慢性胰腺炎的诊断与鉴别

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1、慢性胰腺炎的诊断与鉴别摘要】目的讨论慢性胰腺炎的诊断与鉴别。方法根据患者临床表现结合检查结 果与病史进行诊断并鉴别。结论慢性胰腺炎临床表现不一，重症患者可有腹痛、 腹泻或脂肪泻、消瘦、胰腺钙化等典型症状和体征。轻度和中度患者大多仅有腹 胀、消化不良、纳差、腹痛等不特异症状。ERCP对诊断慢性胰腺炎有重要价值， 常是确诊的重要依据。ERCP诊断慢性胰腺炎的敏感性和准确性都比B型超声和 CT为高。【关键词】慢性胰腺炎诊断鉴别慢性胰腺炎(chronic panceratitis，CP)是由于不同因素造成的胰腺组织和功能 持续性的损害、胰腺可有不同程度的腺泡萎缩或胰管变形，有部分或广泛的胰腺 纤维化或

2、钙化，有轻重不一的胰腺外分泌或内分泌功能障碍。慢性胰腺炎临床表 现不一，重症患者可有腹痛、腹泻或脂肪泻、消瘦、胰腺钙化等典型症状和体征。 轻度和中度患者大多仅有腹胀、消化不良、纳差、腹痛等不特异症状。1. 流行病学慢性胰腺炎发病率各家报道不一。国外尸解发病率为0.18%2.8%，人口调 查自1/10万10/10万，男性多于女性，年龄多在3050岁。我国尚无准确发 病率的调查报道，但临床并非少见。2. 病因近年来国内研究资料表明，我国慢性胰腺炎主要发病因素不同于欧美等西方 国家。长期酗酒造成的酒精中毒是西方国家中慢性胰腺炎最常见的原因，占慢性 胰腺炎病因的60%80%，而在我国各种胆管系统疾病是

3、引起慢性胰腺炎最主要 的原因。引起慢性胰腺炎的各种胆管系统疾病有急性或慢性胆囊炎、胆管炎、胆石症、 胆管蛔虫症、Oddi括约肌痉挛或功能障碍等。发病机制主要是炎症感染或结石所 引起的胆总管开口部或胰管和胆管交界处狭窄或梗阻，使胰管胰液流出道梗阻， 胰管内压力增高，可导致胰腺腺泡、胰腺小导管破裂，损伤胰腺组织及胰管系统， 使胰管扭曲变形，造成炎症或梗阻。胆管疾病引起的慢性胰腺炎特征病变主要在 胰头部，胰头部增大，纤维化，腹痛常在中上腹或右上腹。引起胰腺钙化较少见， 但并发梗阻性黄疸的较多见，这些是我国慢性胰腺炎的临床特点。3. 病理生理慢性胰腺炎的病理变化因病情轻重不同而有较大区别。病变可限于局

4、部胰腺 小叶，也可弥漫至全胰腺。基本病变是胰腺腺泡组织结构被破坏，可见有胰腺组 织纤维化，在小胰管内出现蛋白小栓子，引起小胰管狭窄或闭塞，使腺泡细胞萎 缩，在小叶腺泡和小叶间形成纤维增生。最后整个胰腺实质破坏形成纤维化常可 与周围脏器粘连，主胰管可不规则狭窄、梗阻、远端扩张，可波及小胰管分支， 末端形成囊状。整个胰腺变硬，表面有不规则结节，可见有脂肪坏死的小白点或 钙质沉着。有的可见胰管内结石或不规则钙化灶，也可并发有胰腺囊肿。4. 分类典型CP有五联征：反复发作上腹痛、胰腺钙化、假性囊肿、糖尿病和脂肪泻。 按临床表现特点可分为：典型、胃病型、腹泻型、黄疸型、结石型、无痛型、糖 尿病型和肿块型

5、。5. 临床表现腹痛腹痛是慢性胰腺炎最突出的症状，60%90%的患者都有程度不等的 腹痛。疼痛多在中上腹或左上腹，也可在右上腹，为阵发性呈反复发作，也可为 隐痛或钝痛，随病情加重渐发展为持续性腹痛。饮酒、进油腻食物、劳累均可诱 发腹痛，疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐，疼痛可向后背、左肩部放射，也可放射至 双季肋部。慢性胰腺炎的腹痛常有胰腺疼痛体位特点，即患者喜坐位或前倾位， 平卧位时或进食后躺下时疼痛加重，前倾俯坐时或膝屈曲腹部抱枕头时可使疼痛 缓解。（2）消化不良症状：慢性胰腺炎大多数有腹胀、食欲减退、恶心、暧气、乏力、 消瘦等消化不良症状。由于胰腺外分泌功能不全，分泌胰消化酶减少，对食物消 化吸

6、收功能减退；另一方面因进食后易加剧腹痛，患者食欲下降，加之患者常伴 脂肪和蛋白质丢失，长期就会有体重下降，明显消瘦。腹泻：重度慢性胰腺炎常有腹泻，主要是由于胰腺外分泌功能障碍所致消 化吸收不良，典型的可为脂肪泻，大便每日310次不等，大便量增多，呈酸恶 臭味，泡沫状，大便表面发油光或含有油滴，显微镜下可见脂肪滴。在进油腻食 物后大便次数可增多。有些患者大便中还可见有未完全消化的肌肉纤维。黄疸：由于我国慢性胰腺炎并发胆管疾病较多，在临床上有黄疸的比国外 报道要更多见。黄疸一般为轻到中度，常见以直接胆红素升高为主，主要是由于 胰头肿大压迫胆总管所致，也可是胰腺假性囊肿和纤维化肿块压迫胆管造成的。

7、另外，常同时并发胆石症、胆管感染等也可形成黄疸。并发症的表现1）糖尿病：是慢性胰腺炎最常见的并发症。2）腹块：慢性胰腺炎可并发有胰腺假性囊肿，有些患者腹部可触及包块，多 在中上腹发作时可有压痛。3）腹水：慢性胰腺炎患者有的可出现腹水，常是由于胰腺囊肿及炎症刺激腹 膜所致，腹水量多少不一，蛋白质含量常较高，腹水淀粉酶可明显升高。如显著 高于血淀粉酶可确诊为胰性腹水。4）上消化道出血：慢性胰腺炎可并发上消化道出血，主要原因是：胰腺纤 维化或胰腺囊肿或压迫脾静脉，或有门静脉血栓形成造成门静脉高压症；慢性 胰腺炎并发消化性溃疡概率较高（5%15%），除有疼痛反酸症状外，有的可伴有 出血；酒精性慢性胰腺

8、炎者常酗酒易形成恶心、呕吐，常并发有酒精性出血糜 烂性胃炎或贲门撕裂症引起出血。5）脂肪坏死：有些慢性胰腺炎患者可发生多发性脂肪坏死，机制尚不明。皮 下脂肪坏死常在下肢，坏死周围有炎症反应，可形成硬结节。脂肪坏死多在长骨 可引起骨痛、股骨头无菌性坏死，甚至破行。6）精神症状：少数患者可有忧郁、狂躁、性格改变等精神症状。6. 检查实验室检查1）血白细胞：慢性胰腺炎在急性发作期白细胞可升高，如并发胆管感染时也 可明显升高。2）大便检查：可见粪便中含有未消化肌肉纤维和脂肪滴。3）血淀粉酶：慢性胰腺炎一般血淀粉酶无明显升高，在急性发作时可显著升 高，而测定血清胰腺型淀粉酶同工酶（Pam）可辅助诊断慢性

9、胰腺炎，Pam在中重 度胰腺外分泌功能不全时明显降低，敏感性为70%90%。4）血糖及糖耐量试验：慢性胰腺炎并发糖尿病时空腹血糖可升高或糖耐量试 验异常，这种简便的检查项目常可为诊断慢性胰腺炎提供参考依据。5) 血其他生化检查：查血胆红素、血碱性磷酸酶和Y转肽酶可帮助了解患者 有无胆管梗阻或肿大胰头压迫胆总管，了解肝功能及血浆蛋白状况。影像学检查1) X线检查：腹部平片显示腰椎13左侧胰腺区有钙化，常提示有钙化性慢 性胰腺炎存在，对诊断有价值。胃肠道X线钡餐造影可见十二指肠内侧壁正常黏 膜消失、乳头增大、黏膜呈针刺状，这些主要是胰头增大压迫十二指肠的征象， 在慢性胰腺炎和胰头癌中都可出现，无特

10、殊鉴别价值，而胃肠钡餐有时可发现胰 腺假性囊肿，胃向上向前移位。2) B型超声：慢性胰腺炎B型超声检查表现主要取决于胰腺结构病变程度， 常见异常表现为胰腺弥漫性增大，胰腺实质密度不均匀，回声不均或胰腺边界不 清。胰腺钙化时可见胰腺区片状强回声区。当并发有胰腺假性囊肿或胰腺脓肿时 B型超声可较清晰显示出胰腺低回声液性暗区。早期慢性胰腺炎B型超声检查也 可无异常表现。3) CT： CT检查可显示大部分慢性胰腺炎的形态改变，并可了解病变部位的密 度变化。慢性胰腺炎常表现为失去正常胰腺结构，胰腺实质密度不均匀，如胰腺 局部纤维化明显。CT可表现如胰腺局部肿块、表面分叶不均匀，多见于在胰头部。 慢性胰腺

11、炎胰管系统常有明显变化，多呈胰管扩张或粒细不均匀的扭曲扩张。有 的可见胰管内有强光团的高密度点，常提示有胰管结石。部分慢性胰腺炎也可表 现为胰管梗阻或狭窄与胰腺癌较难鉴别。相当一部分患者可合并胆管系统病变，以胆总管梗阻及肝管扩张多见。慢性胰腺炎CT片上最特征性发现是胰腺钙化或 胰腺结石，如慢性胰腺炎并发有胰管假性囊肿时在CT片上常可见胰腺内有圆形 低密度占位病变。4) ERCP： ERCP对诊断慢性胰腺炎有重要价值，常是确诊的重要依据。ERCP诊 断慢性胰腺炎的敏感性和准确性都比B型超声和CT为高。7. 鉴别诊断胰腺癌：两者在临床症状，ERCP表现和胰功能检查等方面十分相似，鉴别 最为困难。(

12、2)消化性溃疡1) 慢性周期性节律性上腹痛，常伴烧心、吐酸等消化不良症状，抗酸剂可缓 解。2) 体征不明显，可有上腹部压痛。3) 急性穿孔时可呈板状腹，腹膜刺激征阳性。4) 十二指肠球后壁溃疡穿透至胰腺可引起顽固性疼痛。5) 上消化道造影可见拿影，内镜检查可确诊。肠性脂肪泻慢性胰腺炎引起的脂肪泻称为胰性脂肪泻，应注意与肠性脂肪 泻鉴别。特殊类型胰腺炎1.遗传性胰腺炎(hereditarypancpeatitis)遗传性胰腺炎诊断要点如下。(1) 不明原因的反复发作性腹痛可追溯到儿童期。(2) 阳性家族史有重要的诊断价值；同一家族中至少有3名以上成员确诊为胰 腺炎。(3) 家谱调查分析，呈常染色

13、体显性遗传。(4) ERCP是本病最主要的辅助诊断手段，可显示胰管系统异常。腹部X线平片诊断价值较小，但能发现胰腺钙化灶和结石。(6)B超检查显示胰管、胆系异常，有胰腺增大、回声增强、胰及胆管扩张、 胰腺钙化。2. 热带胰腺炎(tropical pancreatitis)热带胰腺炎又称营养不良性胰腺炎、青少 年热带胰腺炎综合征。其诊断要点如下。好发于热带地区。(2 )营养不良可能是最主要的发病因素。(3) 多累及青少年。(4) 除腹痛等症状外常伴发糖尿病、脂肪泻等表现。腹部X线平片可发现胰腺钙化。3. 高龄者胰腺炎(gerontal pancreatitis)高龄者胰腺炎诊断要点如下。起病隐匿，虽无疼痛，常能致死，有的仅在死亡后方做出诊断。仅1/3患者早期有恶心、呕吐、上腹痛等症状。不少患者短期出现休克、昏迷。(4)发病同时可诱发心脏病、脑梗死等。血清胆红素增高、高血糖等比一般慢性胰腺炎多见。参考文献1 厉有名.慢性胰腺炎.王吉耀.内科学.北京：人民卫生出版社，2002, 526-531.2 谭诗云，沈磊.慢性胰腺炎.沈志祥，陈喜兰.消化系统疾病诊断与治疗学.北京： 科学技术文献出版社，2004，613-619.