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1、老年人中医药健康管理服务记录表-请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(根本不/从来没有)很少(有一 点/偶尔)有时(有些 /少数时间经常(相当/多数时间总是(非常/每天)(1)您精力充沛吗？(指精神头足乐干做事)12345(2)您容易疲乏吗？(指体力如何，是否稍微活 动一下或做一占家务劳动就咸到累)12345(父)您容易气短呼吸短促接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗(指说话没有力气12345(5)您咸到闷闷不乐、情绪低沉吗？(指心情不愉 快，情绪低落)12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心 情紧张)12345(7)您因为生活状态改变而咸到孤独 失落吗？
2、12345(8)您容易咸到害怕或受到惊吓吗？12345(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)BMI指数=体重(kg)/身高2m)1(EMIV24)2(24CBMI 23(25WBM105cm或 3.1 5 尺)（2 9 ）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃 （喝）凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉 的食物后会不舒服）12345（3 0）您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？（大便容易粘在马桶或便坑壁卜）12345（31）您容易大便干燥吗？12345（32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？（如果自我咸觉不清楚可由调查员观察后填写）12345（3 3）您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由
3、调查员辅助观察后填写）12345体质类型气虚质阳虚质阴虚质痰湿质平和质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质辨识1得分2 .是3 倾向是1 得分2是3倾向是1 得分2是3倾向是1得分2是3 倾向是1得分2是3基本是1得分2是3 倾向是1得分2.是3 倾向是1 得分2 .是3 倾向是1 得分2 是3 倾向是中医药 保健指导1.情志调摄2 .饮食调 养3起居调摄4. 运动保健5. 穴位保健6. 其他：1. 情志调摄2. 饮食调养3. 起居调 摄4. 运动保健5 穴位保 健6.其他：1. 情志调摄2. 饮食调养3起居调摄4. 运动保健5. 穴位保健6 .其他：1 .情志调 摄2.饮食调养3 .起居调 摄4.
4、运动保健5. 穴位保健6. 其他：1. 情志调摄2. 饮食调养3起居调摄4. 运动保健5. 穴位保健6. 其他：1 情志调摄2.饮食调养 3起居调摄4. 运动保 健5. 穴位保健6. 其他：1. 情志调 摄2. 饮食调 养3. 起居调摄4. 运动保健5. 穴位保健6. 其他：1. 情志调 摄2. 饮食调养3. 起居调摄4. 运动保健5. 穴位保健6. 其他：1. 情志调摄2. 饮食调养3 .起居调 摄4 .运动保 健5. 穴位保健6. 其他：填表日期医生签名填表说明:1采集信息时要能够反映老年人平时的感受,避免采集老年人的即时感受.2.采集信息时要避免主观引导老年人的选择。3记录表所列问题不能
5、空项,须全部询问填写.4询问结果应在相应分值内划叫，并将计算得分填写在相应空格内。5体质辨识:医务人员应根据体质判定标准表（见附件 2）进行辨识结果判定,偏颇体质为“是”、“倾 向是，平和体质为“是”、“基本是，并在相应选项上划叫”.6中医药保健指导:请在所提供指导对应的选项上划“”，可多选。其他指导请注明。附件2体质判定标准表体质类型及对应条目条件判定结果气虚质(2) (3) (4) (14) 阳虚质(11) (12)(13) (29) 阴虚质(10) (21) (2 6) (31) 痰湿质(9)(16) (28) (32) 湿热质(2 3 ) (25) (27)(30)各条目得分相加三1 1分是各条目得分相加910分倾向是血瘀质( 1 9) (2 2)( 2 4) ( 3 3 ) 气郁质(5)(6) (7) (8)特禀质(15) (17)(18) (20)各条目得分相加W8分否平和质(1) (2) (4)(5) (13)(其中，(2)(4)( 5)(13)反向计分，即 15, 24, 3_ 3,4- 2,5 - 1 )各条目得分相加三1 7分，同时其他8种体质得 分都8分是各条目得分相加三17分，同时其他8种体质得分 都10分基本是不满足上述条件者否
老年人中医药健康服务记录表
