、 如 有 条 件 ， 立 即 吸 氧 。4、 舌 下 含 服 硝 酸 甘 油 、 消 心 痛 、 速 效 救 心 丸 等 。