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1、 急性心力衰竭的诊断和治疗急性心力衰竭的诊断和治疗l起病急骤l常危及生命l需要紧急处理l常见病l多发病 急性心力衰竭l2016年5月21日24日l意大利佛罗伦萨l欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016）2016年ESC心衰指南发表指南工作指南工作组主席、波主席、波兰Piotr Ponikowski教授教授l 定义l 分类l 诊断l 治疗l 亮点 目录 心衰是什么？心衰是一种临床综合征 l 心脏结构和/或功能异常l 心输出量减少和/心内压增高l 呼吸困难 踝部水肿 疲乏l 颈静脉压升高 肺部啰音 外周水肿 急性心衰是什么？l 心衰的症状和/或体征迅速发作或恶化l 需要紧急评估和治疗l 威胁生命的
2、临床情况l 通常导致住院 l 首次发生l 慢性心衰失代偿 激发的因素有哪些？l 急性冠脉综合征l 心律失常l 血压过度升高l 感染 l 不依从盐/水摄入或药物的医嘱l 有毒物质 l 药物l 慢阻肺加重 l 肺栓塞l 手术和围术期并发症l 交感神经活性增强l 代谢/激素紊乱l 脑血管损害l 急性机械原因 应该如何分类？l 收缩压保留的l 收缩压升高的l 低收缩压的 l C 急性冠脉综合征l H 高血压急症 l A 心律失常l M 急性机械性原因l P 肺栓塞 CHAMP l 温湿（灌注良好和充血）l 冷湿（低灌注和充血）l 冷干（低灌注无充血）l 温干（灌注良好无充血）灌注 充血 l 肺充血l
3、端坐呼吸/阵发性夜间呼吸困难l 外周(双侧)水肿l 颈静脉扩张l 充血性肝大l 肠充血，腹水l 肝颈静脉回流征 灌注 充血 充血（十）l 四肢湿冷l 尿少l 神志模糊l 头晕l 脉压小 低灌注（+）根据是否存在充血和/或低灌注急性心衰患者的临床情况 温干 温湿 冷干 冷湿充血（+）充血（-）低灌注（-）低灌注（+）根据是否存在充血和/或低灌注急性心衰患者的临床情况l 级 没有心衰的临床征象l 级 肺底啰音 奔马律l 级 急性肺水肿l 级 心源性休克 Killip Kimball 诊断依据有哪些？l 病史l 症状l 体征l 心电图l X线胸片l 实验室评估l 超声心动图 l 既往心血管病史l 潜
4、在的心脏和非心脏诱因 病史 l 端坐呼吸l 阵发性夜间呼吸困难l 肺部啰音（双侧）l 外周水肿（双侧）症状与体征l 颈静脉扩张l 外周水肿（双侧）l 充血性肝肿大l 肝颈静脉回流征l 腹水l 肠道充血的症状 症状与体征l 四肢湿冷 l 尿少l 神志模糊l 头晕l 脉压窄 症状与体征l 低血压 l 少尿l 心动过缓/过速l 异常用力呼吸l 脉氧饱和度90%症状与体征l 肺静脉充血l 胸腔积液l 间质或肺泡水肿l 心脏增大 X线胸片l 基础心脏病l 潜在的诱因 心电图l 血流动力学不稳定 l 危及生命的结构性或功能性心脏异常 超声心动图l 首发者 l 心脏功能不明者 超声心动图l 所有急性呼吸困难
5、和疑似急性心衰l BNP100pg/mL NT-proBNP 300pg/mL 利钠肽l心力衰竭l急性冠脉综合征l肺栓塞 心肌炎l左室肥厚l肥厚性或限制性心肌病l瓣膜性心脏病 利钠肽 升高的心脏原因 l先天性心脏病l房性和室性快速型心律失常l心脏挫伤l心脏复律、ICD电击l累及心脏的外科手术l肺动脉高压 利钠肽 升高的心脏原因 l高龄l缺血性卒中l珠网膜下腔出血l肾功能不全l肝功能不全（主要是肝硬化伴腹水）l副肿瘤综合征 利钠肽 升高的非心脏原因l慢性阻塞性肺疾病l严重感染（包括肺炎和败血症）l重度烧伤l贫血l严重代谢和激素异常（如甲状腺功能亢进、DM酮症酸中毒）利钠肽 升高的非心脏原因l心肌
6、肌钙蛋白l肝、肾功能 l血电解质 l血糖 血常规l甲状腺刺激激素（TSH）lD-二聚体 其它实验室检查l急性肺水肿l慢阻肺l心源性休克 血气分析l低氧血症 SPO280mmHgl型呼衰 SPO260mmHgl高碳酸血症 SPCO245mmHg l型呼衰 SPCO250mmHg l酸中毒 PH7.35l血乳酸增高 2mmol/L 血气分析 怎样进行治疗？l早期诊断l及时检查l并行治疗 原则l脉氧l血压l呼吸l心电l尿量 监测l不应常规给氧l鼻导管吸氧l无创正压通气l气管插管 氧疗l导致失代偿需要紧急处理的诱因/病因lCHAMP C ACS H 高血压急症 A 心律失常 M 急性机械性原因 P 肺
7、栓塞 诱因/病因的处理 急性心力衰竭患者的初始管理 l早期干 湿 温 冷 温湿 冷湿 冷干 温干 基于充血/灌注情况的处理 急性心衰患者早期根据临床情况的处理流程l泮利尿剂l呋塞米20-40mg静脉注射l长期口服者至少等同剂量l间歇推注或连续输注l联合用药 利尿剂 l收缩压90mmHg考虑使用l高血压性 初始治疗 血管扩张剂 l充盈压足够 低血压 和/或有低血压体征/症状l阻滞剂引起的低血压、低灌注 左西孟旦或PDE抑制剂l无症状性低血压或低灌注 不推荐使用 正性肌力药 l预防血栓栓塞 用肝素或其它抗凝剂l房颤伴快速心室率 地高辛 受体阻滞剂 胺碘酮l 严重呼吸困难 考虑慎用阿片类制剂 其它治
8、疗l利尿剂无效 超滤l难治性容量负荷过重 肾替代治疗 补液措施无效的尿少 K+6.5 mmol/L pH200ml/15-30min）。l为了提高心输出量可以考虑静脉用正性肌力药（多巴酚丁胺）。l存在持续性低血压时，如需维持收缩压，可以考虑用升压药（去甲肾上腺素优于多巴胺）。心源性休克治疗 l如果没有明显液体负荷过重的征象，作为一线治疗推荐液体冲击（生理盐水或林格氏液200ml/15-30min）。l不推荐常规用主动脉内气囊泵（IABP）。l短期机械循环支持。心源性休克治疗 l基于临床表现的床旁分型 干 湿 温 冷l规范新的处理流程 疑似 确诊l提出紧急干预的五种情况 CHAMPl放宽扩血管药的使用指征 收缩压90mmHg 四、亮点 p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudy Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
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