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1、个体诊所申请（范例）申请人：填表日期：联系电话：牡丹江市卫生局制牡丹江市设置医疗机构申请书（个体诊所专用）被申请机关： 卫生局设置申请人：设置申请人住址：申 请 核 定 内 容类别：诊所名称：选址：区街路号所有制形式：私有床位：无服务对象：社会诊疗科目：投资总额：注册资金（资本）:其他：提交文件目录：（1）(2)（3）(4)(5)（6）设置申请人签字：年月日申办个体诊所可行性分析报告申办人居住地址家庭电话手 机邮编申报日期年月日一、个体诊所设置人情况姓名性别出生年月日专业医学专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类 别医师资格证书编码执业医师证书编码户口所在地身份证号居住地址简历：提
2、交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书5、非在职证明（如待业证、退休证）；证件粘贴纸（一）二、证 明卫生局：系我医院职工，性别，年龄周岁，身份证号,医师资格证号 至年月在我医院从事专业，我医院系 级 等医院。特此证明。（如有佐证材料请粘贴此处）第一证明人签字：所在科室：第二证明人签字：所在科室：第二证明人签字：所在科室：单位负责人签字：单位公章：年月日注：对设置申请人的证明要有3 名现在职医务人员签字三、拟设医疗机构简况名称：电话：地址：邮编：所有制形式：私有设置申请人姓名：服务对象：社会服务方式：门诊诊疗时间：占地面积：建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计：万兀固定资产：万兀流动资金：万兀诊所科目：备注：四、仪器设备情况六、污水污物处理方案及环保部门对该场所的环境评价七、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况八、资信证明（附原件）设置申请人住址资金总额：万兀。其中：固定资金：万兀；流动资金：万兀。固疋资金来源 构成和数额流动资金 来源和数额此处粘贴银行出具的资信证明设置申请人确认签名附注流动资金来源按照会计科目具体项目填与注：设置申请人应当提交银行出具的资信证明九、资金来源、投资方式、投资总额及注册资金（资本）、投资预算十、选址建筑平面图、内部设置平面图图纸粘贴在此处）
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