医疗机构感染预防与控制基本制度

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1、医疗机构感染预防与操纵根本制度试行感染预防与操纵以下简称感控是医疗治理的重要内容，做好感控工作 对保证医疗质量与医疗平安具有重要意义。为进一步落实相关法律法规、规章制 度和标准性文件等要求，指导医疗机构开展感控工作，提高感控水平，制定感控 根本制度。本制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的根本要求，具有“底 线性、“强制性。一、感控分级治理制度一涵义。是指导和标准医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明确、 运转高效的感控分级治理组织体系，并有效开展感控工作的标准性要求。感控分级治理组织体系的各层级主体包含：医院感控委员会、感控治理部 门、临床与医技科室感控治理小组，以及感控专兼职人员等。感

2、控涉及的相关职能部门包含但不限于医务、药学、护理、信息、总务后 勤、医学装备、质量操纵，以及教学科研等治理部门；涉及的临床与医技科室包 含全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门急诊、病区和检查 医治地域等。二根本要求。1按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊疗活动实际，配置数 量充分、结构合理的感控专兼职人员。2明确感控组织体系的治理层级与责任主体。治理层级有“医疗机构、 感控治理部门和临床科室三级治理和“医疗机构、临床科室二级治理两种根 本模式，后者主要适用于依规定不需要设置独立感控治理部门的医疗机构。采纳 二级治理模式的医疗机构应当设置专兼职感控治理岗位。3明确治理体系中各层

3、级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层 级内部、外部沟通协作机制。4教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者的理念，将感控 理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。5标准预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。将发热伴有呼 吸道、消化道感染病症，以及其他季节流行性感染疾病病症、体征的就诊者纳入 医疗机构预检分诊治理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳 入重点病种临床路径治理和医疗质量平安治理；参与抗菌药物临床合理应用与治 理。二、感控监测及汇报治理制度一涵义。是医疗机构根据感控工作需要，对健康保健相关感染的发生、 分布及其影响因素等数据信息开展搜集、分析、

4、反应，以及依法依规上报等活动 的标准性要求。二根本要求。1制订并实施可行的健康保健相关感染监测与汇报治理规定，主要内容 包含但不限于：监测的类型、指标、方法以及监测结果的反应等；明确监测责任 主体、参与主体及其各自职责；加强临床一线医务人员履行健康保健相关感染监 测与汇报义务第一责任人的主体责任。2为开展健康保健相关感染监测提供物资、人员和经费等方面的保证； 积极稳妥地推进信息化监测工作，并将健康保健相关感染的监测质量、结果评价 及数据利用等纳入医疗质量平安治理考核体系。3加强对健康保健相关感染监测制度执行情况的监管，并进行延续质量 改良及效果评价。4完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制

5、和信息共享反应机制， 确保监测工作顺利开展，监测结果能够有效应用于医疗质量平安延续改良的实 践。三、感控标准预防措施执行治理制度一涵义。是医疗机构中各相关主体自觉、有效、标准地执行感控标准 预防措施的标准性要求。二根本内容。标准预防主要包含手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗 器械/物品清洗消毒与灭菌、平安注射等措施。医疗机构应当加强资源配置与经 费投入，以保证感控标准预防措施的落实；不得以操纵本钱和支出为由，挤占、 削减费用，影响标准预防措施的落实。1手卫生。1涵义。是医疗机构及医务人员依据标准预防的规定和诊疗活动的需 要，合理配置手卫生设施、延续推进和优化手卫生实践的标准性要求。2根本要求。

6、根据医务人员手卫生标准等标准和标准的要求，制订符合本机构实 际的手卫生制度，全面推进手卫生的实施。 指定相关部门负责手卫生的宣传教育、培训、实施、监测和考核等工作； 定期开展覆盖全体医务人员的手卫生宣传、教育和培训，并对培训效果进行考核。 临床科室是手卫生执行的主体部门，一般实施自查与监督治理。 根据不同部门和专业实施手卫生的需要，为其配备设置标准、数量足够、 使用方便的手卫生设备设施，包含但不限于：流动水洗手设施、洗手池、洗手液、 干手设施、速干手消毒液，以及手卫生流程图等。重点部门、地域和部位应当配 备非手触式水龙头。 建立并实施科学标准的手卫生监测、评估、干预和反应机制，不断提升 医务人

7、员手卫生知识知晓率、手卫生依从性和正确率。2隔离。1涵义。是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现或者可能出现的 感染传播风险，依法、标准地设立有效屏障的标准性要求。隔离对象分为两类：一类是具有明确或可能的感染传播能力的人员，对其 按照感染源进行隔离；另一类是具有获得感染可能的高风险目标人员，对其进行 爱护性隔离。隔离屏障包含物理屏障和行为屏障。物理屏障以完成空间分隔为根 本手段，行为屏障以标准诊疗活动和实施标准预防为重点。2根本要求。 根据感染性疾病的传播途径及特点，制订并实施本机构的隔离措施治理 规定。 对需要实施隔离措施的患者，应当采取单间隔离或同类患者集中隔离的 方法；对医务人员加强隔离

8、技术培训；为隔离患者和相关医务人员提供必要的个 人防护用品；隔离患者所用诊疗物品应当专人专用听诊器、血压计、体温计等。 在严格标准预防的根底上，按照疾病传播途径和防控级别实施针对性隔 离措施。 加强对隔离患者的探视、陪护人员的感控知识宣教与治理，指导和监督探视、陪护人员根据患者感染情况选用适宜的个人防护用品。 对隔离措施执行情况进行督查、反应，并加以延续质量改良。3环境清洁消毒。1涵义。是医疗机构及其工作人员对诊疗地域的空气、 环境和物体包含诊疗器械、医疗设备、床单元等外表，以及地面等实施清洁 消毒或新风治理，以防控与环境相关感染的发生和传播的标准性要求。2根本要求。 确定实施环境物表清洁消毒

9、的主体部门及监管部门，明确各部门及相关岗位人员的职责。 确定不同风险地域环境物表清洁消毒的根本标准、标准操作流程和监督 检查的规定，并开展相关培训。 标准开展针对诊疗环境物表清洁消毒过程及效果的监测。 制订并严格执行感染爆发疑似爆发后的环境清洁消毒规定与床单元 终末处置流程。 明确对空调通风系统、空气净化系统与医疗用水实施清洁消毒、新风治 理和进行监管的主体部门及其职责，制订并执行操作规程及监测程序。4诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌。1涵义。是医疗机构对临床使用的诊疗器械和物品正确地实施清洁消 毒和/或灭菌处置的标准性要求。2根本要求。 根据所使用可复用诊疗器械/物品的感染风险分级，选择适宜

10、的消毒灭 菌再处理方法，包含但不限于：各种形式的清洁、低水平消毒、中水平消毒、高 水平消毒和/或灭菌等；相关操作人员应当做好职业防护。 在实施消毒灭菌处置前应当对污染的器械/物品进行彻底清洗。但针对 被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品， 在灭菌处置前应领先消毒。 建立针对内镜、外来器械、植入物等的清洗消毒灭菌治理标准和相应标 准操作规程，做好清洗消毒灭菌质量监测和反应。 诊疗活动中使用的一次性使用诊疗器械/物品符合使用治理规定，在有 效期内使用且不得重复使用。 医疗机构使用的消毒灭菌产品应当符合相应生产与使用治理规定，按照 批准使用的范围、方法和考前须知使用

11、。 器械/物品清洗、消毒、灭菌程序符合标准或技术标准的规定，做好过 程和结果监测，建立并执行质量追溯机制和相应的应急预案。医疗机构对经清洗 消毒灭菌的器械/物品应当采取集中供给的治理方法。5平安注射。1涵义。是医疗机构及医务人员在诊疗活动中，为有效防范因注射导 致的感染风险所采取的，对接受注射者无害、使实施注射操作的医务人员不暴露 于可预防的风险，以及注射后医疗废物不对环境和他人造成危害的临床注射活动 的标准性要求。2根本要求。 制订并实施平安注射技术标准和操作流程；明确负责平安注射治理的责 任部门和感控部门或人员的监督指导责任；加强对医务人员的平安注射相关知识 与技能培训；严格实施无菌技术操

12、作。 诊疗活动中使用的一次性使用注射用具应当一人一针一管一用一废弃； 使用的可复用注射用具应当一人一针一管一用一清洗灭菌；杜绝注射用具及注射 药品的共用、复用等不标准使用。 加强对注射前打算、实施注射操作和注射操作完成后医疗废物处置等的 全过程风险治理、监测与操纵，加强对注射全过程中各相关操作者行为的监督治 理。 提供数量充分、符合标准的个人防护用品和锐利器盒；指导、监督 医务人员和相关工作人员正确处置使用后的注射器具。四、感控风险评估制度一涵义。是医疗机构及医务人员针对感控风险开展的综合分析、评价、 预判、筛查和干预等活动,从而降低感染发生风险的标准性要求。感控风险评估 种类主要包含病例风险

13、评估、病种风险评估、部门科室风险评估、机构风险 评估，以及感染聚集、流行和爆发等的风险评估。二根本要求。1医疗机构及其科室、部门应当根据所开展诊疗活动的特点，定期开展 感控风险评估。2明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序。3根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略，采取基于循证 证据的干预措施。4建立并实施根据风险评估结果开展感染高危人员筛查的工作机制。 五、多重耐药菌感染预防与操纵制度一涵义。是医疗机构为预防和操纵多重耐药菌引发的感染及其传播， 根据本机构多重耐药菌流行趋势和特点开展的监测、预防与操纵等活动的标准性 要求。目前要求纳入目标防控的多重耐药菌包含但不限于：耐甲氧西

14、林金黄色葡 萄球菌MRSA、耐万古霉素肠球菌VRE、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌 科细菌CRE、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌CR-AB和耐碳青霉烯 类抗菌药物铜绿假单胞菌CR-PA等。二根本要求。1制订并落实多重耐药菌感染预防与操纵标准，明确各责任部门和岗位 的分工、职责和工作范围等。2依据本机构和所在地区多重耐药菌流行趋势和特点，确定多重耐药菌 监控范围，加强信息化监测，采取有效措施预防和操纵重点部门和易感者的多重 耐药菌感染。3加强感染防控、感染病学、临床微生物学、重症医学和临床药学等相 关学科的多部门协作机制，提升专业能力。4加强针对本机构相关工作人员的多重耐药菌感染预防与操纵知识培训

15、。5严格执行多重耐药菌感染预防与操纵核心措施，核心措施包含但不限 于：手卫生、接触隔离、环境清洁消毒、可复用器械与物品的清洁消毒灭菌、抗 菌药物合理使用、无菌技术操作、标准预防、减少侵入性操作，以及必要的针对 环境和患者的主动监测和干预等。6标准病原微生物标本送检，严格执行抗菌药物临床应用指导原则， 合理选择并标准使用抗菌药物。六、侵入性器械/操作相关感染防操纵度一侵入性器械相关感染防操纵度。1涵义。是诊疗活动中与使用侵入性诊疗器械相关的感染预防与操纵活 动的标准性要求。侵入性诊疗器械相关感染的防控主要包含但不限于：血管内导管相关血流 感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染的预

16、防与操纵。2根本要求。1建立本机构诊疗活动中使用的侵入性诊疗器械名录。2制订并实施临床使用各类侵入性诊疗器械相关感染防控的具体措施。3实施临床使用侵入性诊疗器械相关感染病例的目标性监测。4开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染防控措施执行依从性监测。5根据病例及干预措施依从性监测数据进行延续质量改良。二手术及其他侵入性操作相关感染防操纵度。1涵义。是诊疗活动中与外科手术或其他侵入性操作包含介入诊疗操 作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等相关感染预防与操纵活动的 标准性要求。2根本要求。1建立本机构诊疗活动中所开展手术及其他侵入性诊疗操作的名录。2制订并实施所开展各项手术及其他侵入性诊疗操

17、作的感染防控措施， 以及防控措施执行依从性监测的规则和流程。3根据患者病情和拟施行手术及其他侵入性诊疗操作的种类进行感染 风险评估，并依据评估结果采取针对性的感染防控措施。4标准手术及其他侵入性诊疗操作的抗菌药物预防性使用。5实施手术及其他侵入性诊疗操作相关感染病例目标性监测。6开展手术及其他侵入性诊疗操作相关感染防控措施执行依从性监测。7根据病例及干预措施执行依从性监测数据进行延续质量改良。 七、感控培训教育制度一涵义。是医疗机构针对不同层级、不同岗位的工作人员开展针对性、 系统性、连续性的感控相关根底知识、根本理论和根本技能培训教育活动的标准 性要求。感控培训教育的根本内容包含但不限于：培

18、训目标、适用对象、进度安 排、实施方法，以及考核评估等。二根本要求。1医疗机构人力资源、医疗、护理、教育科研和后勤保证等相关治理职 能部门和各临床、医技科室应当将感染防控相关内容纳入所开展的培训教育之 中。各部门和临床、医技科室应当根据培训对象制订培训方案并组织实施。2明确不同层级、不同岗位工作人员接受感控知识培训的形式、内容与 方法等，并做好培训教育组织治理工作。3制订并实施感控知识与技能培训教育考核方案，将考核结果纳入相关 医务人员执业资质准入、执业记录和定期考核治理。4向陪护、探视等人员提供感控相关根底知识宣教效劳。八、医疗机构内感染爆发汇报及处置制度一涵义。是医疗机构及医务人员针对诊疗

19、过程中出现的感染疑似爆发 爆发等情况，依法依规采取预警、调查、汇报与处置等措施的标准性要求。二根本要求。1建立医疗机构内感染爆发汇报责任制，加强医疗机构法定代表人或主 要负责人为第一责任人的定位；制订并执行感染监测以及感染爆发的汇报、调查 与处置等规定、流程和应急预案。2建立并执行感染疑似爆发、爆发治理机制，组建感控应急处置专家组 指导开展感染疑似爆发、爆发的流行病学调查及处置。3加强各级具有汇报责任主体履职情况的监督问责。在诊疗过程中发觉 短时间内出现 3 例或以上临床病症相同或相近的感染病例，尤其是病例间可能存 在具有流行病学意义的共同暴露因素或者共同感染来源时，无论有无病原体同种 同源检

20、测的结果或检测回报结果如何，都应当按规定逐级汇报本机构感控部门 或专职人员和法人代表人或主要负责人。4制订并实施感染疑似爆发、爆发处置预案。处置预案应当定期进行补 充、调整和优化，并组织开展经常性演练。九、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度一涵义。是医疗机构感染性病原体职业暴露预防、处置和上报等活动 的标准性要求。感染性病原体职业暴露按传播途径分类，主要包含血源性暴露、呼吸道暴 露、消化道暴露和接触暴露等。二根本要求。1建立适用于本机构的感染性病原体职业暴露预防、处置及上报标准和 流程，主要内容包含但不限于：明确治理主体及其职责；制订并执行适用的预防、 处置和汇报流程；实施监督考

21、核等。2根据防控实践的需要，为医务人员提供数量充分、符合标准要求的用 于防范感染性病原体职业暴露风险的设备设施、个人防护用品，以及其他支持、 保证措施。3对医务人员开展有关预防感染性病原体职业暴露的培训教育，感染性 病原体职业暴露高风险部门应当定期进行相关应急演练。4建立医务人员感染性病原体职业暴露汇报治理体系与流程。5对发生感染性病原体职业暴露的医务人员进行暴露后评估、处置和随 访，严格按照相关防护要求采取检测、预防用药等应对处置措施。6建立并执行预防感染性病原体职业暴露相关医务人员疫苗接种治理制 度。十、医疗机构内传染病相关感染预防与操纵制度一涵义。是医疗机构及医务人员依法依规开展本机构内

22、传染病相关感 染防控活动的标准性要求。二根本要求。1诊疗地域空间布局、设备设施和诊疗流程等符合传染病相关感染预防 与操纵的要求。2确定承当本机构内传染病疫情监测、汇报、预防和操纵工作的主体部 门、人员及其职责；明确感控治理部门或人员指导监督本机构内传染病相关感染 防控工作开展的职责。3严格执行传染病预检分诊要求，重点询问和关注就诊者发热、呼吸道 病症、消化道病症、皮肤损害等临床表现和流行病学史，并了解就诊者病症出现 以来的就医、用药情况。医疗机构不具备相应的救治条件时，应当标准采取就地 隔离或转诊至有能力救治的医疗机构等措施。4根据传染病传播途径的特点，对收治的传染病患者采纳针对性措施阻 断传播途径，预防传染病传播；做好疫点治理，及时进行终末消毒，按标准做好 医疗废物处置。5定期对工作人员进行传染病防控和职业暴露防护知识、技能的培训； 为从事传染病诊疗工作的医务人员提供数量充分且符合标准要求的个人防护用 品，并指导、监督其正确选择和使用。