《肾脏内科授课资料》尿路感染病人的护理

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1、 尿 路 感 染 的 护 理 肾 内 科 瞿 倩 泌 尿 系 统 疾 病 病 人 的 护 理 【 疾 病 概 述 】 尿 路 感 染 ， 简 称 尿 感 ， 是 指 各 种 病 原 微 生 物 在 尿 路 中 生 长 、 繁 殖 而 引 起 的 尿 路 感 染 性 疾 病 。 本 病 多 见 于 育 龄 女 性 、 老 年 人 、 免 疫 功 能 低 下 者 及 尿 路 畸 形 者 。 60岁 以 上 老 年 女 性 尿 感 发 生 率 可 达 10%， 且 多 为 无 症 状 性 菌 尿 。 50岁 以 上 男 性 因 前 列 腺 肥 大 ， 尿 感 发 生 率 也 较 高 。 根 据 感

2、染 的 部 位 分 为 ：上 尿 路 感 染 （ 即 输 尿 管 膀 胱入 口 以 上 ， 一 般 指 肾 盂 肾 炎 ）下 尿 路 感 染 （ 指 膀 胱 炎 和 尿道 炎 ） 【 病 因 及 发 病 机 制 】1、 致 病 菌 :多 为 细 菌 直 接 引 起 的 尿 路 炎 症 ， 最 常 见 的 致 病 菌 是 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 ， 其 中 以 大 肠 埃 希 菌 最 常 见 ， 占 80%-90%， 其 次 为 变 形 杆 菌 、 克 雷 伯 杆 菌 等 。 2、 感 染 途 径 :（ 1） 上 行 感 染 最 常 见 ， 约 占 尿 路 感 染 的 95%。 细 菌 经

3、尿 道 上 行 至 膀 胱 、 输 尿 管 到 达 肾 盂 及 肾 实 质 引 起 感 染 。 正 常 情 况 下 ， 前 尿 道 和 尿 道 口 周 围 定 居 着 少 量 细 菌 ， 但 不 致 病 。 性 生 活 、 尿 路 梗 阻 、 医 源 性 操 作 、 生 殖 器 感 染 等 ， 易 导 致 上 行 感 染 。（ 2） 少 见 的 有 血 行 感 染 ， 细 菌 通 过 血 运 到 达 肾 脏 和 尿 路 引 起 感 染 。 3、 易 感 因 素（ 1） 尿 路 梗 阻 ： 任 何 使 尿 液 流 出 不 畅 的 因 素 ， 是 最 主 要 的 易 感 因 素 。（ 2） 膀 胱

4、 输 尿 管 反 流（ 3） 机 体 抵 抗 力 低 下 ： 长 期 卧 床 、 使 用 免 疫 抑 制 剂 、 糖 尿 病 等 。（ 4） 性 别 和 性 生 活 ： 女 性 因 尿 道 短 而 宽 ， 尿 道 口 离 肛 门 近 而 易 被 细 菌 污 染 。 前 列 腺 增 生 、 包 茎 、 包 皮 过 长 ， 是 男 性 尿 路 感 染 的 诱 发 因 素 。（ 5） 医 源 性 因 素 ： 导 尿 或 留 置 导 尿 管 、 膀 胱 镜 检 查 、 输 尿 管 镜 检 查 、 尿 路 造 影 等 。 4、 细 菌 致 病 力 细 菌 进 入 膀 胱 后 ， 对 尿 道 上 皮 细

5、胞 的 吸 附 力 是 引 起 尿 路 感 染 的 重 要 因 素 。 5、 机 体 防 御 功 能 发 生 尿 路 感 染 除 与 细 菌 的 数 量 和 毒 力 有 关 外 ， 还 取 决 于 机 体 的 防 御 功 能 。 （ 1） 排 尿 的 冲 刷 作 用 ； （ 2） 尿 道 和 膀 胱 粘 膜 的 抗 菌 能 力 ； （ 3） 尿 液 中 的 PH； （ 4） 前 列 腺 分 泌 物 中 含 有 的 抗 菌 成 分 ； （ 5） 感 染 出 现 后 ， 白 细 胞 进 入 膀 胱 上 皮 组 织 和 尿 液 ， 起 清 除 细 菌 作 用 ； （ 6） 活 瓣 具 有 防 止 尿

6、 液 、 细 菌 进 入 输 尿 管 。 【 护 理 评 估 】（ 一 ） 了 解 健 康 史 ： 有 无 身 体 其 他 部 位 感 染 灶 ； 尿 路 感 染 史 ； 泌 尿 系 统 相 关 的 疾 病 ； 膀 胱 输 尿 管 反 流 的 因 素 ； 长 期 使 用 免 疫 抑 制 剂 、 糖 尿 病 、 长 期 卧 床 、 严 重 的 慢 性 病 、 艾 滋 病 等 导 致 机 体 免 疫 力 低 下 的 因 素 ； 泌 尿 系 统 器 械 检 查 及 留 置 导 尿 ； 了 解 病 人 的 性 生 活 情 况 。 【 护 理 评 估 】（ 二 ） 评 估 身 体 状 况 ： 1、 膀

7、胱 炎 和 尿 道 炎 ： 占 尿 路 感 染 的 60 以 上 。 主 要 表 现 为 尿 频 、 尿 急 、 尿 痛 、 排 尿 不 适 、 下 腹 疼 痛 等 膀 胱 刺 激 征 。 尿 液 常 浑 浊 ， 约 30 有 血 尿 ， 一 般 无 全 身 感 染 的 表 现 。 如 体 温 38 ， 考 虑 上 尿 路 感 染 。 2、 肾 盂 肾 炎 ：（ 1） 急 性 肾 盂 肾 炎 全 身 症 状 ： 发 热 、 寒 战 、 头 痛 、 全 身 酸 痛 、 恶 心 、 呕 吐 等 ， 体 温 在 38 以 上 ， 多 为 弛 张 热 。 泌 尿 系 统 症 状 ： 尿 频 、 尿 急

8、 、 尿 痛 等 膀 胱 刺 激 征 ， 伴 有 腰 痛 ， 多 为 钝 痛 或 酸 痛 。 体 征 ： 肋 脊 角 或 输 尿 管 点 压 痛 或 肾 区 叩 击 痛 。（ 2） 慢 性 肾 盂 肾 炎 全 身 及 泌 尿 系 统 局 部 表 现 均 不 典 型 ， 半 数 以 上 病 人 有 急 性 肾 盂 肾 炎 病 史 。 3、 无 症 状 细 菌 尿 ： 又 称 隐 匿 性 尿 感 ， 即 病 人 有 细 菌 尿 而 无 尿 路 感 染 的 症 状 ， 或 仅 有 低 热 、 易 疲 乏 、 腰 痛 。 常 因 其 他 原 因 做 尿 细 菌 学 检 查 时 发 现 。 致 病 菌

9、多 为 大 肠 埃 细 菌 。 多 见 于 老 年 人 和 孕 妇 ， 超 过 60岁 的 妇 女 发 生 率 可 10%。 4、 并 发 症 ：（ 1） 肾 乳 头 坏 死 ： 指 肾 乳 头 及 肾 髓 质 缺 血 性 坏 死 ， 表 现 为 寒 战 、 高 热 、 剧 烈 腰 痛 、 血 尿 、 坏 死 组 织 排 出 。（ 2） 肾 周 围 脓 肿 ： 原 有 症 状 加 重 ， 单 侧 腰 痛 明 显 ， 向 健 侧 弯 腰 时 疼 痛 加 重 。 【 护 理 评 估 】（ 三 ） 心 理 -社 会 状 况 ： 症 状 较 轻 者 ， 对 疾 病 认 识 不 足 ， 重 视 程 度

10、不 够 ， 遵 医 行 为 差 ； 症 状 严 重 者 ， 干 扰 日 常 生 活 ， 病 人 易 产 生 紧 张 、 焦 虑 心 理 。 评 估 家 属 对 病 人 心 理 、 经 济 等 方 面 的 支 持 程 度 。 【 护 理 评 估 】（ 四 ） 辅 助 检 查 ： 1、 尿 液 检 查 ：（ 1） 尿 常 规 ： 尿 液 外 观 浑 浊 ， 可 见 白 细 胞 尿 , 对 尿 路 感 染 诊 断 意 义 较 大 ； 有 镜 下 血 尿 ， 极 少 数 急 性 膀 胱 炎 见 肉 眼 血 尿 ； 尿 蛋 白 多 为 阴 性 或 微 量 。 （ 2） 尿 细 菌 学 检 查 :具 有

11、诊 断 意 义 。 涂 片 细 菌 检 查 ： 若 每 个 视 野 可 见 一 个 或 更 多 细 菌 ， 提 示 尿 路 感 染 。 尿 细 菌 培 养 ： 可 采 用 清 洁 中 段 尿 、 导 尿 及 膀 胱 穿 刺 做 尿 培 养 ， 其 中 膀 胱 穿 刺 尿 培 养 结 果 最 可 靠 ， 是 诊 断 尿 感 的 金 指 标 。 尿 细 菌 菌 落 计 105/ml， 则 为 真 性 菌 尿 ； 如 菌 落 计 数 104/ml 为 污 染 ， 104 105/ml为 可 疑 阳 性 。 2、 血 液 检 查 ： 急 性 肾 盂 肾 炎 时 白 细 胞 增 高 。 慢 性 肾 盂

12、肾 炎 肾 功 能 受 损 时 ， GFR下 降 ， 血 肌 酐 升 高 。3、 影 像 学 检 查 ： 包 括 B超 、 X线 腹 部 平 片 、 静 脉 肾 盂 造 影 等 。 目 的 是 了 解 尿 路 情 况 ， 发 现 有 无 尿 路 结 石 、 梗 阻 、 反 流 、 畸 形 等 导 致 尿 感 反 复 发 作 的 因 素 。 尿 路 感 染 急 性 期 不 宜 做 静 脉 肾 盂 造 影 。 【 护 理 评 估 】（ 五 ） 治 疗 原 则 及 主 要 措 施 ： 药 物 治 疗 原 则 ： 选 用 肾 毒 性 小 、 不 良 反 应 少 ， 致 病 菌 敏 感 的 抗 生 素

13、。 一 般 首 选 对 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 有 效 药 物 。 如 治 疗 3天 病 情 无 改 善 ， 根 据 药 敏 试 验 结 果 调 整 用 药 。 选 用 尿 和 肾 内 有 高 浓 度 的 药 物 。 单 一 药 物 无 效 时 ， 应 联 合 用 药 。 对 不 同 类 型 的 尿 感 给 予 不 同 的 治 疗 时 间 。 用 药 方 案 ： 1、 急 性 膀 胱 炎 ： 单 剂 量 疗 法 ； 短 疗 程 疗 法 。 2、 肾 盂 肾 炎 ：（ 1） 留 取 尿 细 菌 检 查 标 本 后 ， 立 即 治 疗 。 如 3天 治 疗 不 显 效 ， 应 按 尿 培 养

14、结 果 选 用 抗 生 素 ， 一 般 2周 疗 程 。（ 2） 停 药 标 准 ： 尿 培 养 连 续 三 次 阴 性 后 3-5天 为 宜 。（ 3） 慢 性 肾 盂 肾 炎 ： 治 疗 的 关 键 是 积 极 寻 找 并 去 除 易 感 因 素 。 用 药 方 案 ：3、 无 症 状 性 菌 尿 ： 是 否 治 疗 目 前 有 争 议 ， 认 为 有 下 述 情 况 者 应 给 予 治 疗 ：（ 1） 妊 娠 期 无 症 状 细 菌 尿 ；（ 2） 学 龄 前 儿 童 ；（ 3） 曾 出 现 有 症 状 感 染 者 ；（ 4） 肾 移 植 、 尿 路 梗 阻 及 其 他 尿 路 有 复

15、杂 情 况 者 。 【 护 理 诊 断 】1、 排 尿 障 碍 （ 尿 频 、 尿 急 、 尿 痛 ） ： 与 炎 症 刺 激 膀 胱 有 关2、 体 温 过 高 与 急 性 肾 盂 肾 炎 发 作 有 关3、 潜 在 并 发 症 肾 乳 头 坏 死 、 肾 周 脓 肿 、 中 毒 性 休 克 【 护 理 目 标 】1、 病 人 尿 路 刺 激 症 状 逐 步 改 善2、 病 人 体 温 逐 渐 恢 复 正 常3、 病 人 未 发 生 并 发 症 ， 或 并 发 症 被 及 时 发 现 并 得 到 及 时 处 理 【 护 理 措 施 】（ 一 ） 一 般 护 理 1、 休 息 与 活 动 ：

16、急 性 发 作 期 以 休 息 为 主 。 2、 饮 食 护 理 ： 鼓 励 病 人 多 饮 水 、 勤 排 尿 ， 每 天 饮 水 2000ml。（ 二 ） 病 情 观 察 排 尿 情 况 ， 体 温 和 伴 随 症 状 的 变 化 ； 警 惕 肾 乳 头 坏 死 、 肾 周 围 脓 肿 等 并 发 症 ； 监 测 尿 液 检 查 、 肾 功 能 、 肾 区 CT和 B超 检 查 结 果 。 （ 三 ） 尿 培 养 标 本 采 集 采 集 方 法 ：（ 1） 在 应 用 抗 生 素 之 前 或 停 用 抗 生 素 5天 后 留 取 尿 标 本 。（ 2） 取 清 晨 第 一 次 尿 液 （

17、保 证 尿 液 在 膀 胱 内 停 留 6 8h以 上 ） ， 弃 掉 前 段 尿 ， 取 清 洁 、 新 鲜 的 中 段 尿 送 检 。（ 3） 留 取 尿 标 本 时 严 格 无 菌 操 作 ， 充 分 清 洗 会 阴 部 ， 消 毒 尿 道 口 ， 再 留 取 中 段 尿 。（ 4） 尿 液 应 在 1h内 送 检 ， 否 则 容 易 造 成 污 染 。（ 5） 尿 标 本 中 勿 混 入 消 毒 药 液 ， 女 病 人 注 意 不 要 混 入 阴 道 分 泌 物 。 （ 四 ） 用 药 护 理 1、 合 理 用 药 ， 注 意 观 察 疗 效 及 药 物 不 良 反 应 。 2、 按

18、时 、 按 量 、 不 可 随 意 更 改 。 3、 磺 胺 类 药 物 服 用 时 应 多 饮 水 同 时 口 服 碳 酸 氢 钠 ， 既 增 强 疗 效 又 减 少 磺 胺 结 晶 的 形 成 。 口 服 可 引 起 恶 心 、 呕 吐 、 厌 食 等 胃 肠 道 反 应 ， 宜 饭 后 服 用 。 （ 五 ） 心 理 护 理 1、 对 症 状 较 轻 者 ， 耐 心 做 好 解 释 工 作 ， 提 高 病 人 对 疾 病 的 重 视 程 度 ， 鼓 励 坚 持 治 疗 ； 2、 对 症 状 明 显 者 ， 主 动 关 心 病 人 ， 分 散 病 人 对 不 适 的 注 意 力 ， 消 除

19、 紧 张 情 绪 及 恐 惧 心 理 。 3、 鼓 励 家 人 理 解 、 配 合 和 支 持 ， 使 病 人 积 极 配 合 治 疗 和 护 理 。 （ 六 ） 健 康 指 导1、 疾 病 知 识 指 导 :向 病 人 及 家 属 讲 解 引 起 和 加 重 尿 路 感 染 的 相 关 因 素 ;积 极 治 疗 并 消 除 尿 感 的 易 感 因 素 ;按 时 服 药 ,足 够 疗 程 ;查 尿 常 规 。2、 生 活 方 式 指 导 ： 指 导 病 人 保 持 良 好 的 生 活 习 惯 ， 学 会 正 确 清 洁 外 阴 的 方 法 ， 注 意 局 部 卫 生 ； 多 饮 水 ， 勤 排

20、 尿 是 最 有 效 的 预 防 方 法 ； 注 意 营 养 ， 增 强 机 体 抵 抗 力 ； 有 膀 胱 -输 尿 管 反 流 者 ， 养 成 “ 二 次 排 尿 的 习 惯 ” 。 【 护 理 评 价 】 1、 尿 路 刺 激 症 状 逐 步 改 善 ； 2、 体 温 逐 渐 恢 复 正 常 ； 3、 未 发 生 并 发 症 ， 或 并 发 症 被 及 时 发 现 并 得 到 及 时 处 理 。 课 堂 小 结1、 尿 路 感 染 是 指 各 种 病 原 微 生 物 在 尿 路 中 生 长 、 繁 殖 而 引 起 的 尿 路 感 染 性 疾 病 。 最 常 见 的 感 染 途 径 是 上

21、 行 性 感 染 ， 占 95 。2、 膀 胱 炎 的 主 要 表 现 为 尿 频 、 尿 急 、 尿 痛 ， 排 尿 不 适 、 下 腹 部 疼 痛 等 膀 胱 刺 激 征 。3、 急 性 肾 盂 肾 炎 起 病 急 骤 ， 常 有 发 热 、 寒 战 、 头 痛 、 全 身 酸 痛 、 恶 心 、 呕 吐 等 全 身 症 状 。 课 堂 小 结4、 泌 尿 系 统 症 状 表 现 为 尿 路 刺 激 症 状 ； 可 出 现 白 细 胞 尿 或 血 尿 ； 多 伴 有 腰 痛 ， 腰 痛 程 度 不 一 ， 多 为 钝 痛 或 酸 痛 ； 肋 脊 角 或 输 尿 管 点 压 痛 或 肾 区 叩 击 痛 。5、 多 饮 水 、 勤 排 尿 是 最 实 用 和 有 效 的 预 防 方 法 。 口 服 磺 胺 类 药 物 时 应 注 意 多 饮 水 、 同 时 服 用 碳 酸 氢 钠 ， 以 增 强 疗 效 ， 减 少 磺 胺 结 晶 的 形 成 。