静脉输液治疗与医院感染控制一中心

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1、1 静 脉 输 液 治 疗 过 程 中 的 医 院 感 染 控 制（ 一 中 心 ）天 津 医 科 大 学 总 医 院杨 又 力 2 静 脉 输 液 是 临 床 一 种 重 要 治 疗 手 段 ， 但 存 在 一 定 风 险 ， 一 旦 发 生 输 液 反 应 ,轻 者 使 患 者 增 加 痛 苦 ， 重 者 可 危 及 患者 的 生 命 。 3 输 液 反 应 患 者 主 要 表 现 全 身 症 状 ： 发 冷 、 寒 颤 、 发 热 ， 体 温 在38 40 ， 严 重 可 发 生 休 克 和 败 血 症 。 静 脉 炎 ： 主 要 是 局 部 发 红 、 肿 胀 、 灼 热 、疼 痛 等

2、 症 状 。 4 临 床 意 义传 统 的 输 液 模 式 为 瓶 装输 液 带 空 气 通 路 ， 使 用时 无 法 杜 绝 气 载 微 生 物和 微 粒 对 输 液 的 污 染 。选 择 优 质 输 液 及 安 全 的输 液 模 式 对 降 低 医 院 感染 ， 尤 其 是 血 液 感 染 具有 重 要 意 义 。 5 静 脉 输 液 方 式 的 发 展第 一 代 输 液 系 统 第 二 代 输 液 系 统 第 三 代 输 液 系 统 全 开 放 系 统（ 中 国 ： 二 十 世 纪 80年 代 前 ） 半 开 放 系 统 全 封 闭 系 统 （ 中 国 ： 1998年 起 ）广口瓶 玻璃

3、瓶 进气管路 软袋 6 临 床 意 义 1. 输 液 环 境 不 洁 ： 目 前 输 液 采 用 密 闭 式 ， 但 外 部 环 境 中 空气 所 含 杂 质 、 杂 菌 等 都 可 通 过 进 气 管 道 ， 进 入 液 体 ， 增 加了 输 液 反 应 。 配 液 过 程 中 的 空 气 污 染 ， 治 疗 室 人 员 频 繁 出入 ， 空 气 中 细 菌 不 断 地 增 加 ， 在 配 液 过 程 中 就 有 被 污 染 的可 能 。 2. 物 体 污 染 : 治 疗 前 不 按 要 求 进 行 治 疗 台 、 治 疗 车 、 治 疗 盘清 洁 消 毒 ， 不 严 格 执 行 制 度 ，

4、 治 疗 室 卫 生 洁 具 不 分 区 使 用 ,抹 布 反 复 使 用 不 消 毒 ； 输 液 瓶 、 药 物 安 瓿 长 时 间 裸 露 放 置 ,由 于 空 气 中 的 沉 降 使 表 面 受 到 污 染 ， 均 是 造 成 配 液 过 程 污染 的 重 要 环 节 。 7 8 临 床 意 义 3. 操 作 不 规 范 : 静 脉 输 液 过 程 中 护 士 操 作 不 规 范 是 造 成 医 院感 染 的 重 要 环 节 。 首 先 是 配 液 过 程 中 安 瓿 切 割 后 不 消 毒 ；其 次 是 输 液 玻 璃 瓶 上 橡 皮 塞 ， 因 加 药 时 反 复 抽 吸 、 穿 刺

5、 加药 造 成 药 液 极 高 的 污 染 概 率 （ 如 TPN） ； 液 体 中 微 粒 过 多 ，可 直 接 堵 塞 局 部 血 管 造 成 供 血 不 足 ， 组 织 缺 血 缺 氧 。 微 粒本 身 是 抗 原 ， 可 引 起 过 敏 反 应 及 血 小 板 减 少 症 。 4. 液 体 配 制 时 间 长 : 病 房 患 者 输 液 组 数 多 ， 但 量 少 ， 护 士 为了 防 止 液 体 接 不 上 ， 因 此 将 多 组 液 体 都 提 前 配 好 备 用 ， 由于 储 存 的 环 境 不 洁 ， 放 置 时 间 过 长 ， 药 物 发 生 分 解 或 聚 合而 产 生 杂

6、 质 引 起 输 液 反 应 。 9 临 床 意 义 5. 消 毒 隔 离 制 度 不 落 实 : 静 脉 输 液 用 的 皮 肤 消 毒 液容 器 、 止 血 带 、 输 液 网 套 等 是 常 用 的 治 疗 用 品 ,如果 使 用 后 不 消 毒 灭 菌 ， 或 是 消 毒 灭 菌 未 达 到 要 求 ,都 可 使 各 种 病 原 菌 在 患 者 之 间 传 播 。 6. 总 之 ， 输 液 反 应 热 源 既 可 能 来 源 于 液 体 原 料 、 液体 配 制 过 程 、 使 用 过 程 ， 也 可 能 来 源 于 输 液 器 不洁 或 消 毒 灭 菌 不 合 要 求 。 10 据

7、不 完 全 统 计 ， 我 国 住 院 患 者 静 脉 滴 注 给 药 比 例 70.0 ， 高 于 国 外 20.0 30.0 。 有 研 究 发现 在 输 液 中 加 入 药 物 比 例 已 90.0 ， 且 在 治 疗室 配 液 时 如 加 入 1种 和 2种 药 物 时 ， 污 染 率 分 别 为12.7 和 16.7 ； 当 加 入 3种 药 物 时 ,其 污 染 率 急 剧上 升 到 44.3 。 静 脉 用 药 集 中 调 配 中 心 （ PIVAS） 的 模 式 具 有 传统 配 置 模 式 不 可 比 拟 的 优 势 ， 受 到 国 内 外 医 院 管理 专 家 普 遍 重

8、视 。 11 国 内 静 脉 药 物 使 用 情 况 药 物 生 产 GMP百 级 洁 净 环 境 药 物 流 通 GSP 院 内 药 物 配 置 病 房 输 液 容 器 大 部 分 为 瓶 装 开 放 系 统 ， 空 气 通过 进 气 针 进 入 输 液 活 性 微 生 物 , 热 原 及 微 粒 的 污 染 12 静 脉 输 液 中 加 入 药 物 英 国 ： 45% 澳 大 利 亚 ： 63% 美 国 ： 76% 中 国 ： 90%+ 13 提 高 静 脉 输 液 安 全 性输 液 中 的 药 物 可 能 成 为 污 染 的 载 体 * 共 取 样 1003瓶 * 85%的 样 本 为

9、5%葡 萄 糖 注 射 液 溶 液 类 型 污 染 率 未 加 药 3.9 加 药 6.7 14 提 高 静 脉 输 液 的 安 全 性输 液 中 的 药 物 可 能 成 为 污 染 的 载 体输 液 中 加 入 的药 物 种 类 例 数 占 总 例 /次比 例 %只 加 一 种 药 物 20 12.7二 联 用 药 26 16.5三 联 用 药 70 44.3 15 静 脉 输 液 的 微 生 物 污 染大 肠 杆 菌 - 每 瓶 的 存 在 数 量 不 可 能 被 肉眼 检 测 出 ，甚 至 在 严 重污 染 的 情 况下 ！ 16 玻 璃 瓶 = 多 种 组 成 成 分 每 种 成 分

10、有 自 己 的 膨 胀、 收 缩 特 性 ， 在 高 温 蒸 气 灭 菌 过 程 中 使 冷 却 水 回 流 有 “ 隙 ” 可 乘 。 密 封 用 的 瓶 塞 易 受 损 ,是 微 粒 的 主 要 来 源 。传 统 的 静 脉 输 液 容 器 系 统 17 微 粒 的 分 类 : 橡 胶 微 粒 化 学 物 质 微 粒 (活 性 碳 、 粘 土 、 氧 化 锌 .) 各 种 纤 维 (生 橡 胶 产 生 ) 霉 菌 (主 要 发 生 在 生 橡 胶 ) 其 它 微 粒 (淀 粉 、 滤 器 微 粒 ) 安 瓿 打 开 过 程 产 生 的 玻 璃 碎 屑v 产 生 机 制 : 高 压 灭 菌

11、时 ， 瓶 内 空 气 膨 胀 使 橡 胶 塞 表 面 产 生 裂 纹 。 微 粒 的 主 要 来 源 18 “大 多 数 院 内 感 染 是 由 于 抗 菌 剂 或 消 毒 剂 的 污 染 ”所 以 应 避 免 使 用 需 要 消 毒 剂 的 输 液 容 器被 污 染 的 消 毒 剂 19 使 用 时 污 染 的 研 究 报 告 玻 璃 瓶 如 悬 挂 超 过 48小 时 ,有 9%的 输 液 被 污 染 与 输 液 的 时 间 长 短 直 接 有 关 时 间 越 长 ， 危 险 性 越 大 空 气 的 作 用输 液 引 起 的 败 血 症 ： 空 气 所 致液 体 污 染 20 微 粒 ：

12、v 沉 积 在 肺 部 和 脑 部v 形 成 “ 肉 芽 肿 ” - 堵 塞 细 小 的 血 管l 纤 维 是 最 具 危 害 性 的l 观 察 到 非 正 常 的 肺 组 织 结 构结 果 ： 英 美 药 典 规 定 了 输 液 中 微 粒 的 限 量静 脉 输 液 中 微 粒 的 危 害 21 血 栓 形 成 和 静 脉 炎 ： 微 粒 刺 激 损 伤 血 管 内 壁 ， 使 其 不 光 滑 ， 引 起 血 小 板 粘 着 血 管 栓 塞 ： 血 管 局 部 堵 塞 ， 供 血 不 足 ， 组 织 缺 氧 产 生 水 肿 和 炎 症 肉 芽 肿 形 成 ： 微 粒 侵 入 脏 器 组 织

13、， 在 吞 噬 细 胞 等 炎 性 反 应 细 胞 包 围 下 造 成 肉 芽 肿 热 原 样 反 应 ： 有 些 异 物 可 起 抗 原 作 用微 粒 对 机 体 的 危 害 22 细 菌 、 病 毒 、 灰 尘 、 人 表 皮 细 胞 等 可 通 过 谈 话 、 咳 嗽 、 喷 嚏 、 皮 屑 脱 落 向 周 围 空 气 中 大 量 散 发 。 门 诊 集 中 了 大 量 带 菌 者 及 易 感 人 群 ,空 气 中 的 菌 落 数 相 对 高 ， 金 葡 菌 及 葡 萄 球 菌 分 离 率 分 别 为 67 及 45.5 手 术 室 空 气 消 毒 合 格 率 为 35.48 ， 病 区

14、 合 格 率 为 27.16防 止 空 气 污 染 是 医 院 感 染 控 制 的 重 要 环 节 23 复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 感 染 监 控中 心 ， 2003 2004 目 的 ： 明 确 全 封 闭 软 袋 输 液 系 统在 静 脉 输 液 过 程 中 避 免 空 气 微 生物 污 染 的 效 果 。 方 法 ： 急 诊 病 房 模 拟 静 脉 输 液 过程 ， 每 次 5h。 分 3组 ： Baxter全 封 闭 软 袋 输 液 (BT) 进 气 针 带 滤 过 膜 的 普 通 瓶 装输 液 (FB) 不 带 滤 过 膜 的 普 通 瓶 装 输 液(NFB)瓶 装 输

15、 液 与 百 特 封 闭 式 软 袋 输 液 系 统 在 模 拟 输 液 中 细 菌 污 染 率 的 比 较 24 结 果 空 气 微 生 物 ：9:00am为 2300cfu/m3， 1:00pm为 1500cfu/m3。 按 照 空 气 采 样 结 果 来 看 ， 环 境 中 空 气 微 生 物 含 量 约 为2000cfu/m3,500mL中 的 菌 量 约 合 1cfu。 瓶 装 输 液 每 输 注 500mL的 注 射 液 就 需 要 有 500mL的 外界 空 气 进 入 输 液 内 ， 理 论 上 每 输 液 一 次 就 会 有 一 个 细菌 进 入 输 液 中 。 实 际 空

16、气 中 的 微 生 物 分 布 不 是 均 匀 的 ， 所 以 不 是 每 次输 液 都 会 有 细 菌 进 入 。瓶 装 输 液 与 百 特 封 闭 式 软 袋 输 液 系 统 在模 拟 输 液 中 细 菌 污 染 率 的 比 较 25 塑 料 瓶 输 液 （ 开 放 式 系 统 ） 需 要 建 立空 气 通 路 以 使 外 界 空 气 进 入 容 器 26 结 果 模 拟 30组 ， 每 一 组 包 括 BT、 FB、 NFB各 1例 。 BT污 染 0FB污 染 5例 （ 细 菌 污 染 率 16.7%）NFB6例 阳 性 （ 细 菌 污 染 率 20.0 ） SPSS 11.0卡 方

17、检 验 ， BT组 污 染 率 明 显 低 于 FB组 （ P0.026） 和 NFB组 （ P 0.012） ； FB组 细 菌 污 染 率 与 NFB组 无 显 著 差 异 （ P 0.500） 。 全 封 闭 式 的 袋 装 输 液 与 人 体 完 全 形 成 一 个 密 闭 的 通 路 ，不 接 触 外 界 空 气 ， 可 以 有 效 地 避 免 空 气 微 生 物 污 染 。 普 通 瓶 装 输 液 系 统 中 的 进 气 针 采 用 滤 过 膜 对 于 减 少 空 气中 微 生 物 对 输 液 的 污 染 作 用 不 显 著 。瓶 装 输 液 与 百 特 封 闭 式 软 袋 输 液

18、 系 统 在模 拟 输 液 中 细 菌 污 染 率 的 比 较 27 评 估 CRBSI的 26个 风 险 因 素1. 医 院2.ICU 类 型3.住 院 天 数4.年 龄5.性 别6.平 均 的 疾 病 严 重 度 评 分7.慢 性 肺 病8.冠 心 病9.心 肌 梗 塞10.肥 胖11.酒 精 中 毒12.肾 衰13.痴 呆 14.中 风15.糖 尿 病16.高 血 压17.心 衰18.癌 症19.开 胸 手 术20.其 它 感 染21.导 尿 管22.呼 吸 机23.CVC使 用 超 过 6天24.开 放 式 输 液 系 统25.教 育26.表 现 反 馈 28风 险 因 素 几 率 9

19、5% CI P 值中 央 插 管 使 用 达 到 或 超 过 7天 8.77 3.85- 19.77 0.0001使 用 开 放 式 输 液 系 统 8.89 4.57-17.29 0.0001 在 评 估 的 26个 风 险 因 素 中仅 有 2个 风 险 因 素 与 血 液 感 染 有 关 29 预 防 输 液 过 程 中 感 染 控 制 5项 措 施 1. 加 强 环 境 消 毒 ： 要 求 卫 生 员 搞 好 室 内 卫 生 ， 并 每天 定 时 开 窗 通 风 2次 。 每 周 进 行 空 气 消 毒 ， 治 疗室 每 天 用 含 氯 消 毒 液 擦 拭 门 窗 、 门 把 手 和

20、物 体 表面 ， 每 班 开 窗 通 风 并 用 含 氯 消 毒 液 湿 式 擦 拭 治 疗台 面 、 地 面 一 次 ， 以 保 证 消 毒 效 果 ， 严 禁 当 天 摆第 两 天 的 输 液 用 药 。 环 境 表 面 30 2. 严 格 操 作 规 程 ： 在 配 液 过 程 中 严 格 无 菌 操 作 规 程 与 否 ,直 接 影 响 药 物 是 否 被 污 染 ， 安 瓿 外 壁 不 净 、 消 毒 不 严 ，开 瓶 时 因 负 压 将 尘 埃 微 粒 吸 入 药 物 都 有 可 能 导 致 医 院 感染 。 因 此 ， 护 士 在 操 作 前 要 洗 手 ， 戴 好 帽 子 口

21、罩 ， 在 配液 时 首 先 要 认 真 检 查 液 体 质 量 ， 安 瓿 切 割 1/4周 ， 要 遵守 “ 消 、 锯 、 消 ” 的 原 则 ， 每 配 一 组 打 开 一 组 安 瓿 ， 抽吸 时 手 不 能 污 染 针 栓 。 静 脉 配 液 时 要 根 据 药 量 和 黏 稠 度选 择 适 当 的 针 头 ， 尽 量 避 免 反 复 穿 刺 。 感 染 管 理 科 将 无菌 操 作 作 为 消 毒 隔 离 检 查 的 重 要 内 容 ， 对 科 室 和 个 人 进行 考 核 。预 防 输 液 过 程 中 感 染 控 制 5项 措 施 31 营 养 药 品 调 配 间 水 平 层

22、洁 净 流 台水 平 层 流 净 化 过 滤 网 水 平 层 流 台 创 造 局 部 百级 无 菌 环 境 用 于 配 置 电解 质 类 药 物 及 TPN药 物 32 正 确 操 作 方 法 回 风 口 遮 挡 回 风 口 33 3. 治 疗 用 物 消 毒 灭 菌 a.静 脉 输 液 尽 量 使 用 一 次 性 医 疗 物 品 ,对 重 复 使 用 的 压 脉 带 、 输 液 瓶 盖 、 小 药 杯 ， 统 一 回 收 到 供应 室 消 毒 处 理 后 发 放 ； B.皮 肤 消 毒 液 容 器 每 周 更 换 ， 并 同 时更 换 消 毒 液 ， 容 器 每 周 灭 菌 2次 ； c.输

23、 液 用 的 网 套 等 物 品 使用 后 用 1000mg/L含 氯 消 毒 液 浸 泡 30min后 冲 洗 备 用 ； d.静脉 输 液 时 先 用 消 毒 液 擦 拭 治 疗 车 、 治 疗 盘 ， 车 上 用 物 摆 放有 序 ， 上 层 为 清 洁 区 、 下 层 为 污 染 区 ， 并 备 有 废 物 分 类 桶 ,静 脉 输 液 后 未 经 处 理 的 治 疗 车 不 得 进 入 治 疗 室 ； e.卫 生 洁 具严 格 分 区 使 用 ， 抹 布 使 用 后 用 含 氯 消 毒 液 浸 泡 清 洗 ， 每 周灭 菌 2次 以 减 少 污 染 。预 防 输 液 过 程 中 感

24、染 控 制 5项 措 施 34 4. 严 格 洗 手 消 毒 制 度 ： 护 理 人 员 静 脉 输 液 过 程 中 手部 携 带 病 原 菌 ， 不 仅 有 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 、 微球 菌 属 、 棒 杆 菌 属 等 条 件 致 病 菌 ， 还 包 括 金 黄 色葡 萄 球 菌 、 大 肠 埃 希 菌 等 致 病 菌 。 因 此 治 疗 操 作前 后 洗 手 或 手 消 毒 是 预 防 医 院 感 染 的 关 键 措 施 。病 房 治 疗 车 上 应 备 有 快 速 手 消 毒 剂 ， 每 接 触 一 例患 者 前 后 都 要 手 消 毒 ， 为 了 提 高 护 士 洗 手

25、 消 毒 依从 性 ， 六 步 洗 手 法 示 意 图 应 贴 在 洗 手 池 上 方 以 便于 指 导 医 护 人 员 正 确 操 作 。预 防 输 液 过 程 中 感 染 控 制 5项 措 施 35 洗 手 最 简 单 、 最 有 效 、 最 方 便 、 最 经 济 严 格 实 施 正 确 的 洗 手 规 则 可 减 少 医院 感 染 2030 。 有 效 预 防 和 控 制 多 重 耐 药 菌 的 传 播 36 接 触 传 播 直 接 、 间 接 、 飞 沫媒 介 传 播 (vehicle) 食 物 、 水 源 、 药 物 、 血 液空 气 传 播虫 (动 物 ） 媒 传 播 (vect

26、or) 手 卫 生 怎 么 会 这 么 重 要 37 一 些 病 毒 可 以 在 干 燥 光滑 物 体 表 面 存 活 20分钟 以 上 。如 大 肠 杆 菌 和 沙 门 氏 菌等 可 在 门 把 手 、 电 脑 键盘 和 桌 子 表 面 等 存 活 2小 时 以 上 。 手 卫 生 怎 么 会 这 么 重 要 38 用 过 水 龙 头 后 ， 接 触 部位 皮 肤 上 每 个 一 元 硬 币大 小 的 地 方 可 以 检 出35,000个 细 菌 。办 公 场 所 的 桌 面 上 ， 每个 一 元 硬 币 大 小 面 积 的细 菌 可 以 超 过 500个 。 手 卫 生 怎 么 会 这 么

27、 重 要 39 手 卫 生 怎 么 会 这 么 重 要 40 1. 接 触 病 人 前 后 ；2. 摘 除 手 套 后 ；3. 进 行 侵 入 性 操 作 前 ；4. 接 触 病 人 体 液 、 排 泄 物 、 粘 膜 、 破 损 的 皮 肤 或 者伤 口 敷 料 后 ；5. 从 病 人 脏 的 身 体 部 位 到 干 净 的 部 位 ；6. 直 接 接 触 接 近 病 人 的 无 生 命 物 体 （ 医 疗 器 械 ） 后 41 肘 开 式 水 龙 头 的正 确 使 用 手 卫 生 用 品 42 不 使 用 擦 手 纸 巾 ， 干 手必 然 影 响 医 护 人 员 正 常工 作 ， 进 而

28、影 响 手 卫 生的 依 从 率 ， 直 接 增 加 医院 感 染 发 生 风 险 。从 技 术 讲 ， 既 往 干 手 方法 均 不 能 很 好 的 解 决 手卫 生 的 效 果 和 /或 对 手 部皮 肤 完 整 性 的 保 护 。 手 卫 生 的 干 手 问 题 洗 手 后 干 手 问 题 43 不 能 及 时 干 手 ， 易 使 医 护 人 员 冬 、 春 季 手 部 皮 肤干 裂 ， 增 加 感 染 暴 露 风 险 。电 动 热 风 机 ， 由 于 其 风 口 致 病 源 易 污 染 洗 净 的 手 ,至 今 发 达 国 家 一 直 不 将 此 类 设 备 准 许 进 入 医 院 。

29、干 手 毛 巾 公 用 保 洁 困 难 ， 单 用 成 本 很 大 （ 清 洗 毛巾 的 水 、 清 洁 剂 、 干 燥 设 施 、 管 理 成 本 等 远 高 于干 手 纸 巾 ） 。消 毒 水 浸 泡 易 损 皮 肤 等 ， 都 在 过 去 反 复 实 践 中 被重 复 证 实 。 手 卫 生 中 正 确 的 干 手 意 义 44 有 以 下 接 触 危 险 ： 血 液 生 物 体 液 破 损 皮 肤 或 粘 膜 多 重 耐 药 细 菌 感 染 病 人使 用 手 套 的 时 机 45 手 套 的 一 个 很 小 、 未 察 觉 的 破 损 可 引 起 皮 肤 感 染护 理 不 同 病 人

30、而 不 更 换 手 套 会 引 起 病 人 间 微 生 物传 播 。摘 除 手 套 时 会 引 起 污 染 手 腕 29%、 拇 指 11%、 其 它 手 指 33%、 手 掌 24%戴 手 套 不 能 取 代 手 部 消 毒 不 进 行 或 进 行 手 部 消 毒 不 彻 底 ， 手 套 下 细 菌 迅 速 繁 殖 ，增 加 污 染 危 险 。手 套 不 能 取 代 手 卫 生 ！ 46 5.定 期 生 物 监 测 ： 每 月 对 治 疗 室 空 气 、 消 毒 液 容 器 、治 疗 台 面 、 治 疗 护 土 的 手 ， 定 期 对 皮 肤 消 毒 液 、压 脉 带 、 输 液 瓶 盖 、

31、 输 液 网 套 、 治 疗 室 门 把 手 、抹 布 进 行 采 样 细 菌 培 养 。 每 月 对 不 合 格 的 样 本 分析 原 因 ， 制 定 整 改 措 施 ， 并 通 过 医 院 区 域 网 ,向 各科 室 反 馈 ， 并 督 促 落 实 ， 以 确 保 消 毒 灭 菌 的 效 果 。从 而 降 低 因 静 脉 输 液 引 发 的 感 染 。 有 效 遏 制 了 获得 性 医 院 感 染 的 发 生 率 ， 保 障 患 者 安 全 。预 防 输 液 过 程 中 感 染 控 制 5项 措 施 47 PIVAS为 临 床 用 药 模 式 带 来 改 变 洁 净 环 境 配 药 ， 保 证 溶 液 的 无 菌 性 ， 提 高 静脉 输 液 治 疗 的 安 全 性 。 减 少 危 害 性 药 物 对 配 置 人 员 带 来 的 负 面 影 响 降 低 药 物 的 使 用 错 误 ， 减 少 医 疗 纠 纷 。 降 低 药 物 使 用 成 本 , 减 少 浪 费 , 提 高 医 院 效 益 确 保 药 物 相 容 性 和 稳 定 性 。 48