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1、工伤认定申请表申请人（单位个人口）：地址：邮 编：电 话：申请人与伤（亡）人的关系：（本人口亲属口所在单位口工会组织口）伤（亡）人姓名：用人单位名称：身份证号码：联系人：地 址：地 址：邮 编：邮 编：电 话：电 话：事故发生（职业病诊断）时间：年月日诊断机构：伤害程度或职业病名称： 事故原因、经过或职业病发生原因：时间：年月日时分经过单位是否认同工伤的意见申请单位和个人向劳动部门填写工伤认定申请表的内容和提供的材料均真实有效，如经发现 有作假和欺诈行为愿承担法律责任。申请人：（个人签名或单位盖章） 年月日该伤（亡）人受伤事故所属类别： 物体打击 提升、车辆伤害 机械伤害 起重伤害 触电 淹溺
2、 灼烫 火灾 高处坠落 坍塌 冒顶片帮 透水 放炮 火药爆炸 瓦斯煤尘爆炸 锅炉爆炸 容器爆炸 其他爆炸 中毒和窒息 其他伤害该伤（亡）人学历： 博士研究生 硕士研究生 大学本科 大学专科 中等专科 职业高中 技工学校 普通高中 初级中学 小学 其他申请工伤认定还需提供以下材料复印件及原件（请用A4纸，黑色墨 水笔填写）：1. 受 伤 人 员 身 份 证 明 （ 身 份 证、本 市 社 会 保 障 卡、户 口 簿 等 ）；2. 医 疗 诊 断 证 明 或 职 业 病 诊 断 证 明 （ 含 病 历 卡、出 院 小 结、摄 片报 告 等 病 史 资 料 ） ；3. 受 伤 人 员 与 单 位 存
3、 在 劳 动 关 系 的 证 明 材 料 （ 劳 动 合 同 ）；4. 企 业 营 业 执 照；5. 机 关 事 业 单 位 组 织 机 构 代 码 证；6. 公 安 部 门 出 具 的 事 故 结 论 证 明 （ 道 路 交 通 事 故 认 定 书、调 解 书 等 ）；7. 其 他 需 要 提 供 的 材 料。职工本人对事故及用工单位的陈述表名 姓分 时 日 月 年-在E.-为 因因 原 r到 受害 伤 r事故陈述O 吉 纟 r日 人 明 证需要说明的其它情况日备注授权委托书上海市普陀区人力资源和社会保障局：本人委托下列人员作为我的代理人：姓名：性别：身份证号码：与委托人关系：联系电话：通信
4、地址：邮编：姓名：性别：身份证号码：与委托人关系：联系电话：通信地址：邮编：委托代理权限如下：1. 提交工伤认定申请材料；2. 领取受理通知书；3. 领取工伤认定书。代理人在委托权限内的代理行为，委托人均予以承认，并承担 法律责任。年月日授权委托书上海市普陀区人力资源和社会保障局：我单位（名称）委托下列人员作为我方的代理人：姓名：性别：_身份证号码：联系电话：姓名：性别：_身份证号码：联系电话：委托代理权限如下（在内用表示）：领取（受伤人员姓名）受理通知书，领取（受伤人员姓名）工伤认定书，共_项。代理人在委托权限内的代理行为，委托人均予以承认，并承 担法律责任。年月日证人证言以下证明须用钢笔或水笔填写事故时间事故地点证人姓名身份证号证人岗位证人与受伤人员的关系事故的具体经过：/身份证复印件粘贴处 作证人（签名）：作证日期：年 月 日复印件由本人提供（签名：）
工伤认定申请表
