难治性类风湿关节炎膝关节肌骨超声的临床特点 秦玉雪1

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1、难治性类风湿关节炎膝关节肌骨超声的临床特点 秦玉雪 1摘要】目的：评价肌骨超声在难治性类风湿关节炎的临床特点。方法：采用肌 肉骨骼超声对40例RA患者膝关节滑膜增厚程度、骨侵蚀的改变、关节髌上囊积 液量及血流信号对比观察，并结合抗环瓜氨酸肽抗体（抗 CCP 抗体）检查结果进 行相关分析。结果：其中RRA20例患者超声检查结果中滑膜增厚程度、骨侵蚀的 改变、关节髌上囊积液量较RA患者程度更重，抗CCP抗体浓度较RA更高， P0.05 具有统计学意义；但血流信号分级没有差异无统计学意义。结论：结果显 示，RRA患者与RA患者的超声检查结果比较具有显著的差异性，因此超声检查 对于 RRA 的诊断和愈

2、后有较大的价值。可以有效的指导确定治疗方案，有效的控 制病情。【关键词】RRA,RA;超声【中图分类号】 R445.1【文献标识码】 A【文章编号】2095-1752（2018）31-0392-02类风湿关节炎（rheumatoid arthritis， RA）是一种慢性全身性自身免疫性疾病 中最为常见的之一，主要以关节滑膜的慢性炎症及增生形成血管翳,进而破坏周围 的骨组织，严重影响生活质量。膝关节是类风湿关节炎患者最常被累及的大关节 之一1。其典型的特征是累及双侧的同一关节。多见于女性，以3050岁为发 病高峰。类风湿关节炎患者中超过1/3 患者对药物反应欠佳，这些经正规足疗程 治疗（如两种

3、或两种以上改善病情抗风湿药联合治疗半年以上），病情仍处于活 动期称此类患者为难治性类风湿关节炎（RRA）2。由于病情长期处于活动期， 关节毁坏严重。本研究肌肉骨骼超声在病情变化中的意义，在类风湿关节炎膝关 节特点期望可早期预测RRA，为临床诊治提供了帮助。1. 对象和方法1.1 病例选择搜集在中国人民解放军第二一一医院中医风湿科首诊的RA患者，根据随访 结果，仍处于活动期的患者，纳入RRA组，其他患者纳入RA组，入选患者均符 合2010年美国风湿病学会（American college of rheumatology， ACR）和欧洲抗风 湿病联盟共同提出的RA分类标准和评分系统3。排除膝关节

4、外伤、非类风湿关 节炎患者。搜集我院确诊的RA患者40例，其中男6例，女46例，年龄在30 70岁，平均55.9岁，病程平均221年。1.2 方法1.2.1仪器及观察内容采用彩色多普勒超声诊断仪，型号为迈瑞DC-3,使用 低频线形探头，频率812MHz。受检者取仰卧位或俯卧位，腿部伸直或膝关节 屈膝于检查床上，尽量保持腿部的放松并维持检查的固定不变。以上检查及测量 均由有一位经过肌肉骨骼超声规范化培训的医师一人操作完成，按照张卓莉4 风湿性疾病的肌肉骨骼超声标准化操作及应用中“膝关节的标准超声检查规 范”的操作方法。需要对膝关节的8个位置进行扫描：髌上横断面、髌上纵向、 内侧纵向、外侧纵向、髌

5、下横断面、髌下纵向、后侧横断面、后侧纵向。用适当 的耦合剂（宁津县金洋医用材料厂），压力适度，求得最佳图像，根据 Szkudlarek等归纳的特点，重点对滑膜增厚程度、滑膜内血流信号、骨侵蚀的 改变、关节髌上囊积液量4个方面情况进行分析。分别对双膝关节进行肌肉超声 检查。1.2.2超声评定标准按照Newman方法6观察滑膜内的血流信号的程度可分 为IV级，0级：无彩色血流信号；I级：少量点状血流信号；口级：较多的短线 状及点状血流；皿级：丰富的树枝状及网状血流信号。骨侵蚀的分级为V级： 0 级：骨表面光滑、平整、未见骨质破坏； I 级：为骨表面毛糙、欠平整，未见 明显骨质连续性中断或缺失，骨质

6、轻度破坏；口级：两平面探及骨表面连续性中 断或缺失，骨质中度破坏；皿级：骨表面凹凸不平，骨质严重受损，骨质广泛破 坏。参照Walther等的诊断标准可根据滑膜增生的厚度分级为V级：I级：滑 膜厚度V2mm，可为无增生；口级：滑膜增生厚度25mm，可为轻度增生；皿 级：滑膜厚度69mm，可为中度增生；V级：滑膜厚度9mm,可为高度增生。 按照Walther标准分级髌上囊积液厚度：0级为无积液；I级：4mmV滑膜厚 度V5mm； 口级：积液厚度610mm；皿级：积液厚度10mm。1.2.3抗环瓜氨酸肽抗体检查 采用化学发光法检测，仪器型号为罗氏(Roche) Cobas e601型为全自动免疫分析

7、仪。正常值为035u/ml。具有较高的敏感性、 特异性和阳性预测值，是RA早期诊断的特异性指标。可作为评价RA疾病活动性 及骨侵蚀严重程度的指标之一。检测浓度的高、低有助于判断预后，浓度高往往 提示预后不佳，发生关节侵蚀的危险性更大。所以抗CCP抗体对RA的预后有一 定的评估作用。1.2.4统计学分析数据采用SPSS17.0统计软件分析。各组数据均计量资料以 (x-s)表示，应用统计学进行肌肉超声的结果进行对比分析，通过t检验，PV 0.05 表示对比差异有统计学意义。2. 结果表1 RRA与RA患者滑膜增厚程度的比较结果结果显示，滑膜增厚程度、骨侵蚀的改变、关节髌上囊积液量RRA患者较RA患

8、者程度 更重，PV0.05具有统计学意义；RRA组滑膜增厚的程度、髌上囊积液量等级均在2级以上， 两组患者均有不同程度的骨侵蚀，其中RRA组较RA组骨侵蚀更加严重。RRA组和RA组增生 的滑膜周边均可探及血流信号，但两组血流信号分级没有差异无统计学意义。通过采用超声观察，可见两组患者症状主要有：滑膜增厚程度、滑膜内血流信号、骨侵 蚀的改变、积液量、抗CCP抗体的多少进行对比分析见表1。3. 讨论 难治性类风湿关节炎由于长期药物治疗效果不显著，导致患者关节内长期处于较高的炎 症水平，长此以往导致其滑膜增厚程度、骨侵蚀的改变、关节髌上囊积液量较RA患者程度 更重。关节超声检查可以让临床医生更直观的

9、了解患者关节内的病变程度，对于指导临床用 药具有很大的作用。对降低骨侵蚀，可以减轻骨质的破坏，早期诊断降低RA致残率。以往 都以 X 线及核磁共振作为临床诊断的参考检查。肌肉超声与其他检查相比有其独特的优势： 无创伤、无辐射、简便、可反复操作、廉价及可根据检查需求更换体位，更适合有随访性的 监测。值得推广，对判断病情的程度有应用价值。难治性类风湿关节炎滑膜炎的信号强，超 声作为一种滑膜炎的监测方法，对其向难治性类风湿关节炎的预测的意义。综上所述，超声对于RA患者膝关节的滑膜厚度、髌上囊积液、骨侵蚀及血流信号情况， 不仅可做为病情严重程度的评估手段，更是判断病变的阶段的重要指标，进一步指导临床诊

10、 断和治疗。【参考文献】1 臧晓华，张静彩色多普勒超声在膝关节滑膜病变诊断中的价值J.临床超声医学杂 志,2009,11(12):859-860.2 戴冽.难治性类风湿关节炎的治疗策略J.新医学，2004,35 (4) :253-254.3 Jain M,Samuels J.Musculoskeletal ultrasound in the diagnosis of rheumatic diseaseJ.Bull NYU Hosp Jt Dis,2010，68（3）:183-190.4 张卓莉.风湿性疾病的肌肉骨骼超声标准化操作及应用.北京:北京大学医学出版社 2013:79-88.5 Szk

11、udlarek M,Court-Payen M,Jacobsen S,et al.Interobserver agreement in ultrasonography of the finger and toe joints in rheumatoid arthritsJ.Arthritis Rheum,2003,48（4）:955-962.6 Dalvi SR,Moser DW,Samuels J.Ultrasound and treatment algorithms of RA and JIA.Rheum Dis Clin North Am,2013,39（3）：669-688.游岚岚，郑元义,王志刚，等.4项指标7个关节超声诊断类风湿关节炎J重庆医科大学学 报,2014,10（39）:1478-1483.8 WaltherM，HarnsH,Krenm V,etal.Correlation of power doppler sonography with vasculatity of synovial tissue of knee joint in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum,2001,44:331-338.