生活自理能力评估量表

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1、生活自理能力评估量表 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】自理能力评估量表自理能力评估量表科室：科室：床号：床号：姓名：姓名：性别：性别：年龄：年龄：项目评估内容分值评估时间及得分准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡 洗澡过程。在冼澡过程中需他人帮助。可自己独立完成。修饰需他人帮助。可独立进食进需部分帮助食需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管。可独立完成。穿需部分帮助。衣需极大帮助或完全依赖他人。可独立完成。如需部分帮助。厕需极大帮助或完全依赖他人。5050105010501050105010501050151050控制大

2、便控制小便上下楼梯可控制大便。偶尔失控，或需要他人提示。完全失控。可控制小便。偶尔失控，或需要他人提示。完全失控，或留置导尿管。可独立上下楼梯。需部分帮助。需极大帮助或完全依赖他人。可独立完成。需部分帮助。需极大帮助。完全依赖他人可独立在平地上行走 45m。需部分帮助。需极大帮助。完全依赖他人。床椅转移平地行走151050评估总分分级 1、说明：评分根据 Barthel 指数评定量表 2、评估表应用时间选择：内科病人：入院当天，出院时；外科病人：手术前一天，术后三天；转科病人：当天；患者自理能力发生变化时。3、填写要求：总分 100 分，无需依赖，无需他人照护；总分 6199 分，轻度依赖，少部分需他人照护；总分 4160 分，中度依赖，大部分需他人照护；总分40 分，重度依赖，全部需他人照护。诊断：诊断：