缺血性脑卒中的诊断思路

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1、1缺血性脑卒中诊断缺血性脑卒中诊断20510脑血管病：全球第二位死因脑血管病：全球第二位死因（19901990）总死亡或寿命损失年总死亡或寿命损失年(YLLs)的百分比的百分比病因病因缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管病脑血管病下呼吸道感染下呼吸道感染腹泻性疾病腹泻性疾病新生儿期疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病结核结核麻疹麻疹交通事故交通事故气管、支气管和肺部肿瘤气管、支气管和肺部肿瘤疟疾疟疾先天性疾病先天性疾病寿命损失年寿命损失年死亡死亡3中国卒中再发率高中国卒中再发率高中国城市急诊卒中登记研究（中国城市急诊卒中登记研究（n=1091n=1091）与加拿大卒中登记的比较）与加

2、拿大卒中登记的比较 房颤房颤 高血压高血压 心肌梗死心肌梗死 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 卒中史卒中史/TIA史史 吸烟吸烟地区地区中国中国加拿大加拿大构成比（）构成比（）高高 危危 因因 素素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.04567缺血性卒中的病因诊断8缺血性卒中的病因诊断(动脉粥样硬化性)l与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或50%但有易损斑块证据)l在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶l有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样

3、硬化证据9缺血性卒中的病因：心源性l大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点l有高危或低危心源性栓塞的心脏病变l不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞10缺血性卒中的病因：心源性l梗死的影像学特征：大面积梗死；同时累积前后循环或左右两侧大脑半球；多发。l栓子形态鉴别颅内动脉狭窄处的栓子与远距离栓子11l高度危险的栓子来源高度危险的栓子来源l机械心脏瓣膜l心房纤颤l二尖瓣狭窄伴心房纤颤l病态窦房结综合征l4周内的心肌梗死l左心房或左心耳血栓l左心室血栓l扩张性心肌病l左心室区段性运动功能不良l左心房粘液瘤l感染性心内膜炎l中度危险的栓子来源中度危险的栓子来源l

4、二尖瓣脱垂l二尖瓣环钙化l二尖瓣狭窄不伴心房纤颤l房间隔缺损l卵圆孔未闭l心房扑动l单独出现的心房纤颤l心脏生物瓣膜l非细菌性心内膜炎l充血性心衰l4周至6个月内的心肌梗死心源性栓塞危险因素的定义心源性栓塞危险因素的定义12心源性栓塞诊断要点心源性栓塞诊断要点-总结总结l大面积或急性多发梗死灶大面积或急性多发梗死灶l高危心源性栓塞证据高危心源性栓塞证据增加新发房颤检出的办法：连续多次增加新发房颤检出的办法：连续多次ECGECG、HolterHolter、延长心电监测时间、延长心电监测时间超声心动附壁血栓不是必要条件超声心动附壁血栓不是必要条件l排除动脉粥样硬化性狭窄或其他能引起排除动脉粥样硬化

5、性狭窄或其他能引起多发梗死的病变多发梗死的病变进行脑动脉影像学检查进行脑动脉影像学检查13缺血性卒中的病因诊断（微/小血管）与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；直径小于15mm有至少一个以上卒中危险因素；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（50%或70%）的血管影像学证据有相应区域血流灌注下降的证据DWI上无梗死灶（头颅CT、MRI-T2或Flair相显示无梗死灶都不能算做是真正没有梗死病灶单纯低灌注能否造成脑梗死？单纯低灌注能否造成脑梗死？25动脉粥样硬化缺血性卒中发病机制栓子清除障碍皮层分水岭和或内

6、分水岭区梗死灶一般在相应大动脉发现明显狭窄TCD脑血流微栓子监测到微栓子信号。26分水岭脑梗死：临床概念l脑分水岭：脑分水岭：脑动脉（如脑动脉（如ACAACA、MCAMCA和和PCA PCA）交界）交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，称为分水处毛细血管吻合网往往呈带状分布，称为分水岭、边缘带或低压带。岭、边缘带或低压带。l脑分水岭梗死：脑分水岭梗死：脑内相邻动脉供血区之间的边脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。约占全部脑梗死的缘带发生的脑梗死。约占全部脑梗死的10%10%。l分水岭脑梗死？栓子清楚障碍型脑梗死？分水岭脑梗死？栓子清楚障碍型脑梗死？l脑梗死的根本原因？脑梗死的根本原因？2

7、7分水岭脑梗死：临床解剖lACAACA、MCAMCA和和PCAPCA皮质支的末梢分支遍布大脑半球表面，形皮质支的末梢分支遍布大脑半球表面，形成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。大脑皮质血管脑脑 表表 面面 血血 管管皮质动脉和髓质动脉皮质动脉和髓质动脉脑表面动脉深穿动脉深部微血管28分水岭脑梗死：病因病因双侧性皮质前、后型双侧性皮质前、后型CWI（伴出血）（伴出血）29分水岭脑梗死：病因病因l颈动脉严重狭窄或闭塞所致CWI，多为一侧

8、性，当血管横截面积减少到50以上时，血管远端压力便会受到影响，易致CWI。在严重的颈内动脉疾病中，CWI的发生率为1964。粥样斑块伴出血残留管腔粥样斑块ICA狭狭窄窄30分水岭脑梗死：病因病因l颈内动脉阻塞引起CWI的常见原因有血流动力学紊乱、来自溃疡残端的栓子脱落及不健全的侧支循环。血栓栓子31分水岭脑梗死：病因病因l微栓塞微栓塞：栓子来源于心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化斑、胆固醇结晶、癌瘤栓子等。l微栓塞引起的CWI常位于大脑前动脉ACA与MCA交界处可选择性地进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管。附附壁壁血血栓栓脱落栓子脱落栓子ACAMCACWI32分水岭脑梗死：病因病因卵圆孔未闭卵圆孔

9、未闭房房颤颤心心梗梗主动脉弓粥样硬化主动脉弓粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化常见栓子来源常见栓子来源33分水岭脑梗死：病因病因缺失缺失细小细小34分水岭脑梗死：临床和影像分型脑分水岭脑分水岭梗死梗死皮质型皮质型梗死梗死皮质下型皮质下型梗死梗死皮质前型皮质前型梗死梗死皮质后型皮质后型梗死梗死皮质上型皮质上型梗死梗死皮质下前皮质下前型梗死型梗死皮质下后皮质下后型梗死型梗死皮质下上皮质下上型梗死型梗死皮质下外皮质下外型梗死型梗死皮质下下皮质下下型梗死型梗死35皮质型脑分水岭区皮质型脑分水岭区l皮质前型：占16.5%，ACA与MCA皮层支分水岭区梗塞，单独皮质前型分水岭梗死很少见，大多与脑内分水岭

10、梗死并存。l病灶位于额矢旁区域（矢状位），从侧脑室前角到额叶皮质（横断位），呈带状或楔形。l上肢为主中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可有情感障碍、强握、局灶性癫痫。主侧半球病变可运动性失语。36皮质型脑分水岭区皮质型脑分水岭区l皮质后型：占36.6%，此型最常见。病灶楔型，从侧脑室后角到到顶枕皮质。l分为两亚型：l 后上分水岭梗死：MCA与PCA皮质支的边缘区，梗死位于侧脑室体后端扇形区。l 后下分水岭梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的顶颞枕叶三角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。l表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累积主侧角回可出现Gerstmann综合征。37皮质型脑分水岭区皮

11、质型脑分水岭区ACAMCA皮质前型分水岭梗死皮质前型分水岭梗死38皮质型脑分水岭区皮质型脑分水岭区横断面脑动脉供血区横断面脑动脉供血区皮质前、后型分水岭梗死皮质前、后型分水岭梗死39皮质型脑分水岭区皮质型脑分水岭区冠状面脑动脉供血区冠状面脑动脉供血区皮质前、后型分水岭梗死皮质前、后型分水岭梗死40皮质型脑分水岭区梗死皮质型脑分水岭区梗死横断面脑动脉供血区模板横断面脑动脉供血区模板皮质前型皮质前型WSIACA额叶梗死额叶梗死豆状核梗死豆状核梗死41皮质型脑分水岭区梗死皮质型脑分水岭区梗死皮质前型皮质前型WSIMCA分支梗死分支梗死皮质前型皮质前型WSI皮皮质质下下上上型型WSI42皮质型脑分水岭

12、区梗死皮质型脑分水岭区梗死双侧皮质后型双侧皮质后型双侧皮质后型双侧皮质后型DWIFLAIR43皮质型脑分水岭区梗死皮质型脑分水岭区梗死左侧皮质后型左侧皮质后型44皮质型脑分水岭区梗死皮质型脑分水岭区梗死左侧皮质上型左侧皮质上型WSI45皮质型脑分水岭区梗死皮质型脑分水岭区梗死上一层面：左侧皮质上型上一层面：左侧皮质上型WSI左侧皮质前后型左侧皮质前后型WSI？46皮质型脑分水岭区梗死皮质型脑分水岭区梗死皮质前型皮质前型WSI皮质后型皮质后型WSI线状梗死灶处于线状梗死灶处于ACA/MCA/PCA皮质分水岭之间皮质分水岭之间47皮质型脑分水岭区梗死皮质型脑分水岭区梗死线状梗死灶处于线状梗死灶处于

13、ACA/MCA皮质分水岭之间皮质分水岭之间48皮质下型脑分水岭区皮质下型脑分水岭区l皮质下分水岭区分为两种：l 1、脑动脉皮质分支与其深穿支之间的分水岭区：位于基底节、内囊、放射冠、半卵圆中心。l 如ACA皮质支与Heubner返动脉；MCA皮质支与豆纹动脉。l 49皮质下型脑分水岭区皮质下型脑分水岭区l2、深穿支间分水岭区。l Heubner返动脉、豆纹动脉、脉络膜前动脉(AchA)深穿支、PCA深穿支之间的分水岭区。l 位于基底节、内囊区。内侧、外侧豆纹动脉和内侧、外侧豆纹动脉和Heubner返动脉返动脉50皮质下型脑分水岭区皮质下型脑分水岭区供供 血血 动动 脉脉尾状核尾状核壳核壳核苍白

14、球苍白球内内 囊囊其其 他他ACAACA的的HeubnerHeubner返动返动脉和中央短动脉脉和中央短动脉头前外侧部前肢MCAMCA豆纹动脉豆纹动脉体中间大部膝、内囊上3/5屏状核ACHAACHA的纹状体内囊的纹状体内囊动脉动脉尾后内侧部后肢后2/3、内囊下2/5基底节内囊血供基底节内囊血供51皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死l1、皮层下前型：l大脑前动脉Heubner回返支与豆纹动脉分水岭梗塞区。l病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及壳核前部。l表现为帕金森综合征。52皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死ACA的的Heubner回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死

15、回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死可能存在皮质下前型分水岭区梗死可能存在皮质下前型分水岭区梗死53皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死l2、皮质下后型：l脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉供血的交界区。l病变位于内囊后肢附近。l表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍。54皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死l3、皮质下上型：l大脑中动脉皮层支与豆纹动脉之间的分水岭梗塞。l位于侧脑室体旁的放射冠脑组织。l表现为轻偏瘫及构音障碍。55皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死皮皮质质下下上上型型皮质前型皮质前型侧脑室旁放射冠病灶侧脑室旁放射冠病灶放射冠由上、下行投射纤维组成，即为脑

16、白质。半卵圆中心位于胼胝体水平之上大脑皮质下的髓质，呈半卵圆形，为脑白质。56皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死皮皮质质下下上上型型皮质后型皮质后型57皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死皮质后型皮质后型皮皮质质下下上上型型58皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死l4、皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、Acha穿支与岛叶动脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运动性轻偏瘫。皮质下外侧型皮质下外侧型WSI？不排除壳核梗死？不排除壳核梗死59皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死l5、皮质下下型：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、大脑脚前部，靠近第三脑室。表

17、现为精神抑郁，少数有轻偏瘫及构音障碍。60皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死串珠样（逐渐连线）高信号皮质下上型DWI圆点样（未连线）高信号皮质下上型T261皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死62皮质下型脑分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死63供临床供临床WSI分析用脑动脉供血区模板分析用脑动脉供血区模板64Arteria cerebri anterior ACA 大脑前动脉大脑前动脉Arteria cerebri media MCA 大脑中动脉大脑中动脉Arteria cerebri posterior PCA 大脑后动脉大脑后动脉Arteria chorioidea an

18、terio ACHA 脉络膜前动脉脉络膜前动脉Arteria basilaris BA 基底动脉供临床供临床WSI分析用脑动脉供血区模板分析用脑动脉供血区模板65动脉粥样硬化缺血性卒中发病机制混合型动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子清除下降型动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型66混合型：动脉到动脉栓塞+栓子清除下降67混合型：动脉粥样硬化穿支动脉口闭塞+动脉到动脉栓塞+栓子清除下降型68微/小血管病变：临床概况lSVD占所有缺血性卒中病因的25%左右；在国内，北京地区多家医院的协作研究表明，腔隙性梗死占所有

19、缺血性卒中类型的46%。l小动脉位于脑血液循环的末梢，直接与脑组织进行物质交换，其病变会造成相应脑组织持续性和进展性损伤。l小动脉系指直径为30300m的脑内皮质/穿髓小动脉，只有内皮和少量平滑肌，没有外层。SVD的病理学表现包括纤维素样变性、淀粉样变性、出血、闭塞等，粥样硬化罕见。69微/小血管病变l微小小血管和较大小血管l微小小血管指的是穿支小血管的终末段，直径一般在40-200微米，由于病理改变不同造成了两种不同的影像学改变，如果是脂质玻璃样变，发生的病灶是“小腔隙”，如果是小动脉硬化，发生的是弥漫白质病变。l较大小血管指的是穿支小血管的主干，通常直径在200-800微米，主要病理改变是

20、粥样硬化，造成的梗死灶是“大腔隙”。70微/小血管71小血管病的不同类型，各型之间有相关性小血管病的不同类型，各型之间有相关性白质疏松和微小出血灶作为常见伴随的小血管病白质疏松和微小出血灶作为常见伴随的小血管病72微/小血管病变：概念l腔隙性梗死定义：是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致缺血性微梗塞死，缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔，故称腔隙性梗死。l腔隙性梗死病理：呈不规则圆形、卵圆形、或狭长形，直径在0.2-20mm，多在3-4mm。73粥样硬化性粥样硬化性穿支闭塞穿支闭塞穿支粥样硬化穿支粥样硬化小动脉小动脉玻璃样变玻璃样变74寻找证据的方法l血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）l心脏（常规十二导联ECG、超声心动图）l血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）l斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES）l脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）l必要时特殊诊断方法血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等75 Thanks