宝安临床输血治疗的理论和实践

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1、临 床 输 血 的 理 论 和 实 践深 圳 市 血 液 中 心 孔 令 魁2008.9大 梅 沙 一 、 常 见 的 输 血 风 险 血 型 错 误感 染GVHDTRALI输 血 后 紫 癜延 迟 性 输 血反 应急 性 输 血反 应 英 国 (19962001)输 血 引 起 的 严 重 输 血 反 应 比 例 . Data available From http:/www.shotuk.org/index.htm TRALI, transfusion-related lung Injury; GVHD, graft-versus-host disease. 病 例 讨 论 一 : 患 者

2、 李 某 ， 女 ， 因 子 宫 肌 瘤 入 院 行 子 宫 全 切除 术 ， 术 中 失 血 约 400ml,手 术 顺 利 。 术 后 输 血 400ml， 输 血 仅 10分 钟 患 者 出 现 寒颤 、 腰 痛 ， 1.5h后 排 出 酱 油 色 尿 ， 伤 口 渗 血 不 止 ，体 温 升 高 至 39 ， 立 即 进 行 积 极 抢 救 抢 救 。 2天 后 患 者 出 现 急 性 肾 功 能 衰 竭 ， 第 3天 转 院死 于 途 中 。问 题 : 死 亡 原 因 是 什 么 ? 事故调查： 1、输血科配血记录正常，但复查死者血型为B型，而配血管的血型为A型，初步认定患者的血样管

3、被更换。 2、 真 相 28床 李 芝 ， 女 ， 39岁 ， B型 （ 死 者 ） 39床 李 兰 ， 女 ， 岁 ， A型 护 士 采 集 血 液 配 血 时 ， 误 将 39岁 看 成 39， 结 果 酿 成 严 重医 疗 事 故 。 需 要 接 受 的 经 验 教 训 ：l 患 者 术 中 失 血 400ml， 不 符 合 临 床 输 血 指 证 ；l 没 有 严 格 执 行 临 床 输 血 技 术 规 范 的 基 本 要 求 。 二、输血与循证（Evidence-based Transfusion） 不 输 血 可 以 避 免 经 血 传 播 疾 病 和 其 他 并 发 症 ， 孕

4、妇 对 贫 血 有 很 好 的 耐 受 力 的 。 应 该 输 血 ， 临 产 前 维 持 Hb不 低 于 80g/L ， 否 则 容 易 引 起 胎 儿 宫 内 窘迫 ， 分 娩 时 候 有 可 能 有 并 发 症 ， 尤 其 遇 到 产 后 大 出 血 时 处 理 更 困 难 。三 楼 ：二 楼 ： 暂 时 不 输 血 ， 产 后 如 果 Hb 70g/L的 时 候 再 输 血 为 时 不 晚 。一 楼 ： 我 是 一 名 高 龄 产 妇 （ 29） 周 岁 ， 奥 运 会 前 就 要 临 产 了 ， 但 血 常 规 检 查Hb在 75g/L， 产 前 是 否 需 要 输 血 ？ 托 朋

5、友 询 问 了 几 位 医 生 ， 但 应 该 输 血 和不 比 输 血 的 回 答 都 有 ， 真 是 不 知 所 措 ， 请 帮 忙 回 答 ！ ！ ！网 名 ：1. 引 言 ： 来 自 互 联 网 上 的 一 个 咨 询 求 助 网民求助带来的思考 临 床 输 血 正 处 于 一 个 十 分 窘 迫 的 地 位 ， 由 于 输 血 相关 的 临 床 观 察 无 法 设 立 发 病 率 、 死 亡 率 的 对 照 组 ， 因 此合 理 用 血 的 权 威 性 缺 失 。 我 国 临 床 输 血 基 本 沿 袭 了 传 统 的 经 验 型 处 方 ， 一 些专 科 总 是 强 调 本 科 室

6、 对 血 液 成 分 需 求 的 特 殊 性 ， 名 气 越大 嗓 门 越 大 ， 争 议 长 期 得 不 到 圆 满 的 答 案 。 临 床 合 理 用 血 谁 说 了 算 的 现 象 反 映 了 新 旧 两 种 输 血 模式 的 冲 突 ， 立 足 于 循 证 医 学 的 输 血 循 证 （ Evidence-based Transfusion） 在 临 床 合 理 用 血 方 面 发 挥 了 作 用 。 2、 循 证 医 学 Meta 分 析 举 例l 提 出 论 题 ： 围 手 术 期 输 含 白 细 胞 的 同 种 血 术 后 伤 口 感 染 率 普 遍 增加 的 想 象 ， 引 起

7、 某 医 学 专 业 协 会 和 行 政 决 策 部 门 的 重 视 ，决 定 立 项 研 究 。l 课 题 组 收 集 资 料 ， 标 准 为 ： 试 验 方 法 为 随 机 对 照 试 验 （ RCTs） 内 容 为 围 术 期 输 RBC（ 未 去 白 ） 与 预 后 呈 负 面 关 联 性研 究 ；l Meta 分 析 ： 对 所 有 回 顾 性 资 料 整 合 分 析 ， 借 助 软 件 得 出 结 果 。 图 ： 用 相 对 危 险 度 （ OR） 定 量 描 述 围 术 期 患 者 输 血 暴 露 于 同 种 异 体 WBCs发 生 伤 口 感 染 组 与 非 感 染 组 差 异

8、 。 Meta分 析 结 果 ， 去 白 RBC输 注 可 以 显 著减 少 术 后 伤 口 感 染 （ 证 据 强 度 Level C/Class ） 。 OR值 1 ， 危 险 因 素OR值 = 1， 不 起 作 用OR值 1， 保 护 因 素（ 95%CI， P 0.5） 可 疑 Equivocal )可 疑 Equivocal )建 议 (Suggest）支 持 (Support)支 持建 议 ）支 持建 议 ）可 疑建 议 ）可 疑 （ Equivocal )建 议 (Suggest）支 持 (Support)3.证据的可用度与强度 Meta分 析 资 料 来 自 样 本 量 充 足

9、 的 随 机 对 照实 验 ， 且 在 临 床 干 预 与 结 果 之 间 的 统 计 学有 显 著 相 关 性 （ P 0.01） 。信 息 来 自 于 数 个 案 例 报 道 和 叙 述 性研 究 ， 由 于 这 类 信 息 不 适 合 统 计 学分 析 ， 只 能 对 临 床 干 预 和 结 果 的 关联 性 进 行 推 断 。定 性 资 料 不 充 分 ， 以 至 于 无 法 对临 床 干 预 和 结 果 之 间 的 关 联 性 进行 统 计 学 差 异 分 析 或 非 差 异 的 回 归 分 析 。 水平分级 可 用 度 分 类 （ Availability of Evidence）

10、美 国 心 脏 学 会 休 克 分 会 定 义 的 循 证 水 平 与 推 荐 类 别 表Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic StrokeStroke May 2007 ： 1656 Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults Stroke June 2007 ： 2002 Strength of Evidence 推荐类别 Class I Class IIa Class IIb Class II

11、I 证据水平 Benefit Risk治 疗 应 当 执 行 Benefit Risk治 疗 有 理 由 执 行需 要 补 充 特 定 的 研 究 Benefit Risk治 疗 没 有 理 由 不 执 行需 要 补 充 广 泛 的 研 究 Risk Benefit治 疗 不 应 当 执 行因 为 无 益 或 有 害Level A 多 (3-5)人 群 和 层 面 的风 险 评 估 ； 认 识 方 向一 致 并 获 得 明 显 疗 效。 l 因 治 疗 措 施 有 明 确 效果 而 推 荐l证 据 充 分 (来 自 多 样 本随 机 分 析 或 meta分 析 ) l 因 治 疗 措 施 获

12、有 效 支持 而 推 荐l 证 据 有 冲 突 (来 自 多 样本 随 机 分 析 或 meta分析 ) l 因 治 疗 措 施 有 效 而 推荐 但 评 估 尚 不 够 充 分 .l 证 据 明 显 有 冲 突 (来 自多 样 本 随 机 分 析 或 meta-分 析 ) l 本 推 荐 可 能 无 效 ,甚 至 可能 有 害 . l 证 据 充 分 (来 自 多 样 本 随机 分 析 或 meta分 析 )Level B 有 限 (2-3)人 群 和 层面 的 风 险 评 估 l 因 治 疗 措 施 有 明 确 效果 而 推 荐l 证 据 有 限 (来 自 单 一 样本 的 随 机 试 验

13、 或 非 随 机研 究 ) l 因 治 疗 措 施 获 有 效 支持 而 推 荐l 证 据 有 冲 突 (来 自 单 一样 本 的 随 机 试 验 或 非 随机 研 究 ) l 因 治 疗 措 施 有 效 而 推荐 但 评 估 尚 不 够 充 分 .l 证 据 的 冲 突 明 显 (来 自单 一 样 本 的 随 机 分 析 或非 meta-分 析 ) l 本 推 荐 可 能 无 效 ,甚 至 可能 有 害 . l 证 据 有 限 (来 自 单 一 样 本的 随 机 分 析 或 非 meta分 析 )Level C 极 有 限 (1-2)人 群 和层 面 的 风 险 评 估 l 因 治 疗 措

14、施 有 明 确 效果 而 推 荐l 但 仅 是 专 家 的 观 点 、病 例 报 告 或 首 例 报 道 l 因 治 疗 措 施 获 有 效 支持 而 推 荐l 仅 个 别 专 家 的 观 点 、病 例 报 告 或 首 例 报 告 l 因 治 疗 措 施 有 效 而 推荐 但 评 估 尚 不 够 充 分 .l 仅 个 别 专 家 的 观 点 、病 例 报 告 或 首 例 报 告 l 本 推 荐 可 能 无 效 ,甚 至 可能 有 害 .l 证 据 的 冲 突 明 显 (来 自 单一 样 本 的 随 机 分 析 或 非meta-分 析 ) Classification Scheme Used t

15、o Summarize of Clinical RecommendationsClassification Sche e Used to Su arize of Clinical Reco endations 3、 “ 晶 胶 之 争 ” 再 起 波 澜 背 景 ： 1998年 Cochrane 国 际 损 伤 研 究 小 组 报 告 ：白 蛋 白 的 使 用 增 加 6%的 死 亡 率 。 新 闻 媒 体 迅 速 反 应 ， 苏 格 兰 等 欧 洲 国 家 政府 表 示 将 认 真 制 定 相 应 政 策 临 床 迅 速 修 改 输 注 原 则 ， 老 年 创 伤 、 烧 伤等 患 者 胶

16、体 白 蛋 白 慎 用 。 l 不 同 的 意 见 : Cochrane 的 研 究 报 告 有 片 面 性 ,对 ICU患 者 的 选 择 不具 随 机 性 。 NEJM 2004（ 3） 50； 22： 2247-56晶 体 液 胶 体 液 斯 塔 林 平 衡 理 论 毛 细 血 管 动 脉 端流 体 静 力 压 肿 胀 压 液 体 （ 从 动 脉 ） 漏 出毛 细 血 管 静 脉 端肿 胀 压 流 体 静 力 压 液 体 重 吸 收 （ 入 静 脉 ） ？ 不 支 持 斯 塔 林 平 衡 理 论 的 观 点 血 浆 蛋 白 ： 胶 体 渗 透 压 晶 体 渗 透 压 0.5% (0.5

17、mOsm) 99.5%(311.5 mOsm ) 实 验 室 ： 毛 细 血 管 静 脉 端 重 吸 收 尚 无 证 据 ； 二 战 期 间 ： 冻 干 血 浆 治 疗 战 伤 导 致 大 量 肺 水 肿 ； 限 制 液 体 发 生急 性 肾 功 能 衰 竭 ； 动 物 实 验 ： 对 提 高 存 活 率 无 影 响 。 Choi PT, Yip G, Quinonez L, Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review. Crit Care Med 1999; 27:200210

18、重 症 患 者 复 苏 与 晶 胶 之 争 液（ 晶 体 液 VS胶 体 液 ） 结 论 : 没 有 证 据 表 明 ， 胶 体 液 用 于 外 伤 、 烧 伤 、 手 术 重 症 患 者 失 血 性 休 克 可 以减 少 死 亡 率 ； 鉴 于 胶 体 液 对 改 善 存 活 率 无 关 和 价 格 比 晶 体 液 昂 贵 ， 难 以 预 见胶 体 液 继 续 用 于 户 外 抢 救 重 症 患 者 时 是 合 理 的 。 www.cochrane.org July 01.2007 实 验 组 n /trails Pooled RR 95% CIAlb或 血 浆 蛋 白 7754， 23 1

19、.0 0.91 to 1.09羟 已 基 淀 粉 506， 11 1.05 0.63 to 1.75右 旋 糖 苷 834, 9 1.24 0.94 to 1.65高 渗 晶 体 Dxtran vs 等 渗 晶 体 液 1283， 8 0.88 0.74 to 1.05 胶 体 液 替 代 血 液 复 苏 更 安 全 吗 ?胶 体 液 与 死 亡 率 比 较 的 （ 20 组 试 验 分 析 ） ：（ 1994-2002） 实 验 组 合 n = RRAlb、 Plasma vs HES 1029 1.17 vs Gelatin 542 0.99 Gelatin vs HES 945 1.00

20、结 论 : 白 蛋 白 、 血 浆 作 为 胶 体 复 苏 液 死 亡 率 增 加 。 The Cochrane Database of Systemic Reviews 2007 ISSUE 4 1. 10/30规 则 追 溯三 、 围 术 期 输 血 指 征 l 贫 血 患 者 只 要 维 持 血 容 量 正 常 ， 心 肺 功 能 储 备 良 好 的患 者 Hb降 低 至 70g/L之 前 心 输 出 量 的 代 偿 并 不 发 生 显 著 增加 ， 维 持 Hb 80-100g/L可 以 耐 受 手 术 ；l 认 定 10/30规 则 不 合 理 ， 建 议 把 无 心 肺 疾 患 的

21、 年 轻 患 者的 输 血 指 征 降 到 Hb80g/L。2. NIH共 识 （ Consensus, 1988）说 明 ： 英 文 常 用 Transfusion trigger、 threshold描 述 贫 血 的 下 限 必 须输 血 的 值 ， 中 文 尚 无 对 应 词 ， 可 意 译 为 “ 允 许 耐 受 的 下 限 值 ” 、 “ 输血 触 发 点 ” 或 “ 输 血 指 征 ” 。 NIH共 识 会 议 认 为 ： 贫 血 患 者 的 输 血 指 征 由 单 一 的 Hb的 水 平 作 为决 策 依 据 ， 开 始 更 注 重 患 者 心 肺 功 能 的 代 偿 能 力

22、作 为 输 血 的 参 考 依 据 。 美 国 麻 醉 协 会 修 订 1995年 版 围 术 期 输 血 及 辅 助 治 疗实 操 指 南 指 出 ：Special Articals. Anesthesiology 2006;105:198-208 ASA证 据 水 平 为 支 持 级 Hb 60g/L时 应 输 红 细 胞 Hb 10g/L时 不 必 输 红 细 胞 在 预 期 有 失 血 时 可 适 当 调 整3. 美 国 麻 醉 师 协 会 输 血 指 征 （ ASA， 2006） Cardiac Index Hb的 氧 解 离 曲 线 Hebert （ 1995） 在 对 ICU患

23、者 输 血 需 求 开 创 了 一 项 随 机的 输 血 策 略 的 研 究 ：目 的 ： 观 察 限 制 ICU患 者 输 血 对 死 亡 率 、 发 病 率 的 影 响方 法 ： 随 机 将 患 者 随 机 分 为 试 验 组 和 对 照 组 开 放 性 输 血 组 ： 输 血 维 持 Hb 100-120g/L 限 制 性 输 血 组 ： Hb 70g/L输 血 ， 维 持 在 70-90g/L结 果 ： 两 组 的 死 亡 率 与 器 官 衰 竭 的 发 生 率 均 没 有 明 显 差 异 。4. TRICC trial TRICC trial多 中 心 研 究 （ 1999）ICU

24、4470例 患 者 随 机 分 析 ：l 838名 重 症 患 者 APACHE评 分 20l入 院 72h扩 容 治 疗 恢 复 正 常 血 容 量 Hb 90g/L。 观 察 对 象 输 血 触 发 点 维 持 水 平限 制 性 输 血 组 418 Hb 70g/L 70-90g/L开 放 性 输 血 组 420 Hb 100g/L 100-120g/L NEJM 1999 ： 340； 409-417 TRICC trial （ Hebert， 1999） 表 . TRICC实 验 限 制 性 和 开 放 性 输 血 死 亡 率 统 计死 亡 率 * APACHE 20分 55岁 心 脏

25、 病限 制 性 18.7% 8.7% 5.7% 20.5%开 放 性 23.3% 16.1% 13.0 22.9%P 值 0.11 0.03* 0.02 0.69结 论 ： 维 持 ICU患 者 Hb 70-90 g/L比 Hb 100-120 g/L具 有 更 好 的 预 后 。 5. CRIT STUDY（ Corwin, 2004）l 目 的 : 定 量 分 析 ICU患 者 贫 血 与 RBC输 注 对 临 床 预 后 影 响 。l 观 察 对 象 : 213家 医 院 4,892名 ICU患 者 的 多 中 心 研 究l 评 估 :方 法 ： APACHE II score（ Acu

26、te Physiology and Chronic Health Evaluation） SOFA scores 每 周 续 惯 性 器 官 衰 竭 分 析 ； 其 他 : 输 血 量 、 红 细 胞 保 存 时 间 、 护 理 记 录 、 输 血 前 Hb水 平 、 死 亡率 、 呼 吸 机 辅 助 天 数 、 住 院 天 数 等 。 Corwin et al 2004 Crit Care Med (32:39-54) publish multicenter study in 213 hospital ICUs (ULH included) CRIT STUDY（ Corwin, 2004）

27、 CRIT STUDY（ Corwin, 2004） CRIT STUDY（ Corwin, 2004）l结 果 ： ICU病 人 30天 输 血 与 死 亡 风 险 输 血 组 10.29% （ 109/1059） 非 输 血 组 9.44% （ 100/1059 ）输 血 量 与 基 础 Hb有 关 ， 但 住 院 天 数 与 死 亡 率无 关 。 l结 论 ： 受 血 患 者 的 并 发 症 总 体 发 生 率 更 多 。 P 0.001 手 术 及 创 伤 输 血 指 南 附 件 三 ： 临 床 输 血 技 术 规 范 遵 循 先 晶 后 胶 的 原 则 RBC: Hb 70g/L H

28、b 70 100g/L（ 高 龄 、 心 肺 、 代 谢 率 ） 血 小 板 ： 治 疗 性 输 注 ： 50 109/L伴 出 血 症 状 预 防 性 输 注 ： 20 109/L 血 浆 ： PT或 APTT 中 值 1.5倍 、 创 面 弥 漫 性 渗 血 三 、 创 伤 外 科 输 血1. 原 则l 创 伤 或 手 术 急 性 失 血 未 必 需 要 输 血 ， 首 先 恢 复 有 效 循 环 血 量 是 关键 ；l 失 血 量 太 大 危 及 生 命 时 ， 可 边 等 交 叉 配 合 试 验 的 报 告 边 输 血 ， 或者 选 O型 红 细 胞 （ 最 好 Rh阴 性 ） 。2.

29、 特 点 ：l 诊 断 的 难 点 在 于 发 现 早 期 （ 代 偿 期 ） 休 克 症 状 ；l 临 床 症 状 取 决 于 失 血 量 和 速 度 ； l 临 床 大 量 出 血 定 义 ： 数 小 时 内 失 血 量 40%血 容 量 或 24 小 时 失 血量 为 一 个 血 容 量 ;l 病 程 早 期 失 血 ， Hb和 Hct不 能 反 映 失 血 量 。 3. 失 血 性 休 克 的 代 偿 机 制 及 后 果 l 血 流 从 新 分 布 （ 1） 心 率 加 快 、 心 肌 收 缩 力 增 强 。 （ 2） 动 脉 系 统 通 过 腹 腔 器 官 （ 肾 脏 ） 及 皮 肤

30、 小 动 脉 的 收 缩 ， 血 流 转 向 心 、 脑 等 重 要 器 官 。 （ 3） 静 脉 系 统 的 血 管 收 缩 使 回 心 血 量 增 加 。l 体 液 转 移 （ 1） 组 织 间 液 向 血 管 内 转 移 ： 失 血 2000ml， 1小 时 内 有 500 1000ml组 织 间 液 向 血 管 内 转 移 ， 部 分 补 偿 丢 失 的 血 浆 容 量 。 （ 2） 组 织 间 液 向 细 胞 内 转 移 ： 缺 氧 导 致 细 胞 膜 Na +-K+-ATP酶 活 性 降 低所 致 。 4. 液 体 复 苏 （ Fluid resuscitation）意 义 : 急

31、 性 失 血 时 血 容 量 ， 组 织 间 液 。 晶 体 盐 溶 液 近 似 于 组 织 间 液 ,不 但 可 以 补 充 血 管 容 量 ,还 可 以 补 充 组 织 间 隙 液 ,有 利 于 减 少 或 避 免 严重 后 果 （ 急 性 肾 衰 ） 。（ 1） 复 苏 与 替 代 液l 晶 体 液 ： 生 理 盐 水 ， 平 衡 盐 溶 液 （ Ringer） ， 高 渗 盐 水 l 胶 体 液 ： 白 蛋 白 ； 右 旋 糖 苷 ； 羟 乙 基 淀 粉 和 明 胶l 维 持 液 ： 5%葡 萄 糖 为 非 晶 体 液 ； 4%葡 萄 糖 盐 水 ， 含 0.18% NaCl 血 浆

32、(5%)组 织 间 隙 液(15%)胞 内 液( 40%)外 环 境 体 液 的 丢 失（ 呼 吸 、 皮 肤 、 肾 ） 大 失 血胞 外 液胞 内 液 血 浆 (5%)组 织 间 隙 液(15%)胞 内 液(40%)体 液 转 移l组 织 间 隙 液 向血 管 内 转 移 ；l组 织 间 隙 液 向包 内 转 移 血 浆 (5%)血 浆 (5%) 血 浆 (5%)组 织 间 隙 液(15%)组 织 间 隙 液( 15%) 组 织 间 隙 液(15%)胞 内 液(40%) 胞 内 液(40%) 胞 内 液( 40%)静脉补液的选择 胶 体 液 晶 体 液 5%葡 萄 糖葡 萄 糖 液 向 组

33、 织 间 隙 和细 胞 内 转 移 ， 引 起 组 织和 细 胞 水 肿 。 休 克 时 儿茶 酚 胺 释 放 ， 血 糖 升 高 。胞 外 液胞 内 液 4. 液 体 复 苏 的 常 见 问 题问 题 1： 液 体 复 苏 的 时 机 （ 什 么 时 候 补 ？ ） 失 血 性 休 克 伴 随 着 时 间 的 延 长 而 加 重 。 迅 速 恢 复 循 环 血 容量 ， 维 持 器 官 的 灌 注 与 预 后 关 系 重 大 。 所 以 60分 钟 内 的 液体 复 苏 称 为 黄 金 时 间 。 晶 体 液 兼 顾 血 管 内 、 外 液 的 补 充 ， 较 为 合 理 。回 答 ： 失

34、血 性 休 克 病 人 补 液 越 快 越 好 。 就 时 间 和 替 代 液 的 选 择 而 言 ，首 选 晶 体 还 是 胶 体 并 不 重 要 ， 重 要 的 事 件 。 问 题 2： 如 何 选 择 替 代 液 （ 补 什 么 ） ？ l 原 则 ： 采 用 晶 体 液 或 并 用 胶 体 液 扩 容 ， 结 合 RBC悬 液 输 注改 善 血 液 的 携 氧 能 力 。l 选 择 晶 体 盐 溶 液 扩 容 ： 预 防 休 克 选 用 乳 酸 钠 林 格 氏 液 。 已 休 克 用 碳 酸 氢 钠 等 渗 盐 水 。 7.5%NaCl的 高 渗 液 或 7.5%NaCl+6%右 旋

35、糖 苷 ， 多 用 于 伴 有 脑 外伤 患 者 。 不 用 含 葡 萄 糖 的 溶 液 扩 容 ， 除 非 别 无 选 择 。l 选 择 胶 体 液 ： 白 蛋 白 、 右 旋 糖 酐 、 明 胶 、 羟 已 基 淀 粉 ；l 血 浆 的 输 注 的 风 险 最 大 ， 不 宜 作 为 胶 体 液 常 规 使 用 。 问 题 3： 液 体 复 苏 的 步 骤 （ 怎 么 补 ？ ）l 初 次 晶 体 液 20-30ml/kg或 胶 体 液 10-20ml/kg大 约 在 5分 钟内 快 速 输 入 。 根 据 临 床 反 应 ， 对 失 血 量 进 行 初 次 评 估 。l 纠 正 血 容

36、量 不 足 按 照 失 血 量 与 晶 体 液 比 例 至 少 1:3以 上 。l 严 重 失 血 （ 血 容 量 的 50%） 可 以 按 失 血 量 1:1的 比 例 并用 胶 体 液 。l 对 于 心 肺 功 能 储 备 良 好 、 失 血 量 30%的 患 者 ， 恢 复 有 效血 容 量 后 通 常 不 需 要 输 血 。l 在 任 何 时 候 ， 即 使 失 血 量 超 过 允 许 范 围 而 暂 时 无 血 可 输 时 ，都 必 须 通 过 输 注 晶 体 液 或 胶 体 液 保 持 血 容 量 正 常 。 首 先 2000ml晶 体 液 扩 容 ！ 急 性 失 血 性 休 克

37、病 人 失 血 量 判 断生 命 体 征 恢 复 正 常 短 暂 反 应 无 反 应估 计 失 血 量 20% 20 30% 30%措 施 晶 体 液 晶 体 液输 血 需 要 急 需 问 题 4： 如 何 掌 握 液 体 复 苏 的 终 点 ？ 限 制 性 液 体 复 苏 ： 血 压 控 制 在 90/60mmHg 胶 体 液 的 最 大 应 用 量 ： 706、 贺 斯 最 大 剂 量 1500ml (33ml / kg.d ) 万 汶 的 最 大 应 用 量 50ml / kg.d 当 胶 体 渗 透 压 2.67kPa， 或 血 浆 蛋 白 40g/L， 或 白 蛋 白 25g/L时

38、， 补 充 白 蛋 白 。 1. 大 量 输 血 的 概 念l 定 义 ：急 性 大 失 血 患 者 在 3小 时 内 替 换 循 环 血 量 的 一 半 以 上24小 时 之 内 替 换 患 者 一 个 或 以 上 的 循 环 血 量 。l关 注 要 点 ： 血 液 稀 释 导 致 的 凝 血 障 碍 : 维 持 正 常 的 血 容 量 ： 注 意 循 环 负 荷 过 重 导 致 的 左 心 衰其 他 并 发 症 ： 低 体 温 、 枸 橼 酸 中 毒 、 血 钾 改 变 、 溶 血 。四 、 急 性 失 血 与 成 分 输 血 2. 紧 急 输 血 预 案 （ 补 充 ）(1) 常 规 手

39、 术 术 前 提 前 1-3天 进 行 常 规 的 ABO、 RhD分 型 和额 外 抗 体 筛 查 ， 但 不 做 交 叉 配 血 实 验 。(2) 预 计 输 血 的 手 术 预 计 手 术 输 血 的 病 例 ， 除 ABO 、 RhD分 型 和 额 外 抗 体 筛 查 外 ， 需 要 事 先 完 成 交 叉 配 血 。 需 要 时可 在 10分 钟 之 内 完 成 发 血 。(3) 紧 急 发 血 不 知 血 型 ： O型 红 细 胞 2 u（ 最 好 RhD-） 已 知 血 型 ： 同 型 红 细 胞 2 u 3. 紧 急 发 血 的 注 意 事 项l 紧 急 输 血 预 案 需 经

40、 主 治 医 师 签 字 后 启 动 ， 限 定 在 10分 钟 之内 完 成 发 血 ；l 发 血 后 继 续 完 成 交 叉 配 血 ， 发 现 问 题 立 即 停 输 。l 风 险 ： 没 有 输 血 或 妊 娠 史 ， 输 血 风 险 为 0.01 0.1%； 有 输 血 或 妊 娠 史 ， 输 血 风 险 为 1 2%。l 紧 急 发 血 必 须 严 格 遵 照 一 定 的 程 序 处 理 ， RBC的 用 量 控 制在 2单 位 。 4. 成 分 输 血(1) 新 鲜 冰 冻 血 浆l 凝 血 因 子 下 降 至 正 常 水 平 的 30-50%以 下l PT、 APTT 中 值

41、的 1.5倍(2) 冷 沉 淀l 低 纤 维 蛋 白 血 症 （ 1g/L） ,无 纯 生 物 制 剂 时l DIC伴 出 血 症 状(3) 血 小 板l 治 疗 性 输 注 ： 外 周 计 数 50 109/L， 伴 出 血 症 状l 预 防 性 输 注 ： 外 周 计 数 20 109/L（ 无 出 血 症 状 ）l 失 血 量 血 容 量 1.5倍 红 细 胞 通 过 变 形 穿 透 细 胞 间 隙 问 题 四 ： 为 什 么 将 Hb = 70g/L视 为是 否 输 血 的 分 水 岭 ？回 答 ：1、 失 血 后 的 生 理 应 急 反 应 ， 可 以 通 过 生 理 代偿 保 证

42、组 织 氧 供 ：心 功 能 增 强 组 织 供 血 血 液 稀 释 血 流 速 度 加 快 ， 组 织 供 氧 加 强 70g/L， 代 偿 能 力 出 现 拐 点 病 例 讨 论 二 ：l 张 某 ， 男 ， 37岁 ， AB型 ， 脾 功 能 亢 进 症 、 门 静 脉 高 压 症 、 胃 底 食 管 静 脉 重 度曲 张 、 肝 炎 后 肝 硬 化 ， 行 脾 切 除 、 喷 门 周 围 血 管 剥 离 、 断 流 术 。 术 后 5h引 流大 量 红 色 血 液 ， 紧 急 送 手 术 室 剖 腹 探 察 未 果 ；l 血 液 检 查 结 果 ： 血 常 规 ： Hb 53.2g/L

43、、 Hct 0.16、 Plt 22.4 109/L、 WBC 7.3 109/L 凝 血 四 项 ： PT 18.3（ 13） 、 APTT 38.6（ 29） FIG 1.36、 TT 19.8（ 17） l 输 血 抢 救 ： RBC FFP 冷 沉 淀 凝 血 酶 原 复 合 物 7U 1000ml 4 U 500 IU 术 后 20h血 性 引 流 液 3050ml， 出 血 不 止 没 有 缓 解 。 问 题 ： 引 起 患 者 凝 血 功 能 障 碍 的 原 因 是 什 么 ？ 1、 大 量 输 血 枸 橼 酸 血 症 ？ 2、 大 量 库 血 输 注 的 低 体 温 导 致 凝

44、 血 功 能 紊 乱 ？ 3、 DIC？ 原 因 分 析 术 前 ： 脾 切 除 术 前 应 纠 正 plt 50 109/L 术 后 血 小 板 未 出 现 预 料 中 的 反 弹 (32小 时 之 内 )， 计 数 50 109/L + 创 面 弥 漫 性 渗 血 为 临 床 血 小 板 输 注 适 应 症 ； 门 静 脉 高 压 要 尽 量 减 少 高 血 容 量 ， 大 量 补 充 血 浆 错 误 ； 次 日 上 午 紧 急 输 冰 冻 血 小 板 20单 位 , 6小 时 后 观 察 引 流 液 显著 减 少 (100ml)， 危 象 解 除 。 结 论 ： 血 小 板 缺 失 是 导 致 PT和 APTT延 长 和 伤 口 持 续 性 出 血 的 主 因 ， 输 血 浆 、 凝 血 酶 原 复 合 物 和 冷 沉 淀 都 不 得 要 领 。