心脏起搏的临床应用课件

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1、12l临时心脏起搏：心脏急救、心脏保护。l永久心脏起搏：缓慢性心律失常；快速性心律失常；充血性心力衰竭。3l目前共有三百万以上 患者进行心脏起搏治疗l每年约有四十多万 患者植入新的起搏器l最近的例子：美国副总统切尼 印尼前总统苏哈托42000年起搏器植入量（百万/年）l中国中国 内地内地 10 10l香港香港 140 140l台湾台湾 110 110l韩国韩国 30 30l印度印度 1 1l美国美国 750 750l加拿大加拿大 500 500l欧洲欧洲 500 500l日本日本 400 40050 01000100020002000300030004000400050005000600060

2、00700070008000800090009000100001000019801980 19851985 19901990 19951995 19971997 19981998 19991999起搏器数量起搏器数量63%3%97%97%每年全国起搏器植入约10，000例未植入未植入植入植入7l正常心脏电活动l心脏电活动异常情况l起搏器的工作原理l起搏器的组成l起搏器的植入过程l植入后的生活8窦房窦房(SA)结结房室房室(AV)结结心房心房心室心室9心率随活动量改变-频率适应性起搏-固定频率起搏-正常心率心率(bpm)日常活动日常活动睡眠醒来静坐走路奔跑休息10l窦房结不产生冲动。l窦房结产生

3、间歇的，不规则的冲动。l窦房结频率适应失调。l房室传导阻滞。l束支传导阻滞。l异位早搏。l传导途径异常。11最大静止心率时间开始活动停止活动快不稳慢120 0202040406060808010010012012014014016016018018060 bpm60 bpm150 bpm150 bpm心肌收缩心肌收缩房室顺序房室顺序频率适应频率适应心排血量随运动而增加的比率心率心率13 低能量电脉冲暂时或长期地刺激心脏，使之发生激动，以治疗心动过缓等疾病，心脏起搏也可用以终止或控制室上性和室性快速心律失常,称为抗心动过速起搏。14l刺激心脏使它除极。l感知心脏自身电活动。l对心输出量需求作出反

4、应，提供频率适应性起搏。l提供由起搏器存储起来的心电诊断信息。15l脉冲发生器：电路/电池l电极导线（单/双极）阴极阳极/人体组织l其它传感器电极电极导线导线脉冲发生器脉冲发生器阳极阳极阴极阴极16l电池：为给心脏发送电脉冲提供能源l电路：控制起搏器工作(微处理器)电路电路电池电池17作用：探测（感知）心腔内电信号 将电刺激传到心肌层组成：导体 连接器杆 绝缘体 电极18l体动传感器用一个压电晶体 检测运动引起的机械信号晶体将机械信号变成电信号，电信号又接着加快起搏器的频率l加速度计l其它压电压电晶体晶体1920 I起搏的心腔II感知心腔III 对感知 的反应IV 程控功能 频率适应V抗快速心

5、率失常功能V:心室V:心室T:触发P:频率和/或 输出程控P:超速起搏A:心房A:心房I:抑制M:频率、输出、灵敏度、方式 等多项程控S:电击（转复/除颤）D:双腔(A+V)D:双腔(A+V)D:双重(T+I)C:通讯遥测D:P+SO:无O:无O:无R:频率调整O:无S:单腔单腔 (A 或或 V)S:单腔单腔 (A 或或 V)O:无无21l大小：如男式手表l重量：20-80克l外壳：钛金属l寿命：10年左右l控制：程控仪遥控221.窦房结功能障碍 2.完全和高度房室传导阻滞 3.束支传导阻滞4.颈动脉窦晕厥 5.血管神经性晕厥l脑供血不足:头晕、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。l周身供血不足:疲乏

6、、体力活动耐量降低、心衰。缓慢心律失常缓慢心律失常 +与之有关的症状与之有关的症状 23l病因 不清，缺血性心脏病很少引起SSS，老年人以退行性病变为主。l流行病学 在老年人非常常见，但往往由于无明显的临床表现而被忽略。据国外统计资料显示，SSS的年发病率高达2450/百万，其中一部分需人工心脏起搏治疗，占起搏器植入总数的40%60%。24l类型1.窦性心动过缓2.窦性停搏(3秒)3.窦房传导阻滞（II度）4.窦性心动过缓-过速综合征：约占SSS患者的50%25l并发症1.心房纤颤：不进行有效的治疗，大多数SSS患者 最终发展为慢性房颤。2.房室传导阻滞：初次诊断SSS者，310年后8.5%3

7、.体循环栓塞：未行起搏治疗的SSS患者有15.2%并发体循环栓塞，同年龄对照组仅为1.3%。4.充血性心力衰竭26l流行病学：占起搏器植入患者的40%50%，先 天性AVB发病率约2万个新生儿中有一例。l后天性III度AVB：阻滞部位70%90%位于希氏 束远端，15%20%位于希氏束内，16%20%位于房室结内。l先天性III度AVB：阻滞部位大多数在房室结，其逸搏心律大多来源于希氏束近端或房室结。27l间歇性III度房室传导阻滞l间歇性II度II型房室传导阻滞281.急性心肌梗死后阻滞水平在希斯-浦肯野氏系统中的持续性二度房室传导阻滞，伴随双侧束支传导阻滞的或在希斯-浦肯野氏系统内或下的三

8、度房室传导阻滞。2.短暂的高度（二度或三度）房室结以下房室传导阻滞以及相关的束支传导阻滞。如果阻滞部位不能确定，应该进行电生理检测。3.持续的有症状的二度或三度房室传导阻滞。持续的房室结水平的二度或三度房室传导阻滞。29发病率发病率发病年龄发病年龄器质心脏病器质心脏病先兆先兆诊断方法诊断方法血流动力学血流动力学转归转归治疗治疗常见常见年轻年轻无无有有倾斜试验倾斜试验血管抑制常见血管抑制常见自然缓解自然缓解观察、药物、起搏观察、药物、起搏少见少见年龄偏大年龄偏大有有无无颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩心脏抑制常见心脏抑制常见反复发作反复发作起搏治疗起搏治疗特征血管神经性晕厥特征血管神经性晕厥颈动脉窦晕厥

9、颈动脉窦晕厥301.在药物和导管消融治疗均无效后,可用可重复起搏终止的有症状反复发作室上性心动这速。2.作为自动除颤系统一部分的有症状反复发生持续室性心动过速。3.反复发作的症状性室上性心动过速可被起搏终止，但射频消融和/或药物不能控制心律失常或产生不能耐受的副作用。311.窦房结功能障碍或房室传导阻滞。2.药物难治的，有症状的肥厚型心肌病，伴显著的休息或激发时左心室流出道阻滞。32 窦房结功能障碍或房室传导阻滞。双心室起搏：纽约心脏协会分级（NYHA)心功能III或IV级、有症状的药物难治性扩张性或缺血性心脏病，QRS间期延长(130ms)，左室舒张末径55mm，和射血分数35%。33AAI

10、 心房起搏、心房感知抑制。AAIR 心房起搏、心房感知抑制、频率应答。VVI 心室起搏、心室感知抑制。VVIR 心室起搏、心室感知抑制、频率应答。VDD 心室起搏，心房、心室感知抑制与触发。DDD 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发心室起 搏、心室感知抑制。DDDR 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发心室起 搏、心室感知抑制、频率应答。34视传感器频率而视传感器频率而变更的变更的 PVARP模式转换模式转换否否VVIVVIR它们是慢性它们是慢性的吗？的吗？是是是是否否DDD,VDDDDDRDDDR是是否否房室传导是否完好？房室传导是否完好？目前目前窦房窦房结功能结功能是否正常？是否正常？有症状的有

11、症状的心动过缓心动过缓是否还有心房快速性是否还有心房快速性心律失常？心律失常？目前窦房结功能目前窦房结功能是否正常？是否正常？房室传导是否完好房室传导是否完好？是是是是否否AAIRDDDR频率骤降反应频率骤降反应否否否否(SSS)(CSS,VVS)否否3586%以上的患者选择双腔方式DDDR 59%No Preference 9%DDD 5%VVIR 5%DDIR 13%Any Dual 9%36l局部麻醉l静脉入路置放电极导线从头静脉/锁骨下静脉穿刺插入导管将电极送入心腔被动或主动固定电极测试电极性能l皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器缝合37经静脉植入起搏器技术的要点是：静脉选择 导线

12、电极固定 起搏器埋植38 供导线插入的静脉共有8条，左、右各4条：浅静脉为头静脉和颈外静脉，深静脉为锁骨下静脉和颈内静脉。有些医生把锁骨下静脉穿刺作为首选的插管方式，但也有不少医生提倡首选头静脉，没有重要并发症。只有在头静脉过细，难以插入导管或存在畸形径路，导管难以进入上腔静脉情况下，才选择锁骨下静脉穿刺技术。39l心衰的发病情况心衰的发病情况l治疗心衰的原理治疗心衰的原理l心衰适应证心衰适应证lINSYNCINSYNC实验结果实验结果40充血性心衰（CHF）q是常见的心血管疾病q 全世界每年约200万人发 病，总人数已达2240万人q 死亡率高41心衰42l充血性心衰纽约心功能III、IV级

13、l左心室明显扩大(LVD65mm)lLVEF0.35l完全性左束支传导阻滞l药物疗效不满意43l缩短AV间期l延长左室充盈时间l减少舒张晚期二尖瓣返流l减少室间隔运动障碍改善房室机械运动的时相关系44-Stimulation On-Lead III起搏功能打开起搏功能打开起搏功能关闭起搏功能关闭45心衰治疗Insync试验0 03030606090901201201501501801802102101 Months3 Months6 Months 12 MonthsmILILSECONDSBaselineFollow前瞻性、多中心、非随机NY心功能 III 级或 IV 级LVEDD60mmQR

14、S间期 150ms14个中心、103例病人QRS宽度宽度*p0.001 Versus baselineN=82N=65N=67N=30460 0101020203030404050501 Month1 Month3 Month3 Month6 Month6 MonthLVEF%LVEF%BaselineBaselineFollow-upFollow-upN=41N=34N=22P0.01P0.01P0.0147埋藏式心律转复除颤器 心跳骤停的发生与病因心跳骤停的发生与病因 ICDICD的工作原理的工作原理 ICDICD的适应证的适应证 有关有关ICDICD的实验结果的实验结果 ICDICD的治

15、疗进展的治疗进展48050,000100,000150,000200,000250,000300,000爱滋病爱滋病I S乳腺癌乳腺癌 肺癌肺癌 中风中风心脏猝死心脏猝死49Bradycardia17%50050,000100,000150,000200,000250,000300,000爱滋病爱滋病I S乳腺癌乳腺癌 肺癌肺癌 中风中风心脏猝死心脏猝死51ICD除颤过程521.非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停。2.自发的持续性VT。3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血液动力学异常的持续性室速或室颤，而药物治疗无效，不能耐受或不可取。4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞

16、和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速，而不能被I类抗心律失常药物所抑制。531.推测心脏骤停是由于室颤所致。而由于身体的其它原因不能进行心电生理检查。2.在等待心脏移植术时，有归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状。3.诸如长QT综合症或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遗传性疾病。544.伴发于冠心病陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速或室颤。5.病因未确定的晕厥反复发作，伴有心室功能障碍和心电生理检查诱发出室性心律失常、而排除了其它可引起晕厥的原因。5560%54%20%37%31%0%10%20%30%40%50%60%死亡率降低%56ICD降低死亡率%与抗心律失常药比较结论：结论：目前最有效的治疗恶性室性心律失常的方法目前最有效的治疗恶性室性心律失常的方法 使使5 5年心脏猝死和总死亡率均明显下降（年心脏猝死和总死亡率均明显下降（40%-50%40%-50%）571980 首例人体植入1985 ICD通过FDA1989 经静脉电极 双向除颤波形1993 体积缩小1996 激素电极 MADIT1985199019952000 E1988 分层次治疗58 谢谢 谢！谢！