自发性气胸护理查房(修改版)

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1、Department of chest surgery,the frist affiliated Hospital of Kun ming medical College假设现在时刻是下午五点半，你上了一整天的班，正在和朋友打羽毛球突然！你感到突然！你感到右右胸胸一阵剧一阵剧痛，並且痛，並且出现胸闷出现胸闷和和气急气急可能什么病？可能什么病？病案分析病案分析v床号：床号：6床床v姓名：姓名：杨俊杨俊v性别：性别：男男v年龄：年龄：20岁岁v诊断诊断：左侧自发性气胸：左侧自发性气胸 双上肺肺大疱双上肺肺大疱 左侧气胸术后左侧气胸术后病史简介病史简介v患者一天前踢球时突发胸闷，伴胸痛，患者一天前踢

2、球时突发胸闷，伴胸痛，遂就诊当地医院，行胸片检查提示：遂就诊当地医院，行胸片检查提示：左侧气胸，肺压缩左侧气胸，肺压缩70%，为求更好的，为求更好的诊治，于诊治，于3月月14日来我院就诊，门诊拟日来我院就诊，门诊拟“左侧自发性气胸，肺大疱破裂可能左侧自发性气胸，肺大疱破裂可能收住我科。病程中无发热，饮食及收住我科。病程中无发热，饮食及二便正常，体重无明显减轻。二便正常，体重无明显减轻。病史简介病史简介v入院后医嘱给予积极完善相关检查，入院后医嘱给予积极完善相关检查，抗炎补液等对症处理抗炎补液等对症处理v饮食给予清淡易消化饮食给予清淡易消化v心理疏导心理疏导v完善术前准备完善术前准备v择期手术择

3、期手术病史简介病史简介v11.7 患者今日在全麻下行患者今日在全麻下行VATS双侧双侧肺大疱切除术，肺大疱切除术，18:00安返病房，麻醉安返病房，麻醉已醒，左右两侧各放置一根胸引管，已醒，左右两侧各放置一根胸引管，引流出血性液体，引流通畅。氧气引流出血性液体，引流通畅。氧气34L/min吸入，予半卧位，妥善固定吸入，予半卧位，妥善固定各管道，心电图示窦性心律、律齐。各管道，心电图示窦性心律、律齐。v治疗上遵医嘱予消炎、化痰、止痛、治疗上遵医嘱予消炎、化痰、止痛、营养等对症处理营养等对症处理概述概述v正常胸膜腔不含气体密闭潜在腔隙，当气体进入胸膜腔，造成积气状态，称气胸。v分类：自发性、外伤性

4、、医源性定义定义v系指在无外伤或人为系指在无外伤或人为因素情况下，因肺部因素情况下，因肺部疾病使肺组织及脏层疾病使肺组织及脏层胸膜自发破裂，或靠胸膜自发破裂，或靠近肺外表的肺大泡、近肺外表的肺大泡、细小气肿泡破裂，使细小气肿泡破裂，使肺及支气管内的气体肺及支气管内的气体进入胸膜腔，造成的进入胸膜腔，造成的胸腔积气和肺萎缩胸腔积气和肺萎缩v分类：原发性和继发分类：原发性和继发性性二、病因和发病机制二、病因和发病机制 1 1原发性气胸：指常规胸部原发性气胸：指常规胸部X X线检查肺部无线检查肺部无明显异常者所发生的气胸。明显异常者所发生的气胸。多数为脏层胸膜下肺泡先天性肺弹力纤维发多数为脏层胸膜下

5、肺泡先天性肺弹力纤维发育缺陷或炎症瘢痕形成的肺大泡引起外表破育缺陷或炎症瘢痕形成的肺大泡引起外表破裂所致；多见于瘦高型男性青壮年；可能与裂所致；多见于瘦高型男性青壮年；可能与吸烟，瘦高体型有关吸烟，瘦高体型有关一病因一病因原发性自发性气胸原发性自发性气胸 特点特点:青壮年男性青壮年男性 体形瘦高体形瘦高 常规常规X线检查肺部线检查肺部 无显著病变无显著病变 可见胸膜下大疱可见胸膜下大疱 胸腔镜下的胸腔镜下的 肺大疱肺大疱2 2继发性气胸：在肺疾病根底上发生的继发性气胸：在肺疾病根底上发生的气胸，以气胸，以COPDCOPD最常见最常见 常继发于肺或胸膜疾病根底上，如慢常继发于肺或胸膜疾病根底上，

6、如慢性阻塞性肺病、肺结核、尘肺、肺癌、性阻塞性肺病、肺结核、尘肺、肺癌、肺脓肿等疾患形成肺大泡或直接损伤肺脓肿等疾患形成肺大泡或直接损伤胸膜所致，细菌进入胸腔引起化脓性胸膜所致，细菌进入胸腔引起化脓性感染，形成脓气胸。感染，形成脓气胸。诱因诱因v气压骤变、剧咳、喷嚏、屏气或高喊气压骤变、剧咳、喷嚏、屏气或高喊大笑、举手欢呼、抬举重物等用力过大笑、举手欢呼、抬举重物等用力过度。度。v自发性气胸常继发于慢性阻塞性肺病，自发性气胸常继发于慢性阻塞性肺病，其次是特发性气胸。其次是特发性气胸。二发病机制二发病机制肺组织异常肺组织异常气道内压气道内压力过高力过高脏 层 胸 膜脏 层 胸 膜破裂破裂空气进空

7、气进入胸腔入胸腔压迫心脏压迫心脏纵隔移位纵隔移位气胸的病理生理变化气胸的病理生理变化v气胸气胸胸膜腔内压胸膜腔内压 负压对肺的牵引作负压对肺的牵引作用丧失用丧失正压对肺产生压迫正压对肺产生压迫肺失去膨胀肺失去膨胀能力能力限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍肺容量肺容量 肺活量肺活量 最大通气量最大通气量 通气通气/血流血流 动静脉分流动静脉分流 低氧血症低氧血症v大量气胸大量气胸胸腔负压对静脉血回心的吸引胸腔负压对静脉血回心的吸引作用丧失作用丧失回心血量回心血量 心输出量心输出量 心心率率、血压、血压 休克休克v张力性气胸张力性气胸纵隔移位纵隔移位循环障碍循环障碍窒息窒息死亡死亡二、临床表现二

8、、临床表现 一病症 1.胸痛：首发病症是患侧突发胸痛，发病诱因抬举重物、用力过猛、剧咳、屏气、大笑，多于正常活动或休息发生。突感一侧针刺样或刀割样，随之干咳和呼吸困难。v2.胸闷、气促：v 严重程度取决于三个因素：有无肺根底疾病及肺功能状态、气胸发生速度、胸膜腔内积气量及压力v3.咳嗽：轻到中度刺激性咳嗽，由气体刺激胸膜所致二体征二体征 患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，语颤及呼吸音均减低或消失，诊鼓音，语颤及呼吸音均减低或消失，气管移向健侧，皮下气肿时有握雪感。气管移向健侧，皮下气肿时有握雪感。体征：取决于积气量体征：取决于积气量小量：体征不明显小量：体征不

9、明显大量：呼吸增快，呼吸运动减弱，发绀，大量：呼吸增快，呼吸运动减弱，发绀，患侧胸部膨隆；气管向健侧移位，肋患侧胸部膨隆；气管向健侧移位，肋间隙增宽，语颤减弱间隙增宽，语颤减弱叩诊：过清音或鼓音，心浊音界缩小或叩诊：过清音或鼓音，心浊音界缩小或消失，右侧气胸时肝浊音界下降消失，右侧气胸时肝浊音界下降听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时，听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时，可闻及胸内振水声可闻及胸内振水声并发症：纵隔气肿、皮下气肿、血并发症：纵隔气肿、皮下气肿、血气胸、脓气胸气胸、脓气胸1.1.闭合性单纯性气胸。胸膜破裂口小，随肺萎陷闭合性单纯性气胸。胸膜破裂口小，随肺萎陷自行关闭，气体不再进入胸膜腔

10、，抽气后压力不再自行关闭，气体不再进入胸膜腔，抽气后压力不再复升。复升。2.2.交通性开放性气胸：空气在吸气和呼气时自由交通性开放性气胸：空气在吸气和呼气时自由进出胸膜腔。进出胸膜腔。3.3.张力性高压性气胸：多因胸膜破口呈活瓣性张力性高压性气胸：多因胸膜破口呈活瓣性阻塞，空气只进不出。故此型气胸为内科急症。阻塞，空气只进不出。故此型气胸为内科急症。三临床分型三临床分型空气进入胸腔空气进入胸腔肺缩小肺缩小肺伤口闭合，空肺伤口闭合，空气不再进入胸腔气不再进入胸腔闭合性气胸闭合性气胸 空气进入胸腔空气进入胸腔肺缩小肺缩小肺伤口不闭合肺伤口不闭合吸气空气进入胸腔，吸气空气进入胸腔，呼气空气排出胸腔呼

11、气空气排出胸腔纵膈摆动纵膈摆动交通性气胸交通性气胸 吸气时空气从肺破口吸气时空气从肺破口处进入胸腔处进入胸腔肺缩小肺缩小空气进入皮下空气进入皮下把心脏挤向对侧把心脏挤向对侧呼气时肺破口闭合，呼气时肺破口闭合，胸腔内空气不能排出胸腔内空气不能排出胸腔压力急剧增高胸腔压力急剧增高张力性气胸张力性气胸 闭合性：闭合性：交通性：交通性：张力性：张力性：裂口特点裂口特点 胸腔压力胸腔压力 临床表现临床表现闭合闭合 开放开放单向活瓣单向活瓣轻度升高轻度升高抽气后负压抽气后负压接近大气压接近大气压抽气后不能维持负压抽气后不能维持负压显著升高显著升高抽气候后压力很快上升抽气候后压力很快上升 轻轻重，可呼衰重，

12、可呼衰严重，呼衰、严重，呼衰、循环衰竭循环衰竭闭合性闭合性张力性张力性交通性交通性破裂口破裂口自行封闭空气自行封闭空气不再进入胸腔不再进入胸腔形成活瓣性阻塞形成活瓣性阻塞持续开放持续开放压力压力稍高，抽气后稍高，抽气后不复升不复升 增高明显增高明显(正压正压)，下降随即复升下降随即复升 与大气压同等无与大气压同等无变化变化纵隔移位纵隔移位无无明显明显不明显不明显肺受压肺受压轻轻严重严重轻轻循环受循环受影响影响无无有有无无三、实验室及其他检查三、实验室及其他检查1 1胸部胸部X X线检查线检查 是诊断气胸、判断疗效的是诊断气胸、判断疗效的重要方法重要方法2 2胸腔内压测定胸腔内压测定 胸内负压消

13、失胸内负压消失一检查一检查vX射线检查：v 患侧透光度增强，内无肺纹理.了解积气量、部位，根底病变，有无积液、粘连、纵隔移位等v胸部CT：更好v特殊征象：包裹性气胸、液气胸、v 局限性气胸右侧气胸右侧气胸 1.1.突然发生胸痛，刺激性干咳和呼吸困难突然发生胸痛，刺激性干咳和呼吸困难2.2.气胸体征气胸体征 3.线胸片检查显示胸腔积气和肺萎缩线胸片检查显示胸腔积气和肺萎缩二诊断要点二诊断要点气胸的鉴别诊断胸的鉴别诊断v支气管哮喘、肺气肿支气管哮喘、肺气肿v急性心梗急性心梗v肺栓塞肺栓塞v肺大疱、肺囊肿、空洞肺大疱、肺囊肿、空洞v其他：胸膜炎、肺癌、溃疡病穿孔、膈疝其他：胸膜炎、肺癌、溃疡病穿孔、

14、膈疝等等四、治疗要点四、治疗要点v治疗目的(1)促进肺复张(2)消除病因(3)减少复发治疗方案：v根据气胸类型、病因、肺压缩程度、有无根底肺病或并发症、气胸发生频次来决定治疗方案：v (1)保守治疗v (2)排气治疗v (3)手术安静休息每日自行吸收气体1.251.8%吸氧、镇静、镇痛监测病情：气胸发生后24-48小时内预防感染治疗根底肺病保守治疗保守治疗1 1紧急排气紧急排气 张力性气胸可用小刀或大号针头直接张力性气胸可用小刀或大号针头直接从患侧锁骨中线第二肋间或腋前线第从患侧锁骨中线第二肋间或腋前线第4 45 5肋间刺入胸腔进行急救肋间刺入胸腔进行急救 2 2胸腔插管水封瓶闭式引流或连续负

15、压胸腔插管水封瓶闭式引流或连续负压吸引吸引排气减压治疗排气减压治疗v胸腔闭式引流术：胸腔闭式引流术：v指征：不稳定性气胸、张力性气胸、交通指征：不稳定性气胸、张力性气胸、交通性气胸、病症重的闭合性气胸、根底肺功性气胸、病症重的闭合性气胸、根底肺功能差的气胸、反复发作的气胸能差的气胸、反复发作的气胸v方法：单管闭式引流；方法：单管闭式引流；v 双管或多管闭式引流；双管或多管闭式引流；v 负压闭式引流负压闭式引流v v X-RAY特点：特点：压缩肺向肺门收缩，密度增高，气胸线；压缩肺向肺门收缩，密度增高，气胸线；肋间隙宽，膈下降；肋间隙宽，膈下降；纵隔可向对侧移位。纵隔可向对侧移位。术前术前术后术

16、后手术治疗手术治疗1.胸腔镜胸腔镜2.开胸术开胸术六、护理措施六、护理措施 术后护理术后护理v护理诊断护理诊断v1、低效性呼吸型态、低效性呼吸型态 与肺扩张能力下降、与肺扩张能力下降、切口切口 疼痛有关疼痛有关 v2、疼痛胸痛、疼痛胸痛 与胸部伤口及胸腔置与胸部伤口及胸腔置管有关管有关 v3、有感染的危险、有感染的危险 与胸腔置管有关与胸腔置管有关 v4、知识缺乏、知识缺乏 缺乏气胸防治的相关知识缺乏气胸防治的相关知识 v 目标：病人住院期间能维持正常的呼吸功能，目标：病人住院期间能维持正常的呼吸功能，v 呼吸平稳呼吸平稳 v 措施：措施：v 绝对卧床休息，采取有利于呼吸的体位，防止一绝对卧床

17、休息，采取有利于呼吸的体位，防止一切增加胸腔内压力的活动切增加胸腔内压力的活动v 保持呼吸道通畅，协助拍背咳痰，必要时吸氧保持呼吸道通畅，协助拍背咳痰，必要时吸氧v 密切观察生命体征、面色、呼吸音等密切观察生命体征、面色、呼吸音等v 肺功能锻炼，促进肺复张肺功能锻炼，促进肺复张v 胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理v 评价：病人住院期间呼吸功能正常，无气促、评价：病人住院期间呼吸功能正常，无气促、发绀、呼吸困难等发绀、呼吸困难等 1 1确保引流装置平安：引流瓶位置低于胸腔，液平面确保引流装置平安：引流瓶位置低于胸腔，液平面低于胸腔引流出口低于胸腔引流出口60cm60cm2 2确保引流通畅：水

18、柱随呼吸上下移动和液面有气体确保引流通畅：水柱随呼吸上下移动和液面有气体逸出逸出3 3防引流管堵塞：定期捏挤、防扭曲、受压防引流管堵塞：定期捏挤、防扭曲、受压4 4防止意外：防止意外：*搬运病人时双重夹管搬运病人时双重夹管 *更换引流瓶时先夹住近心端管再操作更换引流瓶时先夹住近心端管再操作 *引流管滑出时应嘱病人呼气并迅速封闭引流口引流管滑出时应嘱病人呼气并迅速封闭引流口胸腔闭式引流护理要点胸腔闭式引流护理要点几种常见的异常水柱波动分析几种常见的异常水柱波动分析v水柱与水平面静止不动：提示水柱上的管腔有漏气，使之与大气相通或管道打折、受压；v 水柱在水平面上静止不动：多提示肺已复张，胸腔内负压

19、建立；v 水柱在水平面下静止不动：提示胸腔内正压，有气胸；v 水柱波动过大：超过610cmH2O，提示肺不张或残腔大；v 深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡：提示有气胸或残腔内积气多。原因：引流管扭曲；血块或脓块堵塞；胸壁切口狭窄压迫引流管；肺膨胀或隔肌上升将引流管口封闭；包扎创口时折压引流管。v胸腔插管引流后，水封瓶内液柱无波动胸腔插管引流后，水封瓶内液柱无波动 或波动微弱，可能的原因是什么或波动微弱，可能的原因是什么?v病人原来没有皮下气肿，插管引流后出病人原来没有皮下气肿，插管引流后出 现大量皮下气肿，可能的原因是什么现大量皮下气肿，可能的原因是什么?应如何处理应如何处理?原因：引流管欠通畅

20、；插管部位皮肤缝合严密，但肋间软组织和插管之间有较大空隙，空气由管周逸入皮下。处理方法：弄通引流管，缝合肋间软组织消除与插管之间的空隙，或置新插管。原因：如为胸外伤病人，可能有较大的肺裂伤 或支气管断裂；如是自发性气胸，可能有小支气管与胸膜腔 相通；如插管处的胸壁切口较大或皮肤缝合不严，吸气时空气可从管周进入胸腔，呼气时由管内排出。胸腔闭式引流术后，气体源源不断从水胸腔闭式引流术后，气体源源不断从水封瓶溢出，持久不减少，有哪些原因封瓶溢出，持久不减少，有哪些原因?v 目标：病人疼痛得到缓解，自述疼痛减轻目标：病人疼痛得到缓解，自述疼痛减轻v 措施：措施：v 适宜的环境适宜的环境v 分散注意力：

21、看电视、听音乐、深呼吸分散注意力：看电视、听音乐、深呼吸v 咳嗽或活动时用枕头或用手压住引流处伤口，咳嗽或活动时用枕头或用手压住引流处伤口，体位改变时固定好引流管，防止刺激引起疼痛体位改变时固定好引流管，防止刺激引起疼痛v 防止受凉，以防感冒引起咳嗽导致疼痛加剧防止受凉，以防感冒引起咳嗽导致疼痛加剧 v 肺完全复张时疼痛会加重，应做好解释工作，肺完全复张时疼痛会加重，应做好解释工作，必要时按医嘱给予止痛剂必要时按医嘱给予止痛剂 v 评价：病人自诉疼痛减轻评价：病人自诉疼痛减轻v 目标：病人住院期间无感染发生目标：病人住院期间无感染发生v 措施：措施：v 密切监测体温，及时查看血常规等密切监测体

22、温，及时查看血常规等v 严格无菌操作严格无菌操作v 保持胸腔引流口处敷料清洁、枯燥保持胸腔引流口处敷料清洁、枯燥v 鼓励病人咳嗽咳痰，加强营养鼓励病人咳嗽咳痰，加强营养v 遵医嘱合理应用消炎药遵医嘱合理应用消炎药v 评价：病人住院期间体温正常，无感染发生评价：病人住院期间体温正常，无感染发生v 目标：病人掌握气胸治疗及预防的相关知识目标：病人掌握气胸治疗及预防的相关知识v 措施：措施：v 根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识术相关的知识v 讲解胸引管引流的目的，及简单的护理本卷须知讲解胸引管引流的目的，及简单的护理本卷须知v 讲解定时

23、深呼吸、咳嗽咳痰、吹气球的重要性讲解定时深呼吸、咳嗽咳痰、吹气球的重要性v 介绍气胸的诱发因素，防止诱因介绍气胸的诱发因素，防止诱因v 评价：病人掌握气胸的术后护理本卷须知，积极评价：病人掌握气胸的术后护理本卷须知，积极配合治疗配合治疗出院指导出院指导J防止抬举重物、剧烈咳嗽、屏气防止抬举重物、剧烈咳嗽、屏气 J饮食应清淡富含纤维素，保持大便通畅饮食应清淡富含纤维素，保持大便通畅J劳逸结合，在气胸痊愈的一个月内，勿剧烈活动，劳逸结合，在气胸痊愈的一个月内，勿剧烈活动，如打球、跑步等如打球、跑步等J保持心情愉快，防止情绪波动保持心情愉快，防止情绪波动J吸烟者戒烟吸烟者戒烟J假设出现突发性胸痛，随即感到胸闷、气急等气假设出现突发性胸痛，随即感到胸闷、气急等气胸复发征兆时，及时就诊胸复发征兆时，及时就诊 课堂小结课堂小结 自发性气胸指肺组织自发破裂，空气进入自发性气胸指肺组织自发破裂，空气进入 胸膜腔。胸膜腔。2.典型表现为患侧突发胸痛、干咳、呼吸困典型表现为患侧突发胸痛、干咳、呼吸困 难，患侧叩诊鼓音、呼吸音减低、气管向健难，患侧叩诊鼓音、呼吸音减低、气管向健 侧移位。侧移位。3.最主要的治疗是排气减压治疗。最容易忽最主要的治疗是排气减压治疗。最容易忽 视的护理是指导病人防止诱因。视的护理是指导病人防止诱因。