药敏试验结果的解读.ppt

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1、药敏试验结果的解读 内 容 药敏试验原则、意义、方法 解释标准（折点） 药敏试验结果解释及个体化治疗指导 药敏结果与临床疗效不一致性分析 抗菌药物敏感性试验 以患者的血液、体液、排泄物为标本，进 行细菌分离培养、鉴定及敏感性测定，以 达到诊断和治疗的目的。 临床和实验室标准协会（ CLSI） 是一家国际性、非官方、非营利、跨学科 、制定标准和建议的组织，得到美国国家 标准协会（ AVSI）认可。 制定达成共识的标准和指南，并促进其在 医疗保健系统内的应用。 过程开放，经充分讨论达成共识。 抗菌药物敏感性试验 抗菌药物敏感性（ AST）分委会 ：评估分析各种 来源和研究资料，建立抗菌药物敏感性试

2、验方法、 解释标准及质量控制参数。 药敏试验：对所分离的致病菌进行抗菌药物的敏 感性试验 目的：检测致病菌对相关抗菌药的反应性 抗菌药药敏试验的意义 预测 抗菌治疗的效果， “ 敏感 ” 治疗可能 有效； “ 耐药 ” 肯定失败； 提供选择药物依据 ,指导 医生合理使用抗菌 药物； 监测 分离致病菌耐药性，分析耐药菌变迁， 控制和预防耐药菌感染发生和流行。 药敏试验方法 纸片扩散试验： K-B法， 测定抑菌圈直径 ,适合快速生长的致病菌。 稀释试验 ： 测定 MIC，包括 肉汤稀释法 、 琼脂稀释法 ，有 微量法和 常量法 ，用于临床疗效不佳、确定中介度的敏感性、选择二线药。 筛选试验 ： 确

3、证试验 ： 联合药敏试验 : 单一药物不能控制的混合感染、 多重耐药菌株、 长期用药。 药敏试验测试和报告中 抗菌药选择原则 根据 SAST和美国 CLSI标准（每年修正） 参照临床分离的病原菌类型 同类同一亚类只选择 1-2种抗菌药 选择的药敏药物应有效、不易耐药、经济 二、解释标准（折点， cut-off） 解释标准（折点） 抑菌圈直径解释标准 MIC解释标准 报告结果： S、 I、 R NS SDD 解释标准（折点） 测试与报告中抗菌药物的选择 常规试验和报告中抗菌药物建议分组 在标准中抗菌药物建议分成 A、 B、 C 、 U四组 A组， 所列的抗菌药物为首选常规药敏测试药物 B组， 为

4、临床使用主要抗菌药物 ,可用于首选试验，但只是选择性报告 C组， 补充性抗菌药物，用于对基本药物药物耐药的流行菌株、对药 物过敏的病人、某些不常见的细菌 U组， 仅用于或首选尿道感染的抗菌药物 O组， 该组药物对细菌有临床适应症，但在美国一般不用做常规试验 和报告的候选 。 药敏试验结果抑菌圈直径 及 MIC值解释标准 肠杆菌科的抑菌圈直径及 MIC判读标准 头孢菌素类（注射用药 )（包括 代头孢菌素） 氨苄西林的测试结果可以预测阿莫西林。药 敏试验适用于肠外和肠内分离的伤寒样沙门 菌（伤寒沙门菌和甲型副伤寒沙门菌）。 代头孢菌素和头霉素在体外可显示对沙 门菌属和志贺菌属有活性，但临床无效，不

5、 应报告敏感 判读标准只能用于预测口服药物的敏感性， 包括头孢羟氨苄、头孢泊肟、头孢氨苄。 敏感： 1g/q8h或 2g/q12h， SDD： 基于给药方案较高的药物暴露、较 高剂量或增加用药频率 头孢曲松 1g/q24h,头孢噻肟 1g/q8h 头孢吡肟折点更改，适合剂量和疗效一致性 Agent O ld Br eakpo int s New Bre a k points Susc Int R es Susc I n t R es Cef epi m e 8 16 32 2 4 - 8 16 NEW 如 ESBL试验阳性，则报告为耐药 用于治疗因肠杆菌科、肺炎克雷伯杆菌、 奇异变形杆菌引起的

6、无并发症的尿路感染 时，预测头孢克洛、头孢地尼、头孢泊肟 酯、头孢丙烯、头孢呋辛酯。（呋辛、地 尼） 基于给药方案 500mg/q6h或 1g/q8h 对四环素敏感的菌株也对 多西环素和米诺环素。对 四环素中介或耐药的某些 菌株可以对二者均敏感 天然耐药 MIC16, 无 SDD 耐药菌概念 单耐药菌 ：指对临床使用的 一种抗菌药物 呈现耐药的细菌 交叉耐药菌 (Cross Resistance bacteria)：对某种药物耐药后，对于 结构近似或作用性质相同的药物也显示耐药性 。根据程度的不同，又 有完全 交叉耐药 和部分 交叉耐药。 多重耐药菌 （ Multidrug-Resistant

7、 bacteria ， MDR），指对 临床使用 的 三类或三类以上 抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 广泛耐药菌 （ Extensively Drug Resistant bacteria,XDR ）是指 仅对 1 2种 潜在有抗菌活性抗菌药物敏感的菌株。 全耐药菌 （ Pan Drug Resistant bacteria， PDR）则指对目前所 能获 得的 潜在有抗菌活性抗菌药物均耐药的菌株 肠杆菌科细菌 最需关注的 -内酰胺酶是 ESBLs ESBLs是肠杆菌科细菌最重要的耐药机制 超广谱 -内酰胺酶 (ESBLs) 高产头孢菌素酶 (AmpC酶 ) 极少数菌株产碳青霉烯酶 (碳青霉烯酶

8、KPC) MDR XDR or PDR 产 ESBLs菌株感染治疗药物 治疗药物 碳青霉烯类 复合制剂 头霉素类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 磷霉素 甘氨酰环类 （替加环素） 多粘菌素 呋喃妥因等 也可以取得临床疗 效，但一般不作为 首选 1. 尽可能获取 病原学依据， 转为目标治 疗 2.监测症状、 体征、血炎 症指标变化 中国产 ESBLs肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识 .中华医学杂志 , 2014.6, 94(24): 1847-56 Yes NO 铜绿假单胞菌的抑菌圈直径及 MIC判读标准 无 SDD 哌拉西林（单独的或复合他唑巴坦的） 判读标准基于给药方案至少 3g/q6h。 铜绿假单

9、胞菌感染抗菌药物选择 对于分离菌为 非 MDR-PA的下呼吸道感染患者 ，如果一般情 况较好，没有明显基础疾病， 可以采用单药治疗 . 通常采用 -内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复合制剂（哌拉西林 /他唑巴坦、 头孢哌酮 /舒巴坦 ），头孢菌素类（ 头孢他啶 、头 孢吡肟），碳青酶烯类（美罗培南、亚胺培南），且应经静脉 给药，并 给予充分的剂量 。 铜绿假单胞菌感染抗菌药物选择 氟喹诺酮类和氨基糖苷类主要作为联合用药 ，或 内酰胺 类抗生素过敏时使用。 对于分离菌为非 MDR-PA但有基础疾病或存在 PA感染危险 因素的下呼吸道感染患者，需要根据其具体情况决定，通常 轻症患者可以采用单药治疗，但应

10、避免近期内患者曾经使用 过的药物 . 重症患者常常需要联合治疗。耐药 PA感染患者初始就应该 采用联合治疗。 葡萄球菌群的抑菌圈直径及 MIC判读标准 结果适用于其它耐酶青霉素（双氯西 林、氟氯西林及甲氧西林） 不耐酶的青霉素类 对青霉素耐药的葡萄球菌对不耐酶青霉 素类耐药，包括：氨苄西林、阿莫西林、 阿洛西林、 美洛西林 、羧苄西林、哌拉 西林和替卡西林 对苯唑西林敏感： -内酰胺类 /-内酰 胺类抑制剂复合物、口服头孢类、注射 用头孢类以及碳氢酶烯类 糖肽类 四环素类 氟喹诺酮类 磺胺异噁唑可以用来代表目前使 用的任一种磺胺药物 无 mecA携 带基因 美洛西林、阿 莫西林不选 注射用的头

11、孢类、 口服头孢、碳氢 酶烯类敏感 肺炎链球菌的抑菌圈直径及 MIC判读标准 对于 MIC2的的非脑膜炎感染分离菌 株，青霉素治疗静脉给药剂量（肾功 能正常的成人）至少为 200万单位 /4 小时（ 1200万单位 /天），中介菌株 给药量为 1800-2400万单位 /天 脑膜炎患者要求静脉最大剂量给药（如 肾功能正常成人至少 300万单位 /4小时） 治疗脑膜炎时要求最大剂量。 肺炎链球菌株对左氧氟沙星敏感，预 报对吉米沙星及莫西沙星敏感，但是 不能反推。 药敏试验结果解释及 个体化治疗指导 药敏试验的报告结果 敏感 (susceptible， S): 指 分离菌株 能被使用 推荐剂量 治

12、疗 感染部位通常可达到的抗菌药物浓度 所抑制 。 中介 (intermediate， I): 菌株 MIC的 接近 于血液和组织中通 常可达到的水平，疗效低于敏感株 。 耐药 (resistance， R): 指分离菌株 不被常规 剂量抗菌药物 达到的药物浓度 所抑制 或证明 MIC或抑菌环直径 落在 某些 特定的微生物耐药机制 范围 。 体外出现活性，但在临床上无效，不应报告敏感 微生物 不作为敏感报告的抗微生物药 产 ESBL 肺炎克雷伯菌、 产酸克雷伯菌、大肠埃希 菌和奇异变形杆菌 青霉素类，头孢菌素类和氨曲南 （现行试验条件） 沙门菌属、志贺菌属 、 代头孢菌素和氨基糖苷类 苯唑西林耐

13、药 葡萄球菌属 所有青霉素类，头孢类和其它 -内 酰胺类如阿莫西林 /克拉维酸、哌拉 西林 /他唑巴坦、亚胺培南 肠球菌属 氨基糖苷类 (除外高浓度 )、头孢菌 素类、克林霉素和甲氧苄啶 /磺胺甲 噁唑 体外出现活性，但在临床上无效，不应报告敏感 分离于 CSF 中的细菌 ，下列抗微生物药物 不作为 选择药 物进行常规报告，因为用这些药物治疗某些细菌引起的感 染 可能是无效的 仅通过 口服途径 给药的药物 第 和第 代头孢菌素 (除外 头孢呋辛钠 ) 头霉素类、 克林霉素 大环内酯类、 四环素类 、 氟喹诺酮类 正确理解此处的抗 菌药物种类 青霉素类、含酶抑 制剂复方、头孢类 （注射）、头孢类

14、 （口服） 用于建立敏感或剂量依赖性敏感判读标准的给药方案 用于建立敏感或剂量依赖性敏感判读标准的给药方案 用于建立敏感或剂量依赖性敏感判读标准的给药方案 细菌的天然耐药性 -肠杆菌 细菌的天然耐药性 -非肠杆菌 细菌的天然耐药性 -葡萄球菌 细菌的天然耐药性 -肠球菌 药敏结果与临床疗效不一致分析 药敏结果与临床疗效不一致性原因解析 疾病本身 患者个体情况 致病菌情况 药敏结果与临床疗效不一致性原因解析 体外药敏试验和体内药物疗效确实有差异 致病菌判断不正确，或者没有检出 药敏试验方法有问题 药敏纸片所含药物浓度变化或失效 临床用药剂量与药敏试验的量有较大差异 细菌培养结果的判定 致病菌 定

15、植菌 污染菌 细菌培养标本类型 污染部位标本 ：痰、尿、粪、 开放病灶分泌物 （伤 口或切口、眼、扁桃体、耳、瘘管、生殖道）、腔 道导管 无菌部位标本 ：血液、骨髓、脑脊液、胆汁、浆膜 腔液（胸水、腹水、心包液）、关节腔、血管导管 闭合性脓肿 ：肺、肝、腹腔、盆腔、淋巴 感染与污染判断 多次 从 无菌部位标本 都培养出 同一细菌 ，通常是感染菌， 当单次培养阳性时需根据细菌种类和临床判断。 感染菌 ： 大部分革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球 菌等。 污染菌 ： 表皮葡萄球菌，痤疮丙酸杆菌，梭杆菌属，类 白喉群 （来源于皮肤）；革兰阳性芽孢杆菌属，不动 杆菌属 （来源于环境 ） 呼吸道标本培养

16、结果诊断意义的判断 确定为病原菌 呼吸道标本培养结果诊断意义的判断 对诊断有意义 痰标本细菌培养半定量结果判定标准及临床意义 级别 划线区菌落数目 相当菌 落数 （ cfu/ml ） 临床意义 区 区 区 1+( 极少 量 ) 10 104 多为污染菌 2+(少量 ) 10 5 105 污染可能大 ， 建议重复培 养 （ 重复培养： 1+：污染 ： 2+：难定： 3+：感染菌 ） 3+(中量 ) 10 5 5 106 感染可能大，建议重复培 养（重复培养： 2 3+： 感染菌） 4+(多量 ) 10 5 5 107 多为感染病原菌 细菌药敏检测结果价值 参考结果，不唯结果 “一眼”看结果，“一心”想着检测菌 外因素 感染菌与污染菌、优势菌与非优势菌 Thanks for your attention ！