新生儿硬肿症的护理

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1、新生儿硬肿症邛崃市医疗中心医院儿科 何学英2011年 2 月 24 日新生儿硬肿症是一综合征，由于寒冷损伤、感染或早产引起的皮肤和皮下脂肪 变硬，常伴低体温，甚至出现多器官功能损害，其中以寒冷损伤为最多见，称寒 冷损伤综合征。以皮下脂肪硬化和水肿为特征。新生儿硬肿症病因新生儿体表面积相对较大，皮肤薄嫩，血管丰富，容易散热。综色脂 肪是新生儿体内特有的组织，它的代谢是新生儿在寒冷环境中急需产热时 的主要能量来源，而饥饿时的能量来源是白色脂肪。如小儿周围环境温度 过低，散热过多，棕色脂肪容易耗尽，体温即会下降。新生儿严重感染时 体温也会不升。这些情况下皮下脂肪都容易凝固而变硬，同时低温时周围 毛细

2、血管扩张，渗透性增加，易发生水肿，结果产生硬肿。低体温对人体影响的研究还在不断深入，低体温时周围循环阻力下 降，血液淤滞，组织缺氧。中心血循环量则减少，心率减慢，尿量减少。 在复温过程中血循环量增加，如尿量不随之增加，可能引起心力衰竭，甚 至发生肺水肿和肺出血;低体温时呼吸减慢，有时呼吸暂停，易发生呼吸 性酸中毒，又由于营养进入量不足，造成代谢性酸中毒，因此重型硬肿症 酸中毒也较重;低体温时糖代谢不完善，病初起可能出现高血糖，但由于 糖消耗增高，继而发生低血糖;低体温时红细胞压积和血液粘稠度增高， 血小板减少，肝素样物质也减少。种种原因都可引起凝血障碍，诱发弥漫 性血管内凝血（DIC）。严重感

3、染时由于休克更易发生 DIC。诊断方法临床表现本病常发生在寒冷季节，以生后不久或1周内的婴儿多见，多有环境温 度偏低，保暖不够的病史，由于早产、感染等因素引起者也见于夏季。患儿体温降至 3135C，甚至26C左右，可用我国自制 的低体温计（3040C）检测。哭声低弱或不哭，不能吸吮，肢体自发动 作少，皮肤先为深红色，后转为暗红色，严重者呈苍白或青紫。四肢和躯 干冰冷，脉微弱不易扪及。皮肤和皮下组织先有水肿，以后变硬，严重者 似硬橡皮样。硬肿先发生在小腿、面颊和肩部，以后大腿外侧、臀部、上 肢也受累，甚至累及全身。因胸腹硬肿而发生 呼吸困难，因面颊硬肿而不 能张嘴。患儿心音低钝、心率减慢、反应低

4、下、尿少甚至无尿，以后口鼻 流出血性液体，发生肺出血而死亡。其它检查2. 实验室检查(参见以上所述)3. 硬肿症病情诊断分度目前尚无统一意见，见表1。也有根据硬肿范围、一般状况、体温，以及有无休克、肺出血而分为 轻、中、重度者。4. 皮肤硬肿范围诊断 按照皮肤硬肿范围大小分轻、中、重三度。轻度： 硬肿范围小于30% ；中度：硬肿范围在 30%50% ；重度：硬肿范围大于 50%。5. 硬肿症皮下脂肪韧度诊断分度I度：皮下脂肪稍硬，肤色轻度发红;II度：水肿较明显，皮下脂肪弹性基本消失，肤色稍暗红；III度：水肿明显，皮下脂肪弹性消失，似橡皮样坚硬，肤色暗红。6危重硬肿症诊断标准 依据卫生部妇幼

5、司儿童急救项目办公室所拟定 的“危重病例评分法试行方案”规定以下两项指标。(1) 肛温在30C以下，硬肿II度以上，不论范围大小。(2) 肛温在33 C以下，硬肿II度以上，范围超过 60%。凡符合上述两项之一者，即可诊断为危重硬肿症。并发症硬肿面积大，伴有多脏器功能衰竭，如循环衰竭、急性肾功能衰竭肺出血、DIC等。也可致高胆红素血症 并促成胆红素脑病；代谢紊乱如低血 糖、低血钙及代谢性酸中毒等1 治疗措施复温是治疗的首要措施。轻症患儿在温水浴后用预暖的棉被包裹， 置24 26C的暖室中，外加热水袋，水温从 40C渐增至60C，体温可较快上升至 正常。中度和重度患儿可先安放在远红外线开放型保暖

6、床上，将温度调 节到高于小儿体温1.52C处，约每30分钟能使体温升高1C，随患儿体 温的上升继续提高保暖床的温度，当体温达34C时可移至封闭式保暖箱中， 保持箱温在35C左右。为减少辐射失热，在稍离小儿身体的周围罩一透明 塑料布。将头面部露出塑料布外，头上戴一小帽保暖。复温除上述方法 外还可采用温水浴、温盐水灌肠各种方法。如正在用静脉补充液体或高 营养液时可在瓶的周围用热毛巾包裹，使进入体内的液体有一定温度。供给的氧也要预热。营养和液体要保证供应足够的热卡和液体，开始时热卡至少应达到基础代谢的需 要，以后渐加至正常需要量。液体量一般控制在 6080ml/kgd，缓慢滴入， 速度约4ml/kg

7、h，因低温时心肾功能减低，输液量不宜过多。对低血糖小儿 适当提咼葡萄糖进入量。药物(1 )对心肾功能较差者可给 多巴胺和多巴酚胺等心血管活性药物，多 巴胺宜用小剂量25yg/kgmin静脉滴入，因小剂量有扩张肾、脑血管的作 用，可以增加尿量。多巴酚胺有增加 心肌收缩的作用，但不增快心率，剂 量2.55卩g/kgmin静脉滴入，可和多巴胺合用。也可用其他药物如 654-2, 静注每次0.10.2mg/kg，15分钟1次，约34次，若面色、心率好转即 可以12mg/d静滴维持，继续治疗一周。(2 )抗生素的应用对感染性疾病引起的硬肿症尤为重要，对肾脏毒性 较大的药物尽可能少用。寒冷损伤综合征虽可能

8、发生呼吸道感染，但不宜 用广谱抗生素预防。(3) 肝素治疗，第一次剂量1.5mg/kg静注，以后每6小时静滴0.51.0mg/kg，至凝血酶原时间和 凝血时间正常后渐减少给药次数,7天为 一疗程。(4) 中药：以温阳祛寒，活血化瘀为王，可静滴丹参、红花、附子注射液，或用川芎、红花注射液，或复方桃红注射液，缓慢静滴，每日2次。(5) 基因检测：基因来自父母，几乎一生不变，但由于基因的缺陷，对一 些人来说天生就容易患上某些疾病，也就是说人体内一些基因型的存在会 增加患某种疾病的风险，这种基因就叫疾病易感基因。只要知道了人体内有哪些疾病的易感基因，就可以推断出人们容易患 上哪一方面的疾病。然而，我们

9、如何才能知道自己有哪些疾病的易感基因 呢？这就需要进行基因的检测。基因检测是如何进行的呢？用专用采样棒从被测者的口腔黏膜上刮取 脱落细胞，通过先进的仪器设备，科研人员就可以从这些脱落细胞中得到 被测者的DNA样本，对这些样本进行DNA测序和SNP单核苷酸多态性检 测，就会清楚的知道被测者的基因排序和其他人有哪些不同，经过与已经 发现的诸多种类疾病的基因样本进行比对，就可以找到被测者的DNA中存 在哪些疾病的易感基因。通过基因检测，可向人们提供个性化健康指导服 务、个性化用药指导服务和个性化体检指导服务。就可以在疾病发生之前 的几年、甚至几十年进行准确的预防，而不是盲目的保健；人们可以通过调整膳

10、食营养、改变生活方式、增加体检频度、接受早期诊治等多种方法，有效地规避疾病发生的环境因素。基因检测不仅能提前告诉我们有多咼的患病风险， 而且还可能明确地指 导我们正确地用药，避免药物对我们的伤害。将会改变传统被动医疗中的 乱用药、无效用药和有害用药以及盲目保健的局面。发病机理新生儿体表面积相对较大，皮肤薄嫩，血管丰富，容易散热。棕色脂 肪是新生儿体内特有的组织，它的代谢是新生儿在寒冷环境中急需产热时 的主要能量来源，而 饥饿时的能量来源是白色脂肪。如小儿周围环境温度 过低，散热过多，棕色脂肪容易耗尽，体温即会下降。新生儿严重感染时 体温也会不升。这些情况下皮下脂肪都容易凝固而变硬，同时低温时周

11、围 毛细血管扩张，渗透性增加，易发生水肿，结果产生硬肿。低体温对人体影响的研究还在不断深入，低体温时周围循环阻力下 降，血液淤滞，组织缺氧。中心血循环量则减少，心率减慢，尿量减少。 在复温过程中血循环量增加，如尿量不随之增加，可能引起心力衰竭，甚至发生肺水肿和肺出血；低体温时呼吸减慢，有时呼吸暂停，易发生 呼 吸性酸中毒，又由于营养进入量不足，造成代谢性酸中毒，因此重型硬肿 症酸中毒也较重；低体温时糖代谢不完善，病初起可能出现高血糖，但 由于糖消耗增高，继而发生低血糖；低体温时红细胞压积和血液粘稠度 增咼，血小板减少，肝素样物质也减少。种种原因都可引起凝血障碍，诱 发弥漫性血管内凝血（DIC）

12、。严重感染时由于休克更易发生 DIC。临床表现本症多发生在出生后710天内，体温不升，在35C以下，重症低于 30C，体核温度（肛温）可能低于体表温度（腋温），皮肤和皮下组织出 现硬肿，皮肤呈浅红或暗红色，严重循环不良者可呈苍灰色或青紫色。硬 肿发生顺序：小腿-大腿外侧-下肢-臀部-面颊-上肢-全身。有时只硬不肿， 则皮肤颜色苍白，犹如橡皮，范围较局限，只影响大腿和臀部，这种情况 常发生在感染性疾病引起的硬肿症。重型硬肿症可发生休克、肺出血和DIC。病情分度根据1989年全国新生儿学组会议讨论的标准见表 1。表1新生儿硬肿症病情分度轻度硬肿范围*体温肛-腋温差器官功能改变轻V20% 35C 正

13、值无或轻度功能低下中2050% V35C 0或正值功能损害明显重 50% V30C负值 功能衰竭，DIC，肺出血身体各部面积%的估计：头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%, 背及腰骶部 14%，臀部8%，双下肢 26%。辅助检查(1)血常规 末梢血白细胞总数无明显变化，合并感染时白细胞总数及 中性粒细胞可有不同程度的增高或降低。若中性粒细胞明显增高或减少者， 提示预后不良。(2) DIC筛选试验 对危重硬肿症拟诊DIC者应作以下6项检查： 血小板计数常呈进行性下降，约2/3患儿血小板计数V 100X109/L (100 000/mm3 )。 凝血酶原时间：重症者凝血酶原时间延长，生后日

14、龄在4d内者20s, 日龄在第5d及以上者15s。 白陶土部分凝血活酶时间45s。 血浆凝血酶时间 新生儿正常值1944s (年长儿16.3s )，比同日龄 对照组3s有诊断意义。 纤维蛋白原V 1.17g/L (117mg/dl )，V 1.16g/L (160mg/dl )有参考价 值。 3P试验(血浆鱼精蛋白副凝试验):生后1d正常新生儿的65%纤溶 活力增强，可有纤维蛋白降解产物(FDP)，故3P试验可以阳性，24h后仍 阳性则不正常，但DIC晚期3P试验可转为阴性。(3) 血气分析 由于缺氧和酸中毒，血pH值下降。PaO2降低，PaCO2 增高。(4) 血糖常降低，可有肌酐、非蛋白氮

15、增高。(5) 超微量红细胞电泳时间测定 由于血液粘稠度增加，红细胞电泳 时间延长。(6) 心电图改变 部分病例可有心电图改变，表现为 Q-T延长、低血 压、T波低平或S-T段下降。预防措施预防重于治疗，做好围生期保健工作，加强产前检查，减少早产儿的发生。寒冷季节和地区应为产房装配保暖设备。新生儿一旦娩出即 用预暖的毛巾包裹，移至保暖床上处理。对高危儿做好体温监护。积 极早期治疗新生儿感染性疾病，不使发生硬肿症。预后情况个别地区硬肿症仍为新生儿死亡重要原因之一。凡体温低于30 C，硬肿面积在50%以上，早产儿和严重感染引起本症时病死率高。肺出血常是 致死的原因。新生儿硬肿症预防预防重于治疗，做好

16、围生期保健工作，加强产前检查，减少早产儿的发生。寒冷季节和地区应为产房装配保暖设备。新生儿一旦娩出即用 预暖的毛巾包裹，移至保暖床上处理。对高危儿做好体温监护。积极 早期治疗新生儿感染性疾病，不使发生硬肿症。个别地区硬肿症仍为新生儿死亡重要原因之一。凡体温低于30C，硬肿面积在50%以上，早产儿和严重感染引起本症时病死率高。肺出血常是 致死的原因。新生儿硬肿症注意事项_、复温是治疗的首要措施。轻症患儿在温水浴后用预暖的棉被包裹，置24 26C的暖室中，外加热水袋，水温从 40C渐增至60C，体温可较快上升至 正常。中度和重度患儿可先安放在远红外线开放型保暖床上，将温度调 节到高于小儿体温1.5

17、-2C处，约每30分钟能使体温升高1C,随患儿体 温的上升继续提高保暖床的温度，当体温达34C时可移至封闭式保暖箱中， 保持箱温在35C左右。为减少辐射失热，在稍离小儿身体的周围罩一透明 塑料布。将头面部露出塑料布外，头上戴一小帽保暖。复温除上述方法 外还可采用温水浴、温盐水灌肠各种方法。如正在用静脉补充液体或高 营养液时可在瓶的周围用热毛巾包裹，使进入体内的液体有一定温度。供给的氧也要预热。二、营养和液体要保证供应足够的热卡和液体，开始时热卡至少应达到基础代谢的需 要，以后渐加至正常需要量。液体量一般控制在 60_80ml/kg ,缓慢滴入， 速度约4ml/kg h,因低温时心肾功能减低，输

18、液量不宜过多。对低血糖小儿 适当提高葡萄糖进入量。三、器官功能紊乱的治疗1纠正休克，改善微循环：扩充血容量，可给2： 1液15-10ml/kg（有明显酸中毒者用1.4%碳酸氢钠等量代替）在1小时内静脉点滴，继用1/3或 1/4张液，按每日70-90ml/kg给予。纠正酸中毒可给 5%碳酸钠每次 3-5ml/kg,或根据血气结果计算补充。血管活性药物的应用：多巴胺 5-10mg/次，加入10%葡萄糖内静脉点滴，速度5-10“g/kg/min酚妥拉明（单 用或与多巴胺合用）0.3- 0.5mg/kg每4小时1次；654-2每次0.5-1mg/kg, 15-20 分钟1次。2. DIC治疗：经实验室

19、检查 证实为高凝状态可立 即使用肝素，首剂 lmg/kg， 6小时后按0.5-lmg/kg给予。若病情好转，改为每8小时1次， 逐渐停用。给第2次肝素后应予新鲜全血或血浆每次 20-25ml;潘生丁有抑制 血小板凝集，降低血粘稠度之作用，1-2mg/kg/d，加入葡萄糖液中静滴，注 意不应与其它药物混合，以免发生沉淀。3. 争性肾功能衰竭的治疗：少尿或无尿应严格限制液量，给予速尿每次1- 2mg/kg。无效时加用多巴胺5-15ug/kg/min静滴，或加用氨茶碱每次2- 3mg/kg，静脉点滴。并发高钾血症应限制钾的摄入，严重者给予胰岛素加 葡萄糖静脉输注(每2-4g葡萄糖加胰岛素1单位)或静脉注射10%葡萄糖酸 钙以拮抗钾对心脏的毒性作用。心率快者可酌情应用毒毛旋花子貳等。4. 肺出血的治疗：输新鲜全血20-25ml或新鲜血浆20-30ml，或合用止 血剂如维生素 K1 等。肺出血一经确诊应尽早气管内插管，进行正压呼吸治疗 (CPAP 或 IPPV) 以 扩 张 肺 泡 减 少 渗 出 ， 平 均 气 道 压 (MAP)1.05-1.25Kpa(10.75-12.75cmH2O),2-3 天病情好转减低呼吸器参数或撤离。同时积极治疗引起肺出血的病因，如DIC、肺水肿、急性心肾功能衰竭等。重要资料来源 ：百度百科