颈动脉支架置入术新版培训课件

颈动脉支架置入术新版颈动脉支架置入术新版SAPPHIRE 研究研究CEA高危患者保护装置下支架置入与血管高危患者保护装置下支架置入与血管成形试验成形试验（stenting and angioplasty with protection in patient at high rish for endarterectomy,SAPPHIRE）第一项在有症状或无症状颈动脉狭窄患第一项在有症状或无症状颈动脉狭窄患者中比较者中比较CAS和和CEA疗效的多中心随机对疗效的多中心随机对照研究照研究 2颈动脉支架置入术新版介入器材介入器材ANGIOGUARD血栓保血栓保护装置装置Cordis PRECISE支架支架3颈动脉支架置入术新版入入入入选选病例被随机分入使用保病例被随机分入使用保病例被随机分入使用保病例被随机分入使用保护护装置的支架介入装置的支架介入装置的支架介入装置的支架介入术组术组(n=159)(n=159)(n=159)(n=159)和内膜切除和内膜切除和内膜切除和内膜切除术组术组(n=151),(n=151),(n=151),(n=151),对对于于于于风险过风险过高的病人，由介入科医生、血管外科医生和神高的病人，由介入科医生、血管外科医生和神高的病人，由介入科医生、血管外科医生和神高的病人，由介入科医生、血管外科医生和神经经科医生科医生科医生科医生组组成的医生小成的医生小成的医生小成的医生小组组共同决定共同决定共同决定共同决定进进入注册入注册入注册入注册组组CONSENSUS一致同意一致同意RANDOMIZED,PROSPECTIVE随机，前瞻随机，前瞻性性310(12 month)Stenting支架支架组=159/CEA=151STENTREGISTRY支架注册支架注册407SURGICAL REFUSAL外科拒外科拒绝SURGICALREGISTRY外科注册外科注册7INTERVENTIONALREFUSAL介入拒介入拒绝医生小医生小医生小医生小组组：神：神：神：神经经科医生，外科医生，介入科医生科医生，外科医生，介入科医生科医生，外科医生，介入科医生科医生，外科医生，介入科医生 The SAPPHIRE Trial4颈动脉支架置入术新版SAPPHIRE(high-risk patients)30 days and 12 months results SAPPHIRE(high-risk patients)30 days and 12 month results“Stented patients are now 12 months out from treatment,and their MAE rate continue to be as good as,and in many ways better than,those for the surgically treated group.”接受治接受治疗12个月后，支架个月后，支架组病人不良事件的病人不良事件的发生率相当于，甚至在很多方面，生率相当于，甚至在很多方面，优于手于手术治治疗组。5颈动脉支架置入术新版12 month Results:CAS vs.CEAOverall MAE rate总体主要不良事件发生率总体主要不良事件发生率11.9%vs.19.9%:difference 显著差异显著差异,p=0.06Death rate 死亡率死亡率6.9%vs.12.6%:double number of patients died in the CEA arm 外科组死亡人数比支架组多一倍外科组死亡人数比支架组多一倍Stroke rate中风发生率中风发生率 5.7%vs.7.3%:30%more patients experienced a stroke in the CEA arm 外科组至少发生一次中风的病人数比支架组多外科组至少发生一次中风的病人数比支架组多30%Major Ipsilateral Stroke rate主要同侧大中风发生率主要同侧大中风发生率 0.0%vs.3.3%was significant higher in CEA 外科组显著高于支架组，外科组显著高于支架组，p=0.03MI(Q or non Q)rate 心梗发生率心梗发生率2.5%vs.7.9%:patients got 3 times more MI in the CEA arm 外科组发生心梗的病人数比支架组多三倍以上外科组发生心梗的病人数比支架组多三倍以上Outcome of cranial nerve injury(30 days)30天内颅神经损伤的发天内颅神经损伤的发生率生率 0.0%vs.5.3%:was significant for CEA arm外科组显著高于支架组，外科组显著高于支架组，p 0.016颈动脉支架置入术新版结结 论论7颈动脉支架置入术新版ISC 2010-CREST8颈动脉支架置入术新版CREST设计设计前瞻、多中心、随机对照试验，盲法判定前瞻、多中心、随机对照试验，盲法判定前瞻、多中心、随机对照试验，盲法判定前瞻、多中心、随机对照试验，盲法判定比较对于症状性和无症状性颈动脉狭窄患者是比较对于症状性和无症状性颈动脉狭窄患者是比较对于症状性和无症状性颈动脉狭窄患者是比较对于症状性和无症状性颈动脉狭窄患者是CEACEA还是还是还是还是CASCAS更好更好更好更好每个中心团队包括神经科医生、介入医生、外科医生和每个中心团队包括神经科医生、介入医生、外科医生和每个中心团队包括神经科医生、介入医生、外科医生和每个中心团队包括神经科医生、介入医生、外科医生和研究协调员研究协调员研究协调员研究协调员9 99颈动脉支架置入术新版患者分组和基本情况患者分组和基本情况CAS(n-1262)CEA(n=1240)年龄6969女性3634无症状性4747高血压8686糖尿病3030血脂异常8285目前吸烟2626心血管病4043平均收缩压mmHg14214170%狭窄的例数8587症状性狭窄发病天数2025101010颈动脉支架置入术新版主要终点主要终点（卒中、心梗、围手术期死亡加同卒中、心梗、围手术期死亡加同侧卒中）侧卒中）HR=1.1195%CI 0.81-1.51P=0.5111颈动脉支架置入术新版12颈动脉支架置入术新版主要终点主要终点:围手术期事件围手术期事件（死亡、卒中、心梗）死亡、卒中、心梗）HR=1.1895%CI 0.82-1.68P=0.3813颈动脉支架置入术新版围手术期卒中围手术期卒中卒中HR=1.7995%CI 1.14-2.82P=0.01心梗HR=1.3595%CI 0.54-3.36P=0.5214颈动脉支架置入术新版围手术期颅神经麻痹围手术期颅神经麻痹HR=0.0795%CI 0.02-0.18P0.000115颈动脉支架置入术新版同侧卒中同侧卒中HR=0.9495%CI 0.50-1.76P=0.8516颈动脉支架置入术新版结论CEA和和CAS有相同的净预后，尽管各自风险不有相同的净预后，尽管各自风险不同，但是同，但是CAS有较低的心梗发生，有较低的心梗发生，CEA有较低有较低的卒中风险的卒中风险年轻患者年轻患者CAS获益多，年长患者获益多，年长患者CEA获益多获益多有经验的中心有经验的中心CEA和和CAS显示更低的围手术期显示更低的围手术期并发症，有更杰出的预后并发症，有更杰出的预后未来，未来，CEA和和CAS是预防卒中有用的工具是预防卒中有用的工具17颈动脉支架置入术新版适应症适应症无症状血管狭窄程度大于无症状血管狭窄程度大于无症状血管狭窄程度大于无症状血管狭窄程度大于7070，有症状，有症状，有症状，有症状(TIA(TIA 或中风发作或中风发作或中风发作或中风发作)血管狭窄程度大于血管狭窄程度大于血管狭窄程度大于血管狭窄程度大于5050狭窄程度小于狭窄程度小于狭窄程度小于狭窄程度小于5050，但有溃疡性斑块形成，但有溃疡性斑块形成，但有溃疡性斑块形成，但有溃疡性斑块形成某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局 限性狭窄限性狭窄限性狭窄限性狭窄放疗术后或内膜剥脱术后、支架术后再狭窄放疗术后或内膜剥脱术后、支架术后再狭窄放疗术后或内膜剥脱术后、支架术后再狭窄放疗术后或内膜剥脱术后、支架术后再狭窄由于颈部肿瘤压迫等受压而导致的狭窄由于颈部肿瘤压迫等受压而导致的狭窄由于颈部肿瘤压迫等受压而导致的狭窄由于颈部肿瘤压迫等受压而导致的狭窄急性动脉溶栓后残余狭窄急性动脉溶栓后残余狭窄急性动脉溶栓后残余狭窄急性动脉溶栓后残余狭窄18颈动脉支架置入术新版禁忌症禁忌症3 3个月内有颅内出血，个月内有颅内出血，个月内有颅内出血，个月内有颅内出血，2 2周内有新鲜脑梗塞周内有新鲜脑梗塞周内有新鲜脑梗塞周内有新鲜脑梗塞 不能控制的高血压不能控制的高血压不能控制的高血压不能控制的高血压 对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁忌者忌者忌者忌者 对造影剂过敏者对造影剂过敏者对造影剂过敏者对造影剂过敏者 颈内动脉完全闭塞颈内动脉完全闭塞颈内动脉完全闭塞颈内动脉完全闭塞 伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者 在在在在3030天以后预计有其他部位外科手术者天以后预计有其他部位外科手术者天以后预计有其他部位外科手术者天以后预计有其他部位外科手术者 2 2周内曾发生心肌梗塞周内曾发生心肌梗塞周内曾发生心肌梗塞周内曾发生心肌梗塞 有严重心、肝、肾疾病有严重心、肝、肾疾病有严重心、肝、肾疾病有严重心、肝、肾疾病 19颈动脉支架置入术新版术前准备术前准备术前术前术前术前6 6小时禁食水小时禁食水小时禁食水小时禁食水术前术前术前术前6 6小时之内碘过敏试验小时之内碘过敏试验小时之内碘过敏试验小时之内碘过敏试验 双侧腹股沟区备皮双侧腹股沟区备皮双侧腹股沟区备皮双侧腹股沟区备皮 术前术前术前术前3535天口服抗血小板药物：氯吡咯雷天口服抗血小板药物：氯吡咯雷天口服抗血小板药物：氯吡咯雷天口服抗血小板药物：氯吡咯雷75mg+75mg+阿阿阿阿司匹林司匹林司匹林司匹林100mg100mg颈部血管超声，颈部血管超声，颈部血管超声，颈部血管超声，TCDTCD评价评价评价评价局部脑血流评价局部脑血流评价局部脑血流评价局部脑血流评价(核磁共振灌注、核磁共振灌注、核磁共振灌注、核磁共振灌注、PETPET、CTCT灌注或灌注或灌注或灌注或SPECTSPECT其中一项或以上其中一项或以上其中一项或以上其中一项或以上)全脑血管造影或全脑血管造影或全脑血管造影或全脑血管造影或CTACTA、MRAMRA20颈动脉支架置入术新版21颈动脉支架置入术新版22颈动脉支架置入术新版23颈动脉支架置入术新版狭窄程度的评价狭窄程度的评价 参照参照参照参照NASCETNASCET标标准准准准 狭窄率狭窄率狭窄率狭窄率%=%=（1-A/B1-A/B）100 100 狭窄程度狭窄程度狭窄程度狭窄程度 轻轻度（度（度（度（0%-29%0%-29%）中度（中度（中度（中度（30%-69%30%-69%）重度（重度（重度（重度（70%-99%70%-99%）24颈动脉支架置入术新版操作方法操作方法经股动脉采用经股动脉采用经股动脉采用经股动脉采用SeldingerSeldinger技术穿刺，一般放置技术穿刺，一般放置技术穿刺，一般放置技术穿刺，一般放置8F8F导导导导管鞘，导管鞘连接加压盐水持续滴注冲洗管鞘，导管鞘连接加压盐水持续滴注冲洗管鞘，导管鞘连接加压盐水持续滴注冲洗管鞘，导管鞘连接加压盐水持续滴注冲洗肝素（肝素（肝素（肝素（50100 U/kg)导引导管后面接导引导管后面接导引导管后面接导引导管后面接Y Y阀或止血阀并与加压盐水连接，阀或止血阀并与加压盐水连接，阀或止血阀并与加压盐水连接，阀或止血阀并与加压盐水连接，在在在在0.035”0.035”泥鳅导丝小心导引下放在患侧颈总动脉，泥鳅导丝小心导引下放在患侧颈总动脉，泥鳅导丝小心导引下放在患侧颈总动脉，泥鳅导丝小心导引下放在患侧颈总动脉，头端位置距离狭窄约头端位置距离狭窄约头端位置距离狭窄约头端位置距离狭窄约35cm35cm。过度迂曲的颈总动。过度迂曲的颈总动。过度迂曲的颈总动。过度迂曲的颈总动脉可以使用交换导丝将导引导管交换到位脉可以使用交换导丝将导引导管交换到位脉可以使用交换导丝将导引导管交换到位脉可以使用交换导丝将导引导管交换到位 通过导引导管造影测量狭窄长度和直径选择合适通过导引导管造影测量狭窄长度和直径选择合适通过导引导管造影测量狭窄长度和直径选择合适通过导引导管造影测量狭窄长度和直径选择合适支架，并行患侧狭窄远端颅内动脉造影以备支架支架，并行患侧狭窄远端颅内动脉造影以备支架支架，并行患侧狭窄远端颅内动脉造影以备支架支架，并行患侧狭窄远端颅内动脉造影以备支架术后对照术后对照术后对照术后对照 25颈动脉支架置入术新版操作方法操作方法通过导引导管将保护装置小心穿过狭窄并通过导引导管将保护装置小心穿过狭窄并将其释放在狭窄远端将其释放在狭窄远端45cm位置，撤出保护位置，撤出保护装置外套。支架置入前静脉给予阿托品装置外套。支架置入前静脉给予阿托品0.5mg以防心动过缓及低血压以防心动过缓及低血压 置入支架，造影检查支架术后残余狭窄管置入支架，造影检查支架术后残余狭窄管径，酌情作支架内后扩径，酌情作支架内后扩如果狭窄特别严重，或血管弯曲影响保护如果狭窄特别严重，或血管弯曲影响保护伞的安全通过，可选择合适的球囊行预扩伞的安全通过，可选择合适的球囊行预扩最后撤出保护装置，行颈部以及患侧颅内最后撤出保护装置，行颈部以及患侧颅内动脉造影与术前对比动脉造影与术前对比 Aguard Deploy Mov Pic.mpg26颈动脉支架置入术新版 脑保护装置脑保护装置27颈动脉支架置入术新版28颈动脉支架置入术新版脑保护装置脑保护装置29颈动脉支架置入术新版支架类型支架类型球扩式支架球扩式支架Palmaz Stent(Cordis)自膨式支架自膨式支架Carotid Wallstent(Boston Scientific)PRECISE(Cordis)Protg(ev3)AcculinkAcculink(Abbott）30颈动脉支架置入术新版自膨式支架自膨式支架雕刻支架雕刻支架 编织支架编织支架31颈动脉支架置入术新版编织支架编织支架优点优点支撑力更大支撑力更大,不易塌陷不易塌陷柔韧性更强，表面光滑，易于球囊通过柔韧性更强，表面光滑，易于球囊通过网孔密集，限制斑块脱落网孔密集，限制斑块脱落可重新定位、再次释放可重新定位、再次释放32颈动脉支架置入术新版编织支架编织支架不足不足短缩、不易精确定位短缩、不易精确定位拉伸颈动脉、上端扭曲、成角拉伸颈动脉、上端扭曲、成角凹凸不平处贴壁欠佳凹凸不平处贴壁欠佳33颈动脉支架置入术新版雕刻支架雕刻支架优点优点顺应性好，适应不同形状而不造成血管顺应性好，适应不同形状而不造成血管强直强直贴壁性好，不易造成死腔贴壁性好，不易造成死腔基本无缩短，定位和选择长度较精确基本无缩短，定位和选择长度较精确不足不足后扩时有连接点断裂的风险后扩时有连接点断裂的风险34颈动脉支架置入术新版支架选择支架选择支架直径支架直径(完全完全张开开)必必须至少比最大的目至少比最大的目 标血管大血管大 1 mm 目目标血管：血管：CCA支架支架长度：两端至少超度：两端至少超过狭窄狭窄 0.51 cm，并覆盖并覆盖“健康健康”动脉脉如果如果颈动脉狭窄累及分叉脉狭窄累及分叉处，则支架至少支架至少 要放要放 1 cm 在在颈总动脉脉35颈动脉支架置入术新版支架选择支架选择颈动脉迂曲不明显及狭窄边缘较光整时，颈动脉迂曲不明显及狭窄边缘较光整时，选用选用Wallstent或雕刻支架均可或雕刻支架均可颈动脉迂曲较明显时，雕刻支架的柔顺性颈动脉迂曲较明显时，雕刻支架的柔顺性和贴壁性较好和贴壁性较好高危斑块（软斑块）宜选用高危斑块（软斑块）宜选用Wallstent如果必须处理颈外动脉病变，则只能选用如果必须处理颈外动脉病变，则只能选用Wallstent，以便在，以便在Wallstent的网眼中进行的网眼中进行扩张扩张36颈动脉支架置入术新版颈动脉支架置入术颈动脉支架置入术37颈动脉支架置入术新版颈动颈动脉支架置入脉支架置入脉支架置入脉支架置入术术38颈动脉支架置入术新版39颈动脉支架置入术新版40颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid Artery41颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryTerumo guidewire0.035”100cmHeadhunter5F Tempo200cmINTRODUCE GUIDEWIRE AND INTRODUCER SHEATH42颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryTerumo guidewire0.035”100cmHeadhunter5F Tempo200cmINTRODUCE GUIDEWIRE AND INTRODUCER SHEATH43颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArterySELECTIVE CATHETHETERISATION OF ECATerumo guidewire0.035”100cmHeadhunter5F Tempo200cm44颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryHeadhunter5F Tempo200cmEXCHANGEGUIDEWIRETerumo guidewire0.035”100cm45颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryHeadhunter5F Tempo200cmEXCHANGEGUIDEWIRE46颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryHeadhunter5F Tempo200cmEXCHANGEGUIDEWIREAmplatz Emerald0.035”260cm47颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryAmplatz Emerald0.035”260cmEXCHANGEINTRODUCER SHEATH48颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryAmplatz Emerald0.035”260cmBrite Tip Sheath7F80cmEXCHANGEINTRODUCER SHEATH49颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryBrite Tip Sheath7F80cmREMOVE GUIDEWIRE50颈动脉支架置入术新版Carotid Artery Disease:Carotid Angioplasty-ProcedureHintsAt this stage:Never cross the lesion in the ICA51颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryBrite Tip Sheath7F80cmINTRODUCE PROTECTION DEVICE52颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryAngioguard0.014”300cmBrite Tip Sheath7F80cmINTRODUCE PROTECTION DEVICE53颈动脉支架置入术新版Angioguard Device:Delivery Sheath Covering Filter54颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryBrite Tip Sheath7F80cmCROSS LESION WITH PROTECTION DEVICEAngioguard0.014”300cm55颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryBrite Tip Sheath7F80cmCROSS LESION WITH PROTECTION DEVICEAngioguard0.014”300cm56颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryDEPLOYMENT PROTECTION DEVICEBrite Tip Sheath7F80cmAngioguard0.014”300cm57颈动脉支架置入术新版Angioguard Device:Filter Deployed58颈动脉支架置入术新版Carotid Artery Disease:Carotid Angioplasty-ProcedureHintsHold the protection device always in the screen,NOT inside the brain(bleedings)59颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArterySTENT DEPLOYMENT Smart Carotid stent7-8mm30-40mmBrite Tip Sheath7F80cmAngioguard0.014”300cm60颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryBrite Tip Sheath7F80cm Smart Carotid stent7-8mm30-40mmSTENT DEPLOYMENTAngioguard0.014”300cm61颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryBrite Tip Sheath7F80cm Smart Carotid stent7-8mm30-40mmANGIOGRAPHICCONTROLAngioguard0.014”300cm63颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid Artery Savvy balloon5-6mm30-40mmBrite Tip Sheath7F80cm Smart Carotid stent7-8mm30-40mmPOSTDILATATIONAngioguard0.014”300cm64颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryBrite Tip Sheath7F80cm Smart Carotid stent7-8mm30-40mmPOSTDILATATIONAngioguard0.014”300cm Savvy balloon5-6mm30-40mm65颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryBrite Tip Sheath7F80cm Smart Carotid stent7-8mm30-40mmANGIOGRAPHICCONTROLAngioguard0.014”300cm66颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryBrite Tip Sheath7F80cm Smart Carotid stent7-8mm30-40mmANGIOGRAPHICCONTROLAngioguard0.014”300cm67颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryRETRIEVAL PROTECTION DEVICEBrite Tip Sheath7F80cm Smart Carotid stent7-8mm30-40mmAngioguard0.014”300cm68颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryBrite Tip Sheath7F80cm Smart Carotid stent7-8mm30-40mmRETRIEVAL PROTECTION DEVICEAngioguard0.014”300cm69颈动脉支架置入术新版Angioguard Device:Capture Sheath Retrieving Filter70颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryBrite Tip Sheath7F80cm Smart Carotid stent7-8mm30-40mmRETRIEVAL PROTECTION DEVICEAngioguard0.014”300cm71颈动脉支架置入术新版Angioguard Device:Retrieved Basket72颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryBrite Tip Sheath7F80cm Smart Carotid stent7-8mm30-40mmANGIOGRAPHICCONTROL73颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid ArteryBrite Tip Sheath7F80cm Smart Carotid stent7-8mm30-40mmANGIOGRAPHICCONTROL74颈动脉支架置入术新版External Carotid ArteryInternal Carotid ArteryCommon Carotid Artery Smart Carotid stent7-8mm30-40mm75颈动脉支架置入术新版