胆汁返流胃炎

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1、胆汁反流性胃炎 陈明锴（主任医师） 湖北省人民医院消化内科胆汁反流性胃炎亦称碱性反流性胃炎，是指由幽门括约肌功能失 调或行降低幽门功能的手术等原因造成含有胆汁、胰液等十二指肠内 容物反流入胃，在胃酸作用下，破坏胃粘膜屏障，引起H+弥散增加， 而导致的胃粘膜慢性炎症。明确其诊断主要依靠胃镜检查和和胃吸出 物测定，同位素测定可了解反流程度。胆汁反流性胃炎一种特殊类型的慢性胃炎，常见于胃切除、胃 肠吻合术后，总发病率约5%左右，其中Billro thll式胃切除术后的发 病率为Billroth I术式的23倍。正常生理条件下，机体存在十二指 肠胃反流，而反流物不对胃粘膜造成伤害。但在胆汁反流性胃炎患

2、者， 由于胃-幽门-十二指肠运动障碍，十二指肠内容物（如胆汁酸、胆盐） 反流入胃，在胃酸作用下，破坏胃粘膜屏障，引起H+向上皮细胞内 反渗, 造成胃黏膜慢性炎症、糜烂甚至溃疡，继而引起上腹痛、呕吐 胆汁、腹胀、体重减轻等一系列表现的综合征。胆汁反流性胃炎可分 为原发性胆汁反流性胃炎和继发性胆汁反流性胃炎：前者为非手术胃 发生在过量十二指肠液反流；后者为胃幽门手术或胆囊切除后发生的 胃胆汁反流。长期胆汁反流可以导致食管炎、胃黏膜糜烂性、增生性、 活动性炎症、胃溃疡、甚至促使发生胃癌的发生。发病原因及机制 胃-幽门-十二指肠协调运动失调被认为是该病的主要发病机制，协调 运动失调引起的十二指肠逆蠕动

3、增加、幽门关闭功能减弱、胃排空延 迟, 均可导致十二指肠内容物过量反流入胃。1. 十二指肠胃反流发生机制十二指肠胃反流是机体的一种生理现象，但发生过度就会对胃黏 膜造成损伤。当十二指肠出现逆蠕动，此时恰好幽门开放，则发生十 二指肠胃反流。有时十二指肠逆蠕动很强，若出现强有力的胃窦收缩。 也可以阻止十二指肠胃反流的发生。任何导致胃肠动力紊乱和解剖异 常的因素均可引起病理性十二指肠胃反流的发生。2. 十二指肠胃反流的致病作用胆汁酸是十二指肠反流液造成黏膜损伤的主要成分，对黏膜屏障 具有明显的破坏作用。酸性环境下汁酸对胃黏膜的侵袭力增强，其与 消化酶等成分的共同作用可导致黏膜细胞和组织结构的改变，同

4、时削 弱胃黏膜的多种保护机制，并促进作用其他损伤因子如胃酸和幽门螺 杆菌的作用。3. 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染引起胃黏膜炎症，胆汁反流性胃炎可与HP感染 并存， HP 感染和胆汁反流两者均与黏膜损害有关，其可能通过增加 胃泌素释放，从而影响胃十二指肠动力，引起胆汁反流。4. 其他原因：如原发性幽门括约肌功能障碍可使幽门开放时间 延长、幽门松弛或挈持续开放状态，使十二指肠内容物反流入胃，引 起十二指肠胃反流的发生；如胃肠神经肽和激素水平异常可导致胃肠 道运动的紊乱进而导致十二指肠胃反流的发生。1-2病理生理胆汁反流性胃炎在肉眼下表现为胃黏膜弥漫性红斑、充血、水肿； 可见胆汁斑附壁，糜烂及出血

5、，病灶以胃窦近幽门处最明显。组织学 上，胃黏膜层可出现血管充血扩张及炎性细胞浸润，固有层可水肿； 胃小凹上皮可出现增生和肠上皮化生，可伴腺体萎缩；黏膜毛细血管 充血扩张或出血。3临床表现 主要表现为腹部饱胀不适，中上腹持续烧灼感，亦可表现为胸骨 后痛，餐后可加重，服碱性药物无缓解反而加重。可伴有腹胀、嗳气、 烧心、反酸、恶心、呕吐、肠鸣、排便不畅、食欲减退以及消瘦等； 严重的还可有胃出血，表现为呕血或排黑便（柏油样便）以及大便潜 血试验呈阳性等。胆汁性呕吐时其特征性表现。由于胃排空障碍，呕 吐一般发生在晚间或半夜，呕吐物可伴有少量食物或血液。诊断鉴别 胆汁反流性胃炎的诊断主要依靠胃镜检查和和胃

6、吸出物测定，同位素 测定可了解反流程度。1. 胃镜检查：可在内镜下直接看到胆汁返流，胃黏膜表现为弥 漫性充血并伴有不同程度的黏膜皱襞水肿或糜烂。胃腔里可见绿色潴 留液，幽门口松弛或处于开放固定状态，十二指肠蠕动时可见黄色泡 沫反流入胃。内镜下胆汁反流可分为3度：I度为量黄色泡沫间断从 幽门口涌出和（或）黏液湖呈淡黄色；II度为黄色泡沫从幽门口涌出和 （或）黏液湖呈黄绿色；川度指黄色液体从幽门口频繁流出和（或）持续 性喷射出或胃内布满黄绿色黏液。2. 胃吸出物测定：通过从患者鼻腔插入胃管到达胃腔，继而抽吸 空腹和餐后胃液，测定其中胆酸含量，如空腹基础胃酸分泌量3.5mmol/h，胆酸超过30ug

7、/ml,则可确诊胆汁返流性胃炎。 3同位素测定:通过静脉注射2mC i 99m T c-丁亚胺双醋酸，观察肝、 胆囊及胃区，决定肠胃返流指数。通过对胃内同位素含量的检测，可 了解肠胃返流的程度。疾病治疗药物治疗1. 促胃动力药物:通过促进胃排空，减少胆汁在胃内的停留时间， 促进反流物的排空。常用药物包括甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗 叮啉）、莫沙必利（新络纳）等。甲氧氯普胺主要作用于胃肠道和中枢神 经系统，其可以通过阻滞多巴胺受体而作用于延髓催吐化学感应 区具有中枢性镇吐作用。增强胃的蠕动，促进胃排空以及幽门和十 二指肠的扩张，加速食物通过；多潘立酮则是一种多巴胺受体拮抗剂， 具有外周阻滞

8、作用，促进胃排空，改善胃窦十二指肠协调性；莫沙必 利是选择性5-HT受体激动剂。通过激动肠肌层神经丛的5-HT受体， 使神经末梢的乙酰胆碱释放增加，从而促进胃排空。2. 结合胆盐类药物:如达喜（铝碳酸镁），通过与胆酸和溶血磷脂 酰胆碱结合，继而减轻胆盐对胃黏膜的损伤，对胆汁反流性胃炎效果 明显，为临床上主要用药；如阴离子交换树脂（考来烯胺），口服后释 放出氯离子，与胆酸结合，形成不可溶、不吸收的复合物，加速胆盐 及粪便排出，减少胃黏膜损害。3. 抑制胃酸药:胃酸和胆汁有叠加的作用，对胃黏膜的损伤作 用强，抑酸药对胆汁反流者同样有效。常用的抑酸剂主要为H2受体 阻断剂（H2RA）及质子泵抑制剂（

9、PPI）。前者能阻止组胺与其H2 受体相结合，使壁细胞分泌胃酸减少，常用药物包括西咪替丁、雷尼 替丁、法莫替丁；后者则能阻止胞质内H- K交换，减少H排出，其 抑酸作用远优于 H2 受体阻断剂。常用药物包括奥美拉唑、兰索拉唑、 雷贝拉唑泮、托拉唑、及埃索美拉唑，疗程一般为 2 周。4. 抗幽门螺杆菌治疗：幽门螺杆菌感染引可以起胃黏膜炎症， 胆汁反流性胃炎可与幽门螺杆菌感染并存。因此，对胆汁反流性胃炎 合并 HP 感染者的治疗，在常规应用抑酸剂、胃黏膜保护剂和胃动力 药物的同时还应首先考虑根除幽门螺杆菌。这不但有利于疾病的愈 合，更可减少诱发癌变的可能。手术治疗主要适用于症状严重内科治疗无效者

10、, 常用术式有 Roux-en-Y 手术或胆道分流术。疾病预后 预后一般，长期胆汁反流可以导致食管炎、胃黏膜 糜烂性、增生性、活动性炎症、胃溃疡、甚至促使发生胃癌的发生。饮食注意 平时要注意饮食卫生，忌烈酒、浓茶、浓咖啡，进 食物品冷热适度，少食用粗糙辛辣均可损伤胃粘膜，避免暴饮暴食。 不要在情绪激动或忧郁等不良心理状态时进食，以免情绪变化会影响 消化液分泌，进食应注意少量多餐，低脂饮食，高脂可使小肠黏膜释 放胆囊收缩素，胃肠内容物更易反流，进而增加反流症状发生的频率。 超重者宜减肥，因为过度肥胖者腹腔压力增高可促进胃液反流，特别 是平卧位尤甚，故应积极减轻体重以改善反流症状。此外，应尽量减 少增加腹内压的活动，如过度弯腰、穿紧身衣裤、扎紧腰带等。并发症 本病可并发食管狭窄、出血、溃疡等。因反流的胃液可侵蚀咽部、 声带、气管而至慢性咽炎，慢性声带炎和气管炎，即临床上所称的 Delahunty 综合征。胃液反流和吸入呼吸道可致吸入性肺炎。专家观点 长期而严重的胆汁反流性胃炎可以增加胃癌的发生，因此对于胆 汁反流性胃炎患者应引起足够的重视。除积极配合药物及手术治疗 外，患者更应注意的是饮食及生活方式的调整。通过健康的饮食，良 好生活习惯的养成，胆汁反流性胃炎的发作将可以得到最大程度上的 预防与控制。