化脓性脑膜炎

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1、.化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 （Purulent MeningitisPurulent Meningitis）.What is the purulent meningitis?.化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 .化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎是化脓菌引起的以脑膜炎症为主的急性是化脓菌引起的以脑膜炎症为主的急性 CNS感感染性疾病。染性疾病。临床特征：发热，临床特征：发热，头痛头痛,呕吐呕吐,惊厥惊厥,意识改变意识改变,脑膜刺激征阳性，脑膜刺激征阳性，CSF异常。异常。常见于常见于612个月的小儿。个月的小儿。冬春季是好发季节。冬春季是好发季节。.流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌H.influenzae type B

2、肺炎链球菌肺炎链球菌Streptococcus pneumoniae脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌meningococcus大肠杆菌大肠杆菌葡萄球菌葡萄球菌StaphylococcusB组溶血性链球菌组溶血性链球菌Group B streptococcusEtiology病因病因.：.血行播散血行播散（上感、腹泻）（上感、腹泻）邻近组织感染邻近组织感染中耳炎、乳突炎、鼻窦炎中耳炎、乳突炎、鼻窦炎先天畸形先天畸形脑脊髓膜膨出、皮毛窦、脑脊液鼻漏脑脊髓膜膨出、皮毛窦、脑脊液鼻漏 脑及脑膜脑及脑膜.细菌细菌 蛛网膜、软脑膜炎症蛛网膜、软脑膜炎症发热、脑膜刺激征发热、脑膜刺激征 充血充血 水肿水肿 脓性渗出

3、脓性渗出 炎症侵及脑实质炎症侵及脑实质 炎症侵及颅神经炎症侵及颅神经 炎症侵及脑室膜炎症侵及脑室膜 颅压增高颅压增高 头痛头痛 呕吐呕吐 囟门膨隆囟门膨隆 惊厥惊厥 脑疝脑疝 阻塞阻塞 粘连粘连脑积水脑积水硬膜下积液硬膜下积液或积脓或积脓后遗症后遗症聋、瞎、痴、癫、瘫聋、瞎、痴、癫、瘫脑室管膜炎脑室管膜炎.Clinical ManifestationsClinical Manifestations临床表现临床表现 细菌感染的病史细菌感染的病史 急性起病急性起病 全身感染中毒表现全身感染中毒表现 颅内压增高颅内压增高(Intracranial Hypertension)惊厥惊厥（Seizures

4、）意识障碍意识障碍(Disturbance of consciousness)脑膜刺激征脑膜刺激征(Meningeal irritation).CSF 白细胞计数白细胞计数沉渣涂片及染色沉渣涂片及染色蛋白蛋白糖糖氯化物氯化物细菌培养细菌培养药敏药敏LDH CRPTNF Ig NSE.Analysis of CSF：脑脊液分析：脑脊液分析 1.压力：增高压力：增高3.WBC计数计数:增多，大于增多，大于 1000106/L 中性粒细胞为主中性粒细胞为主4.蛋白蛋白:5.糖糖:1.1 mmol/L 6.氯化物氯化物:110 mmol/L2.外观外观:浑浊，米汤样浑浊，米汤样7.沉渣涂片染色、细菌培

5、养加药敏沉渣涂片染色、细菌培养加药敏.（一）（一）硬膜下积液：硬膜下积液：正常婴儿正常婴儿222毫升或蛋毫升或蛋L，可诊断硬膜下积液。，可诊断硬膜下积液。重症者积脓，涂片及培养得致病菌。重症者积脓，涂片及培养得致病菌。主要发生于婴儿，主要发生于婴儿，4 46 6月多见，月多见，1 1岁后很少见。岁后很少见。一般报告发生率一般报告发生率10%10%，若常规穿刺，可达，若常规穿刺，可达 50%50%或更多。或更多。肺炎球菌肺炎球菌30%30%；流感；流感45%45%；流脑；流脑9%9%。.（1 1）典型病史：经合理规则治疗，病）典型病史：经合理规则治疗，病 情不能按预期好转，或一般情况好情不能按预

6、期好转，或一般情况好 转后再次发烧、呕吐等；转后再次发烧、呕吐等；（2 2）CSFCSF好转、但症状反加重者；好转、但症状反加重者；（3 3）颅骨透照试验；）颅骨透照试验；（4 4）B B超；超；CTCT或或MRIMRI （5 5）诊断性穿刺。）诊断性穿刺。.颅骨透照试验颅骨透照试验.易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。脑室管膜炎的诊断：脑室管膜炎的诊断：.任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而激征，而者，均应考虑此病。者，均应考虑此病。压力、外观、白细胞数、糖五管；压力、外观、白细胞数、糖五管；糖糖

7、 蛋白蛋白 氯化物氯化物涂片涂片GramsGrams或美兰染色或美兰染色、培养（药敏）培养（药敏）.感染中毒症状不突出、感染中毒症状不突出、CSFCSF。亚急性起病及缓慢进展、亚急性起病及缓慢进展、CSFCSF、脑外结核灶、脑外结核灶、PPDPPD。.1.1.抗生素治疗抗生素治疗2.2.控制惊厥控制惊厥 3.3.降低颅内压降低颅内压4.4.对症和支持对症和支持TreatmentTreatment治疗治疗.1.抗生素治疗抗生素治疗(principle原则原则)对病原体敏感对病原体敏感 易通过易通过BBBBBB (blood brain barrier)TreatmentTreatment治疗治疗

8、早期早期适量适量 适当疗程适当疗程静脉给药静脉给药.病原体未明确病原体未明确 氨苄青霉素和氯霉素氨苄青霉素和氯霉素氨苄青霉素氨苄青霉素 和青霉素和青霉素 氨苄青霉素氨苄青霉素 氯霉素氯霉素60-100mg/kg.d 60-100mg/kg.d 青霉素青霉素.如果耐药：如果耐药：CeftriaxoneCeftriaxone（头孢曲松）（头孢曲松）CefotaximeCefotaxime（头孢噻肟）（头孢噻肟）VancomycinVancomycin（万古霉素）（万古霉素）Ceftriaxone 100mg/kg/24hr Ceftriaxone 100mg/kg/24hr Cefotaxime

9、100-200mg/kg/24hr Cefotaxime 100-200mg/kg/24hr Vancomycin 40mg/kg/24hr Vancomycin 40mg/kg/24hr .病原菌明确的治疗病原菌明确的治疗.2.2.控制惊厥控制惊厥苯巴比妥钠苯巴比妥钠 负荷量负荷量:15-20mg/kg 15-20mg/kg IM IM 维持量维持量:3-5mg/kg.d 3-5mg/kg.d IMIM优点、局限优点、局限 安定安定 0.5-0.75mg/kg灌肠灌肠(intravenously Enteroclysis)优点、缺点优点、缺点.3.3.降低颅内压降低颅内压地塞米松地塞米松20

10、%20%甘露醇甘露醇68小时小时速尿速尿 :1mg/kg 2:1mg/kg 2次次/d，4.4.对症及支持对症及支持.并发症及治疗并发症及治疗1.Subdural effusions or empyemas（SE)硬膜下积液或积脓硬膜下积液或积脓 临床特点：临床特点：30%30%发生率发生率 体温持续不降或退而复升体温持续不降或退而复升 进行性颅压增高进行性颅压增高 频繁惊厥频繁惊厥 意识障碍意识障碍 部分小儿无症状部分小儿无症状.Diagnosis of SE:SE的诊断的诊断 硬膜下穿刺（硬膜下穿刺（Subdural paracentasisSubdural paracentasis）:确

11、诊确诊 液量液量 2ml,2ml,颅骨透照：光圈增大或不均匀颅骨透照：光圈增大或不均匀 头颅头颅CTCT：确诊确诊 Treatment:治疗治疗 自然吸收自然吸收 硬膜下穿刺放液或引流硬膜下穿刺放液或引流.侧面观.2.Hydrocephalus 脑积水脑积水.Hydrocephalus is the increased volume of the ventricles.临床特征临床特征:颅内压增高颅内压增高 头围增大头围增大 脑功能障碍脑功能障碍诊断诊断 :CT ScanCT Scan治疗治疗 :脑室脑室-腹腔分流腹腔分流Ventriculoperitoneal shuntVentriculo

12、peritoneal shunt 脑室脑室-心房分流心房分流Ventriculoatrial shuntVentriculoatrial shunt.3.脑性低钠血症脑性低钠血症（SIADH）（Syndrome of inappropriate ADH secretion）炎症累及下丘脑或垂体后叶，致炎症累及下丘脑或垂体后叶，致ADHADH不适当分泌，不适当分泌，水潴留水潴留低钠血症（低钠血症（Hyponatremia）低钠性惊厥（低钠性惊厥（Hyponatremic seizures）低钠性脑水肿（低钠性脑水肿（Hyponatremic edema）治疗治疗 :限制水摄入量限制水摄入量 酌情

13、补充钠盐酌情补充钠盐 利尿利尿 .4.Ependymitis(脑室管膜炎脑室管膜炎)临床特征临床特征:诊断治疗不及时诊断治疗不及时 革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌 新生儿或小婴儿新生儿或小婴儿 持续高热、频繁惊厥持续高热、频繁惊厥 进行性颅内压增高进行性颅内压增高 .Diagnosis:诊断诊断 CT scan 脑室穿刺脑室穿刺 WBC50 106/L，或细菌学检查阳性或细菌学检查阳性Treatment:治疗治疗 抗生素治疗抗生素治疗 侧脑室引流侧脑室引流Continuous ventricular drainage.Differential diagnosis 鉴别诊断鉴别诊断 病毒性脑膜炎或

14、脑炎病毒性脑膜炎或脑炎Viral meningitis or encephalitis 结核性脑膜炎结核性脑膜炎Tuberculous meningitis 隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎.CSFCSF鉴别诊断鉴别诊断 Nor 正常正常 PM 化脑化脑 VM 病脑病脑 TM 结脑结脑 压力压力 60-160mmH2O 外观外观 清亮清亮 浑浊浑浊 清亮清亮 毛玻璃毛玻璃WBC(106/L)0-20 1000 30-300 50-500 淋巴淋巴 中性中性 淋巴淋巴 淋巴淋巴蛋白蛋白(g/L)0.2-0.4 正常正常 糖糖(mmol/L)2.2-4.4 正常正常 氯化物氯化物(mmol/L)117

15、-127 正常正常 .发热发热3 3天、天、呕吐呕吐两次伴两次伴惊厥惊厥1 1次，次，阵发性阵发性哭闹，哭闹，烦躁与嗜睡烦躁与嗜睡交替、前囟胞满，颈项强交替、前囟胞满，颈项强直。直。血象血象WBCWBC计数升高，计数升高，以中性粒细胞为主以中性粒细胞为主CSFCSF米汤样混浊米汤样混浊,白细胞和蛋白高、糖低。白细胞和蛋白高、糖低。欢欢，欢欢，8个月婴儿个月婴儿.1.Features特点特点 of purulent meningitis?Questions?Questions?问题问题Pressure 压力压力WBC count 计数计数Proteins蛋白蛋白Glucose 糖糖Chlorid

16、e氯化物氯化物Gram stain革蓝氏染色革蓝氏染色 of the centrifuged sedimentCSF culture培养培养 reveals the causative organism.2.CSF Features特点特点 of purulent meningitis?.Clinical Manifestations(2)Clinical Manifestations(2)临临床表现床表现呕吐呕吐视神经乳头水肿视神经乳头水肿囟门饱满或膨隆囟门饱满或膨隆 颅缝裂开颅缝裂开 颅内压增高颅内压增高头痛头痛脑疝脑疝.return.意识障碍意识障碍:烦躁（烦躁（Restlessness

17、）谵妄（谵妄（Delirium）嗜睡（嗜睡（Lethargy）昏睡（昏睡（Stupor）昏迷（昏迷（Coma）return临床表现临床表现(3)(3).Clinical Manifestations(4)Clinical Manifestations(4)临床表现临床表现 脑膜刺激征脑膜刺激征:颈项强直（颈项强直（Neck rigidity）Kernig sign positive Brudzinki sign positive .return.Clinical Manifestations(5)Clinical Manifestations(5)临床表现临床表现强直性惊厥强直性惊厥(Toni

18、c seizures)阵挛性惊厥（阵挛性惊厥（Clonic seizures）强直强直-阵挛性惊厥（阵挛性惊厥（Tonic-Clonic seizures）全身性（全身性（Generalized seizures）部分性（部分性（Partial seizures）.Sezures.Sezuresreturn.return.Return.复习要点复习要点 小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌化脓性脑膜炎的主要临床表现化脓性脑膜炎的主要临床表现 3月以下幼婴儿化脑的表现特征月以下幼婴儿化脑的表现特征化脑的主要并发症、发生机理、临床表化脑的主要并发症、发生机理、临床表现现化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择择