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1、一、对发生的护理不良事件及时分析一、对发生的护理不良事件及时分析护理不良事件是指在护理工作中护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件望发生的事件,常称为护理差错和护理事故常称为护理差错和护理事故;造成临床护理不良事件造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强的主要原因是由于在护理工作中责任心不强,不遵守规章制度不遵守规章制度,违反违反操作规程或者是由于技术水平而发生的操作规程或者是由于技术水平而发生的,对病人直接或间接产生了影对病人直接或间接产生了影响响;1.1.发生护理不良事件的原因主要表现在以下几个方面：发生护理
2、不良事件的原因主要表现在以下几个方面：查对制度不严查对制度不严因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例件占较高比例;具体表现在用药查对不严、具体表现在用药查对不严、只喊床号、只喊床号、不喊姓名不喊姓名,致使致使给患者输错液体或发错口服药；只看药品包装给患者输错液体或发错口服药；只看药品包装,不看药名；查药名看不看药名；查药名看字头不看字尾；字头不看字尾；对药品剂量查对不严；对药品剂量查对不严；对用法查对不严；对用法查对不严；对浓度查对对浓度查对不严等等不严等等,在临床极易引起不良后果在临床极易引起不良后果;不严格执
3、行医嘱不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定违反口头医嘱的规定,错抄漏抄错抄漏抄医嘱医嘱,有时凭借主观印象有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响人造成影响,对医嘱执行的时间不严格对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间包括未服药到口或给药时间拖后或提前拖后或提前 2 2 小时小时,错服、错服、漏服、漏服、多服药、多服药、甚至擅自用药甚至擅自用药;有的漏做药有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果又重做者未及时观察结果又重做者,抢救时执行抢救时执
4、行医嘱不及时等医嘱不及时等;药品管理混乱药品管理混乱表现在几种药品混放表现在几种药品混放,毒麻药与一般药品混放、注射药与口服药毒麻药与一般药品混放、注射药与口服药混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件;不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程,不严格执行护理不严格执行护理分级制度分级制度;表现在不按时巡视病房表现在不按时巡视病房,观察病情不好细观察病情不好细,护理措施不到位护理措
5、施不到位;卧床卧床病人翻身不及时造成压疮病人翻身不及时造成压疮,静脉注射药液外渗引起局部组织坏死静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;护士不严于职守护士不严于职守 责任心不强责任心不强表现在值夜班睡觉表现在值夜班睡觉,离岗离岗,不及时巡视病房不及时巡视病房,对病人不负责对病人不负责,工作工作时思想不集中时思想不集中,而造成严重后果而造成严重后果;护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用,护士面对的是护士面对的是生命的延续和生存的质量生命的延续和生存的质量;因此保证护理安全因此保证护理安全,预防护理不良事件的预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为发生应成为每一个护士自觉行为,护士应不断加强护理理论学习护士应不断加强护理理论学习,善善于观察分析和总结护理经验于观察分析和总结护理经验,消除护理不良事件的隐患消除护理不良事件的隐患,全面提高护全面提高护士整体素质士整体素质,促进人类健康事业的发展促进人类健康事业的发展;
护理不良事件原因分析及预防措施
