结核病和原发型肺结核

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1、结核病结核病TuberculosisTuberculosis广东药学院临床医学院广东药学院临床医学院儿科学教研室儿科学教研室 黄云燕黄云燕v 曾是患病率、死亡率最高的疾病之一曾是患病率、死亡率最高的疾病之一v 19441944年后，抗结核药的发展结核病的治愈年后，抗结核药的发展结核病的治愈率提高到率提高到90%90%v 目前结核发病率有所回升目前结核发病率有所回升概概 况况20012001年全球结核病发病情况年全球结核病发病情况v 我国儿童结核病患病情况我国儿童结核病患病情况 患病率为万患病率为万 痰涂片（痰涂片（+）为）为122/10122/10万万 近近30003000万万/年儿童感染年儿

2、童感染v 19971997年年WHOWHO将每年将每年3 3月月2424日定为日定为“世界世界结核病日结核病日(World TB Day(World TB Day)”World TB DayWorld TB Day24 March 200124 March 2001 DOTS-TB cure for All DOTS-TB cure for All Stop TB,Stop TB,Fight PovertyFight Poverty.World TB Day World TB Day 20022002World TB Day,March 24,2004World TB Day,March 24

3、,2004 v 由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。v 临床表现形式多样，以肺结核临床表现形式多样，以肺结核（pulmonary tuberculosispulmonary tuberculosis）最常见。）最常见。v 原发性肺结核是儿童最常见的类型。原发性肺结核是儿童最常见的类型。定定 义义病病 因因v 结核杆菌结核杆菌 18821882年罗伯特年罗伯特科科赫从病人的痰液赫从病人的痰液中发现中发现病病 因因v 属于分支杆菌属于分支杆菌属，又称为结核属，又称为结核分枝杆菌分枝杆菌v 具抗酸性具抗酸性Acid-Fast Acid-Fast bacillus,AFB

4、bacillus,AFB（抗酸杆菌）（抗酸杆菌）病病 因因骨髓片中的抗酸杆菌骨髓片中的抗酸杆菌病病 因因v 结核杆菌结核杆菌 需氧菌，最适需氧菌，最适 分裂繁殖缓慢分裂繁殖缓慢 分为人型、牛型、鸟型、鼠型分为人型、牛型、鸟型、鼠型流流 行行 病病 学学v 传染源：开放性肺结核患者传染源：开放性肺结核患者v 传播途径传播途径 呼吸道呼吸道飞沫飞沫 消化道消化道 皮肤或胎盘皮肤或胎盘v 易感人群易感人群发发 病病 机机 制制v 结核病的免疫主要是结核病的免疫主要是细胞免疫细胞免疫v 发病与机体免疫功能有关发病与机体免疫功能有关v 机体感染结核菌后获得一定免疫力，同时机体感染结核菌后获得一定免疫力，

5、同时出现迟发型变态反应，是出现迟发型变态反应，是同一细胞免疫过同一细胞免疫过程的两种不同表现程的两种不同表现。Immunity ResponseAllergy发发 病病 机机 制制结核菌数量结核菌数量 细胞免疫力细胞免疫力 病理改变病理改变 少少强强肉芽肿肉芽肿 多多强强 组织坏死不完全，组织坏死不完全，形成干酪样物质形成干酪样物质 多多弱弱播散和局部破坏播散和局部破坏 发发 病病 机机 制制 上述三种病变常同时出现在结核病人上述三种病变常同时出现在结核病人的肺组织上，只是由于结核菌与机体状态的肺组织上，只是由于结核菌与机体状态的不同，病变的性质可以以一种为主，并的不同，病变的性质可以以一种为

6、主，并在治疗和发展过程中病变的性质有不同的在治疗和发展过程中病变的性质有不同的变化。变化。结核性肉芽肿结核性肉芽肿结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在生的上皮样细胞，其内散在LangerhansLangerhans巨细胞。巨细胞。结核结节中的朗罕巨细胞结核结节中的朗罕巨细胞结核性肉芽肿结核性肉芽肿结核结节纤维化结核结节纤维化结核结节内见干酪样物质结核结节内见干酪样物质肺肺结结核核原原发发灶灶钙钙化化结核空洞结核空洞浸润性结核浸润性结核发发 病病 机机 制制v 机体感染结核菌的结局机体感染结核菌的结局 不发病（不发病（95%

7、95%）原发性肺结核（原发性肺结核（5%5%）继发性肺结核或肺外结核（继发性肺结核或肺外结核（5%5%）颅骨结核性骨炎颅骨结核性骨炎目目 前前 肺肺 结结 核核 的的 分分 型型v 原发性肺结核（儿童型肺结核）原发性肺结核（儿童型肺结核）v 血行播散型肺结核血行播散型肺结核v 继发性肺结核（成人型肺结核）继发性肺结核（成人型肺结核）肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核原发综合征原发综合征原发综合征：哑铃状双极影原发综合征：哑铃状双极影支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核慢慢性性血血行行播播散散型型肺肺结结核核局局灶灶型型肺肺结结核核浸润型肺结

8、核浸润型肺结核肺肺结结核核球球干酪性肺结核干酪性肺结核右右上上肺肺干干酪酪性性肺肺炎炎空洞型肺结核空洞型肺结核结结 核核 空空 洞洞原发性和继发性肺结核的差异原发性和继发性肺结核的差异 原发性肺结核原发性肺结核继发性肺结核继发性肺结核病变部位病变部位肺上叶底部肺上叶底部肺下叶上部肺下叶上部肺尖或锁骨下区肺尖或锁骨下区 病变性质病变性质局部反应小局部反应小以渗出为主以渗出为主 局部反应强烈局部反应强烈易坏死易坏死 淋巴结受累淋巴结受累多多少少 播散播散淋巴、血行播散淋巴、血行播散 支气管播散支气管播散 病变转归病变转归消散或钙化消散或钙化 消散、纤维化或钙化消散、纤维化或钙化 诊诊 断断v 早期

9、诊断最重要早期诊断最重要v 内容：病灶的部位和范围、决定其内容：病灶的部位和范围、决定其的性质、是否排菌，从而确定其活动的性质、是否排菌，从而确定其活动性。性。诊诊 断断v 诊断的方法：病史诊断的方法：病史 体格检查体格检查 结核菌素试验结核菌素试验 实验室检查实验室检查病病 史史v 结核中毒症状结核中毒症状v 结核病接触史结核病接触史v 卡介苗接种史卡介苗接种史v 发病前有无急性传染病史发病前有无急性传染病史v 既往有无结核过敏表现既往有无结核过敏表现结核中毒症状结核中毒症状v mild fever/mild fever/低热低热v night sweat/night sweat/盗汗盗汗

10、v fatigue/fatigue/乏力乏力v poor appetitepoor appetite/食欲减退食欲减退v weight loss/weight loss/消瘦消瘦结结节节性性红红斑斑疱疹性结膜炎疱疹性结膜炎左左 颈颈 淋淋 巴巴 结结 结结 核核颈颈淋淋巴巴结结结结核核破破溃溃v 结核菌素的种类结核菌素的种类v 试验原理试验原理v 试验方法试验方法v 试验结果的判断试验结果的判断v 阳性和阴性的临床意义阳性和阴性的临床意义结结 核核 菌菌 素素 试试 验验v 旧结素（旧结素（OTOT）和纯蛋白衍生物（）和纯蛋白衍生物（PPDPPD）PPDPPD不产生非特异性反应，结果稳定；不产

11、生非特异性反应，结果稳定；效价稳定使结果易于标准化；效价稳定使结果易于标准化；敏感性高。敏感性高。结结 核核 菌菌 素素 试试 验验v PPD PPD试验的原理试验的原理 感染感染4 48 8周后结核菌素试验呈阳性反应。周后结核菌素试验呈阳性反应。致敏的淋巴细胞和巨嗜细胞积聚在真皮血致敏的淋巴细胞和巨嗜细胞积聚在真皮血管周围管周围,分泌细胞因子分泌细胞因子INF-INF-,诱发炎症反应、诱发炎症反应、血管通透性增高，注射局部形成硬结。血管通透性增高，注射局部形成硬结。结结 核核 菌菌 素素 试试 验验v PPDPPD试验的方法试验的方法 左前臂掌侧中下左前臂掌侧中下1/31/3交界处，皮内注射

12、交界处，皮内注射0.1ml PPD0.1ml PPD；48487272小时后观测反应结果；小时后观测反应结果；反应强烈者用反应强烈者用1 1个结核菌素单位的个结核菌素单位的PPDPPD试验。试验。结结 核核 菌菌 素素 试试 验验结结 核核 菌菌 素素 试试 验验v PPD PPD试验结果的判定试验结果的判定硬结直径硬结直径结果结果5mm5mm阴性阴性5mm5mm阳性阳性(+)(+)101019mm19mm中度阳性中度阳性(+)(+)20mm20mm强阳性强阳性(+)(+)除硬结外，有水疱、破溃、除硬结外，有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等淋巴管炎及双圈反应等极强阳性极强阳性(+)(+)v P

13、PD PPD试验试验阳性阳性的临床意义的临床意义 接种卡介苗后；接种卡介苗后；无明显临床症状，呈一般阳性，表示曾无明显临床症状，呈一般阳性，表示曾经感染过结核；经感染过结核；婴幼儿尤其未接种疫苗的，阳性反应表婴幼儿尤其未接种疫苗的，阳性反应表示体内有新的结核病灶；示体内有新的结核病灶；结结 核核 菌菌 素素 试试 验验v PPDPPD试验试验阳性阳性的临床意义的临床意义 强阳性反应者，体内有活动性结核；强阳性反应者，体内有活动性结核；由阴转阳或反应强度由原来由阴转阳或反应强度由原来10mm10mm增至增至10mm10mm，且增值，且增值6mm6mm，表示有新近感染。，表示有新近感染。结结 核核

14、 菌菌 素素 试试 验验v 接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别 接种卡介苗后接种卡介苗后 自然感染自然感染硬结直径硬结直径 多为多为5 59mm 9mm 多为多为101015mm15mm硬结颜色硬结颜色 浅红浅红 深红深红硬结质地硬结质地 较软，边缘不整较软，边缘不整 较硬，边缘清楚较硬，边缘清楚阳性时间阳性时间 较短，较短，2 23 3天消失天消失 较长，可较长，可7 71010天天阳性变化阳性变化 逐年减弱逐年减弱 短时间内无减弱倾向短时间内无减弱倾向结结 核核 菌菌 素素 试试 验验v PPD PPD试验试验阴性阴性的意义的意义 未感染过结核；未

15、感染过结核；结核迟发性变态反应前期；结核迟发性变态反应前期；假阴性；假阴性；技术误差或结核菌素失效。技术误差或结核菌素失效。结结 核核 菌菌 素素 试试 验验v 结核菌检查结核菌检查v 免疫学诊断及分子生物学诊断免疫学诊断及分子生物学诊断v 血沉血沉v 影像学检查影像学检查v 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查v 周围淋巴结穿刺液涂片检查周围淋巴结穿刺液涂片检查实实 验验 室室 检检 查查v 结核菌检查结核菌检查 标本：痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液标本：痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液 方法：厚涂片法、集菌法、荧光染色法、方法：厚涂片法、集菌法、荧光染色法、结核菌培养和结核菌培养和BACTECBACTE

16、C系统系统 注意：注意：L L型结核杆菌的分离和培养型结核杆菌的分离和培养 实实 验验 室室 检检 查查结结 核核 杆杆 菌菌v 影像学检查影像学检查 X X线检查（正、侧和斜位）：必备检查线检查（正、侧和斜位）：必备检查 计算机断层扫描（计算机断层扫描（CTCT），特别是薄层），特别是薄层CT CT 磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI）实实 验验 室室 检检 查查v 出现以下情况应考虑到结核出现以下情况应考虑到结核1 1）发热、咳嗽，按肺炎治疗久治不愈；）发热、咳嗽，按肺炎治疗久治不愈；2 2）未接种过卡介苗，长时间发热的小儿；）未接种过卡介苗，长时间发热的小儿；3 3）淋巴结肿大，肝脾大

17、，伴发热、消瘦者；）淋巴结肿大，肝脾大，伴发热、消瘦者；4 4）婴幼儿结核极易并发呼吸道感染；）婴幼儿结核极易并发呼吸道感染；5 5）结核性脑膜炎常以惊厥为主。）结核性脑膜炎常以惊厥为主。诊诊 断断治治 疗疗v 一般治疗一般治疗 营养、休息、通风、避免传染其它疾病营养、休息、通风、避免传染其它疾病 疫情的报告和医患交流疫情的报告和医患交流 对症治疗对症治疗 糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用治治 疗疗v 抗结核药物治疗抗结核药物治疗1 1、目的：杀灭病灶内的结核菌；防止血行、目的：杀灭病灶内的结核菌；防止血行播散播散2 2、原则：早期、适量、联合、规律、全程、原则：早期、适量、联合、规律、全程、

18、分段分段治治 疗疗3 3、常用抗结核药物分类、常用抗结核药物分类 全杀菌药：异烟肼全杀菌药：异烟肼(INH)(INH)，利福平，利福平(RFP)(RFP)半杀菌药：链霉素半杀菌药：链霉素(SM),(SM),吡嗪酰胺吡嗪酰胺(PZA)(PZA)抑菌药：乙胺丁醇抑菌药：乙胺丁醇(EMB),(EMB),乙硫异烟肼乙硫异烟肼(ETH)(ETH)治治 疗疗胞外代谢旺盛的细菌胞外代谢旺盛的细菌胞内或干酪病灶内胞内或干酪病灶内代谢缓慢的细菌代谢缓慢的细菌INHINH和和RFPRFPSMSMPZAPZA全杀菌药全杀菌药半杀菌药半杀菌药治治 疗疗4 4、新型抗结核药、新型抗结核药 利福喷丁：利福霉素类制剂利福喷

19、丁：利福霉素类制剂 力排肺疾力排肺疾 治治 疗疗适应症适应症剂量剂量mg/kgmg/kg用法用法疗程疗程副作用副作用INHINH首选、必选首选、必选10-2010-20qmqm全程全程神经炎、肝损神经炎、肝损RFPRFP 耐药菌耐药菌,短程短程 10-1510-15qm/qnqm/qn 6-126-12可逆性肝损害可逆性肝损害 SMSM15-2015-20 Bid-qodBid-qod 2-32-3 听神经和肾损害听神经和肾损害 PZAPZA短程短程 20-3020-30 3 3月月 肝损害、关节痛肝损害、关节痛 治治 疗疗适应症适应症剂量剂量mg/kgmg/kg用法用法疗程疗程副作用副作用E

20、MBEMB年长儿年长儿15-2015-206-126-12球后视神经炎球后视神经炎 ETHETH结脑结脑1010 6-96-9消化道反应消化道反应肝损害肝损害 利福利福喷丁喷丁耐药菌耐药菌10-20 10-20 qw qw 6-9 6-9 力排力排肺疾肺疾耐药菌耐药菌 20 20 6-126-125 5、化疗方案、化疗方案 标准疗法（标准疗法（9 91212月）月）两阶段疗法：强化治疗阶段（关键）两阶段疗法：强化治疗阶段（关键）巩固治疗阶段巩固治疗阶段 短程疗法（短程疗法（6 6个月）个月）治治 疗疗疗疗 效效 标标 准准治愈治愈好转好转未愈未愈临床症状临床症状消失消失好转好转加重加重病灶病灶

21、基本吸收基本吸收逐渐吸收逐渐吸收增加增加空洞空洞闭合闭合缩小缩小扩大扩大结核菌检查结核菌检查 阴性阴性(6 6次次)阴性阴性(3(3次次)阳性阳性预预 防防v 控制传染源（重点）控制传染源（重点）预预 防防v 普及卡介苗接种：减少机体结核菌数普及卡介苗接种：减少机体结核菌数预预 防防注：注：1 1）卡介苗质量是接种成功的关键）卡介苗质量是接种成功的关键 2 2）卡介苗接种质量的检测）卡介苗接种质量的检测 3 3）卡介苗接种的禁忌症）卡介苗接种的禁忌症 4 4）卡介苗接种对结核病传染链无实）卡介苗接种对结核病传染链无实质性影响质性影响 预预 防防预预 防防v 预防性化疗预防性化疗适应症：密切接触开放性肺结核患者；适应症：密切接触开放性肺结核患者；未接种卡介苗但未接种卡介苗但PPD(+)PPD(+)；PPDPPD由阴性转为阳性；由阴性转为阳性；PPD(+)PPD(+)伴结核中毒症状者、传染病伴结核中毒症状者、传染病感染、或需长期用激素或免疫抑制剂。感染、或需长期用激素或免疫抑制剂。预预 防防目的目的方法：方法：INH 10INH 10/日，日，6 69 9个月；个月；或加或加RFP 10RFP 10/日，日，3 3个月个月