孙殿兴门静脉高压症

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1、个 人 简 介 Plos One 、 J Viral H epatitis、 H BPD Int、 Annu Rev Immunol等 SCI杂 志 审 稿 人 ， 多 个 国 内 期 刊 编 委 或 审 稿 人 先 后 负 责 3项 国 家 传 染 病 重 大 专 项 子 课 题 和 5项 国 家 自 然 科学 基 金 等 课 题 。 发 表 科 研 论 文 百 余 篇 ， 其 中 SCI 12篇 。 孙 殿 兴 ， 医 学 博 士 ， 博 士 生 导 师 ， 主 任 医 师 ，白 求 恩 国 际 和 平 医 院 全 军 肝 病 中 心 主 任 ； 兼 任 全 国 感 染 科 医 师 学 会

2、 委 员 ， 中 国 免 疫 学 会感 染 免 疫 分 会 常 委 ， 全 军 感 染 病 学 会 常 委 ， 北京 军 区 传 染 病 学 会 主 任 委 员 ， 河 北 省 感 染 病 学会 副 主 任 委 员 ， 河 北 省 中 西 医 肝 病 学 会 副 主 任委 员 ， 河 北 省 肝 病 学 会 常 委 等 学 术 职 务 ； 门 静 脉 高 压 症白 求 恩 国 际 和 平 医 院 全 军 肝 病 中 心 孙 殿 兴 概 述 ： 多 种 原 因门 静 脉 系 统血 流 受 阻 血 流 量 增 加 血 管 舒 缩功 能 障 碍门 静 脉 及 其 属 支 压 力 升 高脾 肿 大 侧

3、 支 循 环 形 成 和 开 放 腹 水 提 纲u 门 静 脉 系 统 解 剖 学u 病 因 学u 病 理 生 理 学u 临 床 表 现u 诊 断 与 鉴 别 诊 断u 治 疗 门 静 脉 系 统 解 剖 概 要 门 静 脉 在 解 剖 上 有 三 个 特 点 ： 门 静 脉 无 瓣 膜 ， 其 压 力 维 持 是 通 过 ： (A) 流 入 的 血 量 (B) 流 出 的 阻 力 ； 门 静 脉 系 位 于 两 个 毛 细 血 管 网 之 间 一 端 是 胃 、 肠 、 脾 、 胰 的 毛 细 血 管 网 另 一 端 是 肝 小 叶 内 的 肝 窦 ； 门 静 脉 系 与 腔 静 脉 系 之

4、 间 有 四 个 交 通 支 。 门 V系 与 腔 V系 之 间 4组 交 通 支 胃 底 、 食 道 下 段 交 通 支 * 直 肠 下 端 、 肛 管 交 通 支 前 腹 壁 交 通 支 腹 膜 后 交 通 支 * 最 主 要 ： 胃 底 、 食 管 下 段 交 通 支* 正 常 情 况 ： 很 细 小 ， 血 流 量 很 少 肠 系 膜 上 静 脉 肠 系 膜 下 静 脉 门 静 脉 肝 窦 脾 静 脉 下 腔 静 脉 肝 静 脉 中 央 静 脉 病 因 1 门 脉 血 流 阻 力 增 加 ： 即 后 向 血 流 学 说 (1)、 肝 细 胞 损 害 ， 纤 维 增 生 ， 门 脉 血

5、流 阻 力 增 加 。(2)、 肝 动 脉 门 静 脉 交 通 支 开 放 。(3)、 肠 源 性 血 管 活 性 物 质 直 接 进 入 体 循 环 ， 致 肝小 静 脉 收 缩 。 2 门 脉 血 流 量 增 加 ： 即 前 向 血 流 学 说 一 些 扩 血 管 物 质 直 接 进 入 体 循 环 ， 导 致 内 脏 血流 量 增 加 ， 而 外 周 血 管 阻 力 降 低 ， 心 输 出 量 增加 ， 使 全 身 和 内 脏 处 于 高 动 力 状 态 。 门 静 脉 高 压 症 分 型 肝 前 窦前 窦内 窦后 肝内 肝 后 门 脉 高 压 肝 前 型 ：肝 外 门 静 脉 血 栓

6、形 成先 天 性 畸 形肝 外 压 迫脾 静 脉 血 栓 形 成(左 侧 门 静 脉 高 压 症 )病 因 :腹 部 创 伤 ， 肿 瘤 ， 胰 腺 炎 特 征 ： 仅 仅 脾 静 脉 高 压 诊 断 ： 胃 、 食 道 出 血 ， 肝 脏 正 常 。治 疗 ： 脾 切 除 可 根 治 。 肝 后 型 ：Budd Chiari综 合 征缩 窄 性 心 包 炎严 重 右 心 衰 等 肝 内 型 ：1. 窦 前 性 ： 血 吸 虫 病 ， 早 期 原 发 性 胆 汁 性 肝 硬 变 ，早 期 原 发 性 硬 化 性 胆 管 炎 ， 骨 髓 纤 维 化 ， 结 节病 ， 骨 髓 增 生 性 疾 病

7、， 先 天 性 肝 纤 维 化 ， 特 发 性PH， 砷 、 硫 唑 嘌 呤 、 氯 乙 烯 等 肝 损 害 。2. 窦 性 /窦 后 性 ： 慢 性 肝 炎 后 肝 硬 变 ， 酒 精 性 肝 硬 变/肝 炎 ， 氨 甲 喋 呤 、 vitA中 毒 ， 不 完 全 间 隔 性 纤 维化 ， 肝 细 胞 结 节 再 生 性 增 生 ， 静 脉 闭 塞 性 疾 病 ，肝 静 脉 栓 塞 （ Budd-Chiari综 合 征 ） 。 血 虫 病 性 肝 硬 变 ： 窦 前 血 吸 虫 卵 沉 积 在 汇 管 区 门 静 脉 小 分 支 内 门 静 脉 小 分 支 管 腔 变 窄 ， 周 围 发 生

8、 肉 芽 肿 性 反 应 血 流 受 阻 ， 门 静 脉 压 力 随 之 增 加 门 静 脉 小 分 支 肝 动 脉 小 分 支 肝 炎 后 肝 硬 变 ： 肝 窦 、 窦 后 肝 小 叶 纤 维 组 织 增 生 和 肝 细 胞 再 生 结 节 挤 压 肝 窦 ，使 肝 窦 变 窄 或 闭 塞 ， 使 门 静 脉 的 血 流 受 阻 ； 肝 内 高 阻 力 导 致 肝 内 淋 巴 回 流 受 阻 ， 进 一 步 增 加 门脉 压 ； 汇 管 区 肝 动 脉 、 门 静 脉 小分 支 的 交 通 支 ： 平 时 不 开放 ， 肝 窦 受 压 和 阻 塞 时 大量 开 放 ； 压 力 高 8 10

9、倍 的肝 动 脉 血 流 直 接 进 入 压 力较 低 的 门 静 脉 小 分 支 。 （ 1） 左 侧 PH（ 亦 称 局 限 性 或 区 域 性 PH） ：l单 纯 性 脾 静 脉 阻 塞 ， 导 致 门 脉 脾 胃 区 压 力 升高 ， 出 现 胃 底 、 食 道 V曲 张 ， 甚 至 出 血 。l病 因 以 胰 腺 疾 病 为 主 ， 胰 腺 炎 占 65%， 胰 腺 肿瘤 占 18%。 其 他 原 因 有 何 杰 金 病 、 脾 门 结 核 、脐 静 脉 插 管 、 某 些 腹 膜 后 疾 病 和 某 些 手 术 后（ 如 胃 切 除 、 门 体 分 流 术 ） 、 骨 髓 增 生

10、性 疾病 、 胃 溃 疡 、 脾 动 脉 瘤 等 。成 人 PH的 少 见 原 因 （ 2） Budd-Chiari综 合 征l肝 静 脉 、 下 腔 静 脉 肝 段 血 栓 形 成 、 纤 维 膜 性 狭窄 、 闭 塞 引 起 的 肝 静 脉 流 出 道 阻 塞 。l分 为 急 性 、 亚 急 性 和 慢 性 三 型 。l我 国 以 妊 娠 、 感 染 和 下 腔 静 脉 膜 性 梗 阻 多 见 ；西 方 以 骨 髓 增 生 性 疾 病 、 高 凝 状 态 、 口 服 避 孕药 及 肿 瘤 多 见 。 （ 3） 特 发 性 门 静 脉 高 压 症 （ IPH ）l病 因 不 明 ， 以 脾

11、大 、 贫 血 和 食 管 、 胃 底 静 脉 曲张 为 特 征l排 除 了 肝 硬 变 、 肝 外 门 静 脉 、 脾 静 脉 或 肝 静 脉闭 塞 、 血 吸 虫 病 等l需 经 腹 腔 镜 、 肝 活 检 、 门 脉 造 影 、 肝 静 脉 造 影等 特 殊 检 查 才 能 确 诊 。 IPHl有 认 为 IPH与 某 些 化 学 物 质 如 砷 、 铜 、 氯 乙 烯 等及 肝 损 药 物 如 6-巯 基 嘌 呤 、 硫 唑 嘌 呤 等 有 关 ；l也 有 认 为 与 感 染 有 关 ， 感 染 后 抗 原 入 门 静 脉 引 起免 疫 复 合 物 反 应 ， 导 致 门 静 脉 一

12、过 性 血 栓 形 成 ，继 而 发 生 门 静 脉 纤 维 化 、 狭 窄 或 闭 塞 ， 形 成 PH；l近 年 来 认 为 IPH 与 自 身 免 疫 反 应 有 关 。 IPHl日 本 称 之 IPH；l印 度 称 为 非 肝 硬 变 性 门 静 脉 纤 维 化l美 国 称 为 肝 门 静 脉 硬 化 症l英 国 称 为 非 硬 化 性 PHl现 仍 有 人 主 张 沿 用 Banti s综 合 征 这 一 名 词 。 PH的 罕 见 病 因l多 房 棘 球 绦 虫 、 腹 腔 淋 巴 结 结 核 累 及 肝 门 淋 巴结 引 起 肝 静 脉 阻 塞 ， 形 成 PH；l脾 血 管 肉

13、 瘤 ， 肝 内 、 脾 内 动 静 脉 瘘 ， 引 起 PH；l肾 移 植 术 后 长 期 使 用 免 疫 抑 制 剂 如 硫 唑 嘌 呤 等引 起 IPH。 病 理 生 理 门 静 脉 压 力 充 血 性 脾 肿 大 血 管 交 通 支 扩 张 、 出 血 腹 水 门 脉 高 压 性 胃 病 门 体 分 流 性 脑 病 正 常 门 静 脉 压 力 : 13-24cmH2O门 静 脉 高 压 : 30-50 cmH2O压 力 不 超 过 25 cmH2O 时 ， 食 管 胃 底 曲 张 静脉 很 少 破 裂 出 血 l脾 充 血 肿 大l长 期 脾 窦 充 血 - 脾 内 纤 维 组 织 增

14、 生 和 脾髓 细 胞 再 生l脾 破 坏 血 细 胞 的 功 能 增 加l白 细 胞 、 血 小 板 减 少 脾 亢脾 肿 大 与 脾 功 能 亢 进 1.胃 冠 状 静 脉 、 胃 短 静 脉 奇 静 脉 、 半 奇 静 脉 上 腔 静 脉 胃 底 、 食 道 下 段 交 通 支胃 底 、 食 管 下 段 交 通支 破 裂 出 血交 通 支 扩 张 胃 底 食 管 下 段 交 通 支 出 血 原 因l离 门 静 脉 主 于 最 近 ， 离 腔 静 脉 主 干 也 较 近 ， 压力 差 最 大l受 门 静 脉 高 压 的 影 响 也 最 早 、 最 显 著l食 道 、 胃 交 界 处 的 食

15、 管 静 脉 位 于 固 有 层l发 生 曲 张 后 使 覆 盖 的 粘 膜 变 薄 ， 易 为 粗 糙 食 物或 胃 酸 返 流 腐 蚀 所 损 伤l恶 心 、 呕 吐 、 咳 嗽 、 腹 腔 内 压 突 然 升 高 、 门 静脉 压 力 也 突 然 升 高 ， 导 致 曲 张 静 脉 的 破 裂 2.肠 系 膜 下 静 脉 、 直 肠 上 静 脉 直 肠 下 静 脉 肛 管 静 脉 下 腔 静 脉 直 肠 下 端 肛 管 交 通 支 继 发 性 痔 交 通 支 扩 张 3.脐 旁 静 脉 腹 上 深 静 脉 上 腔 静 脉 腹 下 深 静 脉 下 腔 静 脉 前 腹 壁 交 通 支 前 腹

16、 壁 静 脉 曲 张交 通 支 扩 张 4.肠 系 膜 上 、 下 静 脉 分 支 下 腔 静 脉 腹 膜 后 交 通 支腹 膜 后 的 小 静 脉 也 明显 扩 张 、 充 血交 通 支 扩 张 腹 水l肝 硬 变 后 肝 功 能 减 退 ， 血 浆 白 蛋 白 的 合 成 障 碍 而含 量 减 低 ， 引 起 血 浆 胶 体 渗 透 压 降 低l门 脉 压 升 高 使 门 静 脉 系 毛 细 血 管 床 的 滤 过 压 增 加l肝 内 淋 巴 液 回 流 不 畅 ， 自 肝 表 面 漏 入 腹 腔l肝 功 能 不 全 时 ， 肾 上 腺 皮 质 的 醛 固 酮 和 垂 体 后 叶的 抗 利

17、 尿 激 素 在 体 内 增 多 ， 促 进 肾 小 管 对 钠 和 水的 再 吸 收 ， 钠 和 水 的 储 留 门 脉 高 压 性 胃 病l 黏 膜 循 环 障 碍 ： 在 门 静 脉 高 压 时 ， 胃 黏 膜 下 层 的 动 -静 脉 交通 支 广 泛 开 放 ， 黏 膜 下 血 管 扩 张 ， 静 脉 淤 血 ， 黏 膜 下 血 流 增加 ， 胃 壁 淤 血 、 水 肿 ， 黏 膜 血 供 却 减 少 造 成 缺 血 缺 氧 ， 黏 膜上 皮 细 胞 破 坏 增 多 和 修 复 能 力 降 低 ， 屏 障 作 用 受 损 ， 易 受 各种 致 病 因 素 攻 击 ， 如 幽 门 螺

18、杆 菌 感 染l 胆 汁 反 流 ： 门 脉 高 压 症 时 ， 胃 肠 道 淤 血 和 高 胃 泌 素 血 症 ， 抑制 缩 胆 囊 促 胰 素 对 幽 门 括 约 肌 和 Oddi 括 约 肌 的 调 节 ， 使 之松 弛 ， 胆 汁 和 十 二 指 肠 液 反 流 入 胃 ， 引 起 胆 汁 反 流 性 胃 炎 。 门 体 分 流 性 脑 病l 肝 脏 可 将 经 门 静 脉 转 运 来 的 肠 源 性 毒 性 物 质 进 行 代 谢 并 解毒 ， 肝 病 时 因 门 脉 血 流 绕 过 肝 细 胞 或 因 肝 细 胞 功 能 严 重 受损 ， 这 些 肠 源 性 毒 性 物 质 可 直

19、 接 进 入 体 循 环 ， 它 们 对 脑 有毒 性 作 用l 氨 是 蛋 白 质 分 解 产 物 ,可 能 在 其 中 起 重 要 作 用l 生 物 胺 作 为 假 性 神 经 递 质 可 干 扰 脑 能 量 代 谢 并 抑 制 神 经 冲动 传 递 . -氨 基 丁 酸 (GABA)是 脑 内 的 主 要 抑 制 性 神 经 递 质l 短 链 脂 肪 酸 和 其 他 肠 源 性 毒 素 亦 起 一 定 作 用 或 与 氨 共 同 作用 ， 血 清 芳 香 族 氨 基 酸 水 平 常 升 高l 脑 血 管 通 透 性 以 及 细 胞 完 整 性 的 改 变 可 能 起 一 定 的 作 用

20、临 床 表 现 临 床 表 现 男 女 发 展 缓 慢 脾 肿 大 、 脾 功 能 亢 进 上 消 化 道 急 性 大 出 血 ， 呕 鲜 红 色 血 腹 水 肝 昏 迷 脾 肿 大 、 脾 功 能 亢 进 肿 大 后 可 在 左 肋 缘 下 摸 到 程 度 不 一 ， 大 者 可 达 脐 下 巨 型 脾 肿 大 在 血 吸 虫 病 性 肝 硬 变 中 尤 为 多 见 脾 肿 大 均 伴 发 程 度 不 同 的 脾 功 能 亢 进 表 现 白 细 胞 计 数 降 底 ， 血 小 板 计 数 减 少 ， 逐 渐出 现 贫 血 呕 血 或 黑 便 曲 张 的 食 管 、 胃 底 静 脉 一 旦 破

21、 裂 ， 立 刻 发 生 急 性大 出 血 ， 血 色 鲜 红 肝 功 能 损 害 引 起 凝 血 功 能 障 碍 ， 脾 功 能 亢 进 引 起血 小 板 数 减 少 ， 出 血 不 易 自 止 大 出 血 引 起 肝 组 织 严 重 缺 氧 ， 容 易 导 致 肝 昏 迷 首 次 大 出 血 的 死 亡 率 可 达 25 ； 第 一 次 大 出 血 后的 1 2年 内 ， 约 半 数 病 人 可 以 再 次 大 出 血 腹 水 等 临 床 表 现 肝 功 能 损 害 的 表 现 大 出 血 后 因 缺 氧 而 加 重 肝 组 织 损 害 ， 常 引 起 或加 剧 腹 水 的 形 成 有 些

22、 “ 顽 固 性 腹 水 ” 甚 难 消 退 常 伴 有 腹 胀 、 食 欲 减 退 部 分 病 人 还 具 有 黄 疽 、 前 腹 壁 静 脉 曲 张 等 体 征 诊 断 和 鉴 别 诊 断 诊 断 病 史 （ 肝 炎 或 血 吸 虫 病 ） 三 个 主 要 临 床 表 现 ： 脾 肿 大 和 脾 功 能 亢 进 、 呕 血或 黑 便 、 腹 水 由 于 个 体 反 应 的 差 异 和 病 程 的 不 同 ， 三 个 主 要 临床 表 现 有 时 仅 出 现 一 二 个 方 面 辅 助 检 查 ： 血 象 、 肝 功 能 、 食 管 吞 钡 、 B超 CT、MRI和 门 静 脉 造 影 辅

23、助 检 查 血 象 ： WBC减 少 ， 以 WBC和 PLT改 变 最 明 显 肝 功 能 检 查 ： 血 浆 白 蛋 白 降 低 而 球 蛋 白 增 高 ， A/G倒 置 ， 血 清 转 氨 酶 和 胆 红 素 常 增 高 ， PT可 延 长 食 管 吞 钡 X线 检 查 ： 钡 剂 充 盈 时 轮 廓 呈 虫 蚀 状 的 改变 ； 排 空 时 表 现 为 蚯 蚓 样 或 串 珠 状 负 影 B型 超 声 检 查 ： 可 见 肝 硬 变 波 型 ， 脾 肿 大 和 腹 水 内 镜 检 查 食道下端静脉曲张造影 影 像 学 检 查lCT： 可 观 察 全 肝 状 态 ， 增 强 扫 描 可

24、反 映 侧 支 循环 形 成 、 脾 及 门 静 脉 改 变 ， 但 不 适 于 婴 幼 儿 、孕 妇 及 常 规 体 检 。 。lMRI： MRI血 管 造 影 （ MRA） 可 了 解 肝 内 外 门 静脉 变 化 。l血 管 造 影 ： 可 了 解 肝 动 脉 、 肝 静 脉 、 门 静 脉 和下 腔 静 脉 形 态 、 分 支 及 病 变 。 鉴 别 诊 断（ 与 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 鉴 别 ）1、 消 化 性 溃 疡2、 出 血 性 胃 炎 ， 糜 烂 性 胃 炎 ， 应 激 性 溃 疡 ： 酒 、非 甾 体 抗 炎 药 、 激 素 、 休 克 、 脓 毒

25、 血 症 、 烧 伤 、手 术 后 、 CNS损 伤 。3、 胃 癌4、 胆 道 出 血 ： 肝 外 伤 、 肝 血 管 瘤 、 肝 肿 瘤 、 肝脓 肿 、 胆 管 结 石 、 胆 道 蛔 虫 症 、 胆 管 炎 胆 道 出 血 三 联 征 ： 绞 痛 、 黄 疸 、 出 血 ， 可 以 后继 发 热 鉴 别 诊 断 （ 与 脾 肿 大 鉴 别 ）1. 感 染 性 脾 肿 大 病 毒 性 肝 炎 、 败 血 症 等 所 致 的 急 性 感 染 脾 肿 大 。 脾 脓 肿 。 2. 血 液 病 性 脾 肿 大 慢 性 白 血 病 、 骨 髓 纤 维 化 、 慢 性 溶 血 性 贫 血 ，多 有

26、 较 明 显 的 脾 肿 大 。 慢 性 原 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 。 3. 肿 瘤 性 脾 肿 大 原 发 性 脾 肿 瘤 ： 脾 囊 肿 ： 真 ， 假 性 囊 肿 。 食 管 胃 底 静 脉 出 血 的 预 防 与 治 疗 食 道 胃 底 静 脉 出 血 的 预 防 有 小 的 静 脉 曲 张 的 患 者 ， 应 该 1-2年 复 查 胃 镜 ， 出现 失 代 偿 的 肝 硬 化 ， 应 该 每 年 复 查 胃 镜 ； 有 食 道 静 脉 曲 张 (尤 其 是 胃 镜 检 查 存 在 “ 红 色 征 ”者 )， 无 论 以 往 有 无 曾 经 出 血 ， 应 该 心 得

27、 安 预 防 ，除 非 存 在 禁 忌 症 ； 心 得 安 初 始 剂 量 10mg， 2/日 。 应 使 静 息 心 率 下 降 到基 础 心 率 的 75 或 静 息 心 率 达 50-60次 /min 停 药 时 出 血 风 险 再 现 ， 应 持 久 用 药 。 不 推 荐 的 预 防 措 施l心 得 安 与 内 镜 下 静 脉 曲 张 套 扎 联 合 预 防 ， 与 单一 预 防 效 果 相 似 ， 不 推 荐 二 者 联 合 ；l单 用 单 硝 酸 异 山 梨 酯 无 预 防 作 用 ， 也 不 推 荐 其与 阻 断 剂 酯 联 合 ， 研 究 证 明 联 合 未 获 益 。l不

28、推 荐 外 科 分 流 术 、 TIPSS、 硬 化 剂 等 治 疗 用于 首 次 出 血 的 预 防 。 选 择 性 阻 断 剂 （ 阿 替 洛 尔 、 美 托 洛 尔 ） 效 果 较 差 ， 用 于静 脉 曲 张 出 血 的 初 级 预 防 不 是 最 佳 选 择非 选 择 性 阻 断 剂 作 用 机 理降 低 心 输 出 量（ 1效 应 ） 通 过 产 生 内 脏 血管 收 缩 （ 2效 应 ）非 选 择 性 阻 断 剂减 少 门 脉 血 流 量降 低 门 脉 压 力 心 得 安 l禁 忌 证 ： 窦 性 心 动 过 缓 、 支 气 管 哮 喘 、 慢 性 阻 塞性 肺 部 疾 病 、

29、心 功 能 衰 竭 、 低 血 压 、 房 室 传 导 阻滞 、 胰 岛 素 依 赖 性 糖 尿 病 、 外 周 血 管 病 变 、 肝 功能 Chil-Pugh C级 、 急 性 出 血 期 。l肝 硬 化 应 用 阻 断 剂 常 见 的 副 作 用 ： 头 晕 、 乏 力 、呼 吸 困 难 、 性 功 能 障 碍l虽 然 这 些 副 作 用 中 的 一 部 分 会 随 着 时 间 或 减 少 剂量 后 消 失 ， 但 仍 有 15 的 患 者 停 药非 选 择 性 阻 断 剂 的 副 作 用 食 管 胃 底 静 脉 出 血 的 治 疗l非 手 术 治 疗 ：l手 术 治 疗 l恢 复 血

30、容 量 ： 但 血 容 量 的 恢 复 要 谨 慎 ， 过 度 输 血或 输 液 可 能 导 致 继 续 或 重 新 出 血 。 避 免 仅 用 氯 化钠 溶 液 补 足 液 体 ， 以 免 加 重 或 加 速 腹 水 。 必 要 时应 及 时 补 充 血 浆 、 血 小 板 等 。l血 容 量 充 足 的 指 征 ： 收 缩 压 90-120 mmHg； 脉 搏 100 次 /min； 尿 量 40 ml/h、 血 Na+ 140 mmol/L； 神 志 清 楚 或 好 转 、 无 明 显 脱 水 貌 。 一 般 治 疗 l有 明 显 凝 血 功 能 障 碍 和 /或 血 小 板 减 少 症

31、 的 患 者 可 考虑 输 注 新 鲜 冰 冻 血 浆 或 血 小 板l短 程 （ 最 多 7天 ） 抗 生 素 预 防 性 应 用lH2受 体 拮 抗 剂 和 质 子 泵 抑 制 剂 能 提 高 胃 内 pH值 ， 促 进血 小 板 聚 集 和 纤 维 蛋 白 凝 块 的 形 成 ， 避 免 血 凝 块 过 早溶 解 ， 有 利 于 止 血 和 预 防 再 出 血 。l口 服 止 血 ： 去 甲 肾 、 磷 酸 铝 凝 胶 、 凝 血 酶 、 云 南 白 药l 阻 断 剂 不 应 该 用 于 急 性 出 血 ，一 般 治 疗 重 要 的 非 手 术 治 疗u药 物 治 疗 应 作 为 静 脉

32、 曲 张 出 血 的 一 线 疗 法l药 物 ： 垂 体 后 叶 素 硝 酸 甘 油 ， 特 利 加 压 素 ，生 长 抑 素 或 奥 曲 肽l内 镜 ： 硬 化 剂 、 套 扎 （ 对 胃 底 静 脉 出 血 无 效 ）l三 腔 管 压 迫lTIPSS 生 长 抑 素 及 其 类 似 物l静 脉 注 射l收 缩 内 脏 血 管 ， 减 少 门 静 脉 血 流 ， 降 低 门 脉 压 力l无 血 管 加 压 素 的 心 血 管 系 统 的 副 作 用 垂 体 加 压 素l能 使 内 脏 小 动 脉 收 缩 ， 血 流 量 减 少 ， 从 而减 少 内 脏 回 血 量 ， 短 暂 降 低 门 脉

33、 压 力l使 曲 张 静 脉 破 裂 处 形 成 血 栓 而 达 到 止 血l有 加 重 肝 缺 氧 和 加 重 肝 功 能 损 害 的 缺 点l对 高 血 压 和 有 冠 状 血 管 供 血 不 足 者 不 适 用l近 年 来 有 人 行 选 择 性 腹 腔 动 脉 插 管 注 药 l特 利 加 压 素 是 合 成 的 垂 体 后 叶 素 类 似 物 ， 其 生 物活 性 时 间 更 长 ， 副 作 用 明 显 更 少 ， 可 有 效 控 制 急性 静 脉 曲 张 出 血 ， 并 且 可 以 降 低 死 亡 率特 利 加 压 素 三 腔 管 压 迫 止 血l利 用 充 气 的 气 囊 分 别

34、 压 迫 胃 底 和 食 管 下 段 的 曲 张 静脉 ， 以 达 止 血 目 的l迅 速 控 制 超 过 80 患 者 的 出 血l共 有 三 腔圆 形 囊 （ 胃 囊 ） ， 充 气 后 压 迫 胃 底柱 形 气 囊 （ 食 管 囊 ） ， 充 气 后 压 迫 食 管 下 段胃 腔 ， 作 胃 管 ， 可 行 吸 引 、 冲 洗 和 注 入 止 血 药 物 三 腔 管 用 法l证 实 无 漏 气l涂 上 石 蜡 油 ， 插 管 至 胃 腔l先 向 胃 囊 充 气 150 200m1， 充 足l牵 引 ： 滑 车 装 置 ， 悬 重 物 约 0.5kg， 备 剪 刀 ，注 意 角 度 ， 重

35、 物 离 地 位 置l用 观 察 止 血 效 果 ， 如 仍 出 血 再 向 食 管 气 囊 注 气l食 管 气 囊 为 100 150m1， 适 量 放 置 三 腔 管 后l应 抽 除 胃 内 容l用 生 理 盐 水 反 复 灌 洗l观 察 胃 内 有 无 鲜 血 吸 出l无 鲜 血 ， 同 时 血 压 、 脉 搏 渐 趋 稳 定 ， 说 明 出 血已 基 本 控 制 。l出 血 停 止 ， 可 先 排 空 食 管 气 囊 ， 后 排 空 胃 气 囊l再 观 察 12 24小 时 ， 如 确 已 止 血 方 可 拔 管 三 腔 管 并 发 症 、 注 意 事 项l防 止 窒 息 ： 要 加

36、强 护 理 慎 防 窒 息l防 止 误 吸 ： 头 部 侧 转l防 止 食 道 穿 孔 ： 每 隔 12小 时 ， 应 将 气 囊 放 空10 20分 钟 ， 一 般 放 置 24小 时 ， 放 置 时 间 不 宜持 续 超 过 3 5天 纤 维 内 镜 硬 化 剂 注 射 、 圈 套l直 接 注 射 到 曲 张 静 脉 内l食 管 下 段 贲 门 上 方 5Cm处 开 始 ， 向 贲 门 方 向l近 期 疗 效 好 ， 但 再 出 血 率 高 ， 可 高 达 45l圈 套 术l对 胃 底 静 脉 出 血 无 效 内 镜 硬 化 剂 疗 法 食 道 静 脉 套 扎 疗 法 经 颈 内 静 脉

37、肝 内 门 体 分 流 术 TIPSl经 颈 内 静 脉 插 入 穿 刺 导 管l通 过 肝 右 静 脉 ， 在 肝 实 质 内 穿 刺 门 静 脉 分 支 ， 建立 门 体 通 道 ， 6cm左 右 长 支 撑 ， 口 径 8 10mml能 显 著 降 低 门 脉 压 ， 控 制 出 血 和 腹 水l适 用 于 药 物 治 疗 无 效 、 肝 功 不 适 手 术 者 、 肝 移 植前 的 过 渡 治 疗 等 。 少 数 出 现 肝 性 脑 病 、 血 栓 形 成 。 门 静 脉 造 影 可 见 门 静 脉 明 显 扩 张 、增 粗 ， 胃 冠 状 静 脉 和 胃 短 静 脉 增粗 、 迂 曲 ， 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 胃 冠 状 静 脉 栓 塞 后 ， 再 次 造 影其 和 末 端 侧 支 未 显 影 手 术 治 疗门 体 分 流 术断 流 手 术 脾 切 除 术没 有 黄 疸 ， 腹 水 ， 肝 功 能 尚 正 常 Child A， B( ， )手 术 治 疗 最 彻 底 治 疗 门 静 脉 高 压 症 的 手 术 方 法 。 适 用 于其 他 各 种 治 疗 方 法 失 败 的 病 人 ,尤 其 是 原 发 肝 病已 处 于 终 末 期 的 病 人 。 国 外 5年 生 存 率 可 达 70%。肝 移 植 术