《泰医鼻咽癌与鼾症》PPT课件

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1、鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤，以广东、广西、湖南、福建为多。人群分布：男：女为23：1发病年龄386岁，儿童少见，4060最多种族分布：好发于黄种人，白种人罕见 中国南方及东南亚 病因：尚未明确 1，遗传因素：种族及家族聚集 2，EB病毒感染： 检测到病人EB病毒抗体 PCR检测证实肿瘤组织中有EBV 特异性病毒mRNA或基因产物表达 3，环境与饮食 病理：98为低分化鳞癌好发部位及形态：好发于咽隐窝及鼻 咽顶后壁。 外形呈：结节型，菜花型、粘膜下浸润 型， 溃疡型结节型多见，亦可 混合出现。 临床表现由于位置隐蔽，早期症状可不明显初始症状可为： 1、颈上深淋巴结肿大 2、耳鼻喉症状：回缩性血涕

2、、耳鸣、耳聋等 3、头痛 临床表现 一、耳鼻喉症状：与癌肿发生部位有关肿瘤位于鼻咽侧壁或咽鼓管周围可导致耳鸣和听力下降。肿瘤位于鼻咽顶，可导致进行性鼻阻。回缩性血涕或血痰 临床表现二、眼部症状：约30病人有眼部症状，包括有视力下降海绵窦综合征（ 、 颅神经受累） 鼻咽癌病人的特有症状突眼 临床表现三、头痛：是鼻咽癌病人的常见症状，约占6070，其中早期即占60。四、颅神经受累：（、颅神经居多）常为肿瘤进入破裂孔后压迫颅神经所致。 临床表现五、淋巴结转移： 鼻咽癌的淋巴结转移率很高（6090），约36的病人初始症状即为淋巴结转移。单侧居多，亦可为双侧。转移灶与原发灶多在同侧，偶有不在一侧者。转移

3、灶最初出现于颈深上淋巴结。 临床表现六、远处转移：晚期肺，肝，骨转移； 七、恶病质八、与皮肌炎相关：皮肌炎患者需查鼻咽部 检查：一、常规耳鼻喉检查 凡有耳鼻喉症状及单侧头痛等症状者均需做耳镜、鼻镜和间接鼻咽镜检查。二、内窥镜检查 常规检查不满意的可疑病人需行此检查，最直观。 检查：三、影像学检查 1、鼻咽侧位相鼻咽顶后壁软组织增厚、变形提示诊断 2、颅底相了解颅底骨质破坏情况 3、CT：为目前的首选影像学检查 4、MRI：不能显示骨质，但较CT能更明显地显示肿瘤及其周围软组织 检查：四、EB病毒血清学检查： VCA-IgA有助于早期发现鼻咽癌病人，高滴度的VCA-IgA具有需进一步检查、确诊的

4、意义 检查：五、组织活检： 1、鼻咽部组织活检 2、颈淋巴结活检适于颈淋巴结肿大而鼻咽部检查阴性的病人 诊断：提高警惕，重视早期表现病理活检证实鉴别诊断： 与颈淋巴结结核、何杰金氏病、三叉 神经痛、中耳炎等相鉴别 临床分期：国际抗癌协会1987年制定（UICC，1987）解剖部位及亚部位 鼻咽：1，后上壁：从硬、软腭交界水平至颅底 2，侧壁：包括咽隐窝 3，下壁：有软腭的上面组成（鼻后孔 后 缘、 中隔后缘属于鼻腔范围）T原发肿瘤， N区域淋巴结， M远处转移T 14， N1，N2（N2a N2b, N2c）N3， M0， M1 T1：肿瘤局限于鼻咽部一个亚部位T2：肿瘤侵犯一个以上鼻咽部亚部

5、位T3：肿瘤侵犯鼻腔或口腔T4：肿瘤侵犯颅底和/或颅神经N1：同侧单个3cmN2：同侧单个3cm, 6cm; 或双侧，对侧6cmN3: 6cm 分期： I期： T1N0M0II期： T2N0M0III期： T3N0M0 ; T1N1M0; T2N1M0 ; T3N0M0IV期： T4N0M0 或T4N1M0 ； T14N2M0 或T14N3M0； T14 N14 M1 鼻 咽 癌 首 选 治 疗 放 射 治 疗 诱 导 化 疗 +放 射 治 疗 同 步 放 化 疗 首 程 放 疗 后 20-40%鼻 咽 部 未 控 或 复 发 放 疗 失 败 的 原 因 病 变 太 晚 设 野 不 当 某 些

6、 部 位 剂 量 不 足 某 些 肿 瘤 细 胞 放 射 抗 拒 首 程 放 疗 局 部 复 发 的 再 治 疗 选 择 外 照 射 外 照 射 +近 距 离 放 射 1.再 放 疗 外 照 射 +X刀 或 刀 放 射 三 维 适 形 放 射 适 形 调 强 放 射 2.手 术 救 治 二 程 放 疗 并 发 症并 发 症 发 生 率颞 叶 脑 病 3.1-20.4%脑 干 损 伤 0.2%颅 神 经 损 伤 5.4-9.7%内 分 泌 功 能 障 碍 0.97-3.4%听 力 损 害 11.5-56.5%骨 坏 死 1.9-2.7%眼 球 损 伤 0.3-5.8%开 口 困 难Lee.AWM

7、.和 Teo.P.资 料 16.9-69% 二 程 放 疗 死 亡 率 Lee.等 ： 1.8%（ 706例 )Teo.等 ： 2.9%（ 103例 ) 手 术 救 治 背 景 为 了 避 免 二 程 放 疗 的 并 发 症 从而 改 善 生 存 质 量 ， 试 图 提 高 部 分病 人 的 生 存 率 . 修 复 方 法 带 蒂 胸 大 肌 皮 瓣 以 颞 浅 动 静 脉 为 蒂 的 帽 状 腱 膜 瓣 以 面 动 静 脉 为 蒂 的 颌 下 腺 转 移 以 面 动 静 脉 为 蒂頦下 岛 状 皮 瓣 以 颌 内 动 脉 分 支 为 蒂 颞 肌 瓣 植 皮 结 果 手 术 并 发 症 上 颚

8、 瘘 伤 口 感 染 颈 内 动 脉 出 血 修 复 组 织 瓣 坏 死 开 口 受 限 复习题 1、回缩涕带血2月，右颈上部肿块首先考虑_诊断。 2、鼻咽癌好发于顶后壁及_。 3、鼻咽癌的首选治疗为_。 4、鼻咽癌患者的耳鸣、听力下降是由于肿瘤侵犯_。 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS 定义 1: 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁

9、发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。2: 呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止0s。3: 低通气(通气不足)是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50以上，并伴血氧饱和度(Sa02)下降3或伴有觉醒。 4: 睡眠呼吸暂停低通气(通气不足)指数(apnea-hypopnea index，AHl)是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气(通气不足)的次数。5: 阻塞性呼吸暂停是指呼吸暂停时口鼻无气流通过，而胸腹呼吸运动存在。 6:鼾症(snoreing disease)若鼾声响度超过60分贝以上，妨碍上呼吸道呼吸气流通过，影响同室人休息或导致他人烦恼。鼾症较轻者（单纯型）不引起明显的缺氧症状；重者（憋

10、气型）鼾声响度可达80分贝以上，并可伴有不同程度的缺氧症状、此种鼾症实为阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的同义词，因为鼾声乃系阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的一个十分突出的症状。 分型 1、中枢型(CSA) 亦称隔肌型，即呼吸气流与隔运动均出现暂停。测计时，口颊部纪录不到气流，亦记录不到隔肌腹壁肌运动，不伴有明显鼾声。中枢型的见于呼吸中枢受损及某些颅脑疾病.2、阻塞型（OSA） 亦称周围型，由于上呼吸道阻塞，腹壁肌和膈肌虽出现持续性运动，但鼻腔、口腔却无有无有效的气流通过。即呼吸暂停时，胸腹部记录到持续的奋力呼吸动作，但没有气流通过。上呼吸道任何解剖任何部位的狭窄或堵塞，都可 导致阻塞性睡眠呼吸暂停。阻塞性

11、的具体病因. 1、鼻腔病变 2、口腔病变 3、咽喉病变 4、全身性疾病。 3、混合型（MSA） 在开始时为一短暂的中枢神经呼吸暂停，紧接着膈肌运动恢复之后延续为阻塞性呼吸暂停。 发病率据美国流行病学调查初步估计，40岁以上男性的患病率为1.24，Fairbanks 称，3035岁的人群中，有20男性和5女性打鼾；60岁左右者，则有60男性和40女性打鼾；肥胖者打鼾的要比瘦者多3倍；严重的打鼾者与相同年龄和体重的不打鼾者比较，前者患高血压的可能性更大，且往往发展成为阻塞性睡眠呼吸暂停。 总之，鼾症可发生于任何年龄，甚至婴儿和儿童，男女均可发病，但多见于40岁以上男性；女性则多见于绝经后，其病情多

12、较男性为轻。少数病时可有家族史。 病因上呼吸道狭窄或堵塞：鼻和鼻咽、口咽和软腭、舌根部肥胖内分泌紊乱老年期组织松弛 症状： SAHS的初期症状 大而不规则的鼾声 夜间短时(10秒以内)不规则呼吸停止 仰躺时打鼾，侧卧时缓解 晨起无力，白天易疲劳 进一步表现睡不解乏 每次憋气时间超过10秒 仰躺、侧卧时均有鼾声 晨起头痛、口干 记忆力和注意力下降 情绪急躁易怒 非正常大量出汗 夜间憋醒 性功能低下 慢性咽炎 夜间尿频 长期服用降压药物，继发红细胞增生导致血粘度增加 高血脂 长期并发症睡眠高血压-睡后血压增高，睡前血压正常，且服药疗效不佳 睡眠时心率失常 心力衰竭 扩张性心肌病 II型糖尿病 中风

13、 抑郁症 肥胖并且减肥无效 症状 1:晨起头痛等 2:夜间症状为重，不能安静入睡，多梦、躁动、张口呼吸 3:白昼睡眠均有高调鼾声 4:并发心血管疾病：高血压、心律失常、心肺功能衰竭等 检查 1:多导睡眠描记仪：对OSAS病人进行整夜连续的睡眠观察和检测。 2:常规耳鼻咽喉检查、纤维鼻咽镜检查、影像学检查。 诊断依据 (1) 症状：患者通常有白天嗜睡、睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象。(2) 体征：检查有上气道狭窄因素。(3) 多导睡眠监测(polysomnography，PSG)检查每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停和低通气指数5。呼吸暂停以阻塞性为主。(4

14、) 影像学检查：显示上气道结构异常。( 鉴别诊断OSAHS需与下列疾病鉴别：中枢性睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺功能低下、肢端肥大症、发作性睡病、喉痉挛、声带麻痹、癫痫、神经肌肉疾病等。 0SAHS分度分度 AHl轻度 5-20中度 2140重度 40附：低氧血症分度分度 最低SaO2轻度 85中度 6584重度 65注：以AHI为标准对OSAHS分度，注明低氧血症情况。例如：AHI=25，最低Sa02()=88，则报告为中度OSAHS合并轻度低氧血症 我国按阻塞部位分为四型：型：狭窄部位在鼻咽以上（鼻咽部、鼻腔）。型：狭窄部位在口咽部（腭和扁桃体水平）。型：狭窄部位在下咽部（舌根、会厌水平）。型

15、：以上部位均有狭窄或有两个以上部位狭窄。国外有三型分型：软腭后区、舌后区和会厌区 治疗 1、手术（原则上应予以手术除去病因）：悬雍垂腭咽成形术或腭咽成形术 2、重症OSAS病人，尤其是某些心肺功能差，血氧饱和度低的病人，行气管切开术。 手术治疗基本原则 1、对OSAHS强调综合治疗2、解除上气道存在的结构性狭窄因素：3、根据阻塞部位制订手术方案，对多平面狭窄的患者可行分期手术；4、建议对重度患者术前行正压通气治疗1-2周或气管切开术；5、手术中应保留基本结构、维持和重建功能：6、无手术禁忌证。 疗效评定依据 1、随访时间： 近期：6个月远期：一年以上2、疗效评定依据AHI SaO 症状治愈 90 基本消失显效 65岁或18岁。 并发症 1、 出血2、 上气道梗阻3、 心脑血管意外4、 腭咽关闭不全5、 发音异常6、 咽腔狭窄