医学课件神经内科病例讨论

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1、病病 历历 特特 点点 青年女性，亚急性起病；青年女性，亚急性起病；既往既往有儿童期智力下降、易疲劳的症状。有儿童期智力下降、易疲劳的症状。有眼睑下垂及有眼睑下垂及“视神经萎缩视神经萎缩”的病史。儿的病史。儿童童 期有期有“肺门结核肺门结核”病史。药物性听力损害病史。药物性听力损害史？史？主要主要临床症状临床症状为发作性肢体抽动，入院前为发作性肢体抽动，入院前 于发热后出现视力下降及听力丧失，智能于发热后出现视力下降及听力丧失，智能 下降。下降。病 历 特 点 查体：查体：身材略矮小。神清，言语略缓慢。视力身材略矮小。神清，言语略缓慢。视力L0.2 R0.12L0.2 R0.12；视野检查不合

2、作；眼底视乳头边界清，；视野检查不合作；眼底视乳头边界清，色略白。双眼侧视时有水平眼震。双侧瞳孔对光色略白。双眼侧视时有水平眼震。双侧瞳孔对光反应正常。双耳听力明显下降。反应正常。双耳听力明显下降。WeberWeber试验居中，试验居中，左耳气导左耳气导 骨导，右耳气导、骨导，右耳气导、骨导均丧失。四肢骨导均丧失。四肢肌力、肌张力均正常。腱反射左肌力、肌张力均正常。腱反射左 右。双侧巴氏右。双侧巴氏征（征（），右），右HoffmanHoffman征（），右征（），右RossolimoRossolimo征征（）。双侧指鼻试验欠准稳。（）。双侧指鼻试验欠准稳。辅助检查辅助检查：ESR ESR 血肝

3、功能异常。血肝功能异常。PPDPPD试验强阳试验强阳性。腰穿压力高，脑脊液各项检查未见异常。神性。腰穿压力高，脑脊液各项检查未见异常。神经影像学检查可见脑内多发异常信号，呈不断增经影像学检查可见脑内多发异常信号，呈不断增多的趋势。多的趋势。定 位 诊 断n发作性双侧肢体抽搐发作性双侧肢体抽搐 双侧额叶双侧额叶 智能障碍智能障碍 n双眼视力下降双眼视力下降 双侧枕叶双侧枕叶 直接、间接对光反应正常直接、间接对光反应正常 n双耳听力损害双耳听力损害 双侧颞叶双侧颞叶 头头MRI MRI n双侧上肢共济失调双侧上肢共济失调 小脑半球及其联系纤小脑半球及其联系纤维维 n视乳头颜色发白，视乳头颜色发白，

4、边界清晰边界清晰 双侧视神经萎缩双侧视神经萎缩 既往有明确病史既往有明确病史 n右侧右侧HoffomannHoffomann、RossolimoRossolimo征（）征（）左侧锥体束左侧锥体束 左中脑左中脑 头头MRIMRI 大脑大脑脚脚定 性 诊 断n线粒体脑肌病线粒体脑肌病依据：依据：1 1、青年女性，、青年女性，亚急性卒中样起病；亚急性卒中样起病；2 2、有局灶性癫痫发作，视力、听力下降、有局灶性癫痫发作，视力、听力下降 及智能障碍的临床症状；身材略矮小；及智能障碍的临床症状；身材略矮小；3 3、查体及既往史有双视神经萎缩；、查体及既往史有双视神经萎缩；4 4、头、头MRIMRI有双侧

5、额、颞、顶枕叶大片长有双侧额、颞、顶枕叶大片长 T1T1长长T2T2信号，用一个动脉系统无信号，用一个动脉系统无 法解法解 释，且病变范围随病情发展而不断扩释，且病变范围随病情发展而不断扩 大。大。线粒体脑肌病线粒体脑肌病（Mitochondrial EncephalopathyMitochondrial Encephalopathy）n概念：由原发性线粒体代谢功能障碍而导致的概念：由原发性线粒体代谢功能障碍而导致的 多系统疾病。多系统疾病。n病因：病因：mtDNA发生突变发生突变（片段缺失或点突变）（片段缺失或点突变）无法编码无法编码M在氧化代谢过程中必须的酶在氧化代谢过程中必须的酶/载体载

6、体 糖原糖原/脂肪酸（底物）不能进入脂肪酸（底物）不能进入M或不能被充或不能被充分利用分利用 ATP产生不足产生不足 细胞功能减退甚至坏死细胞功能减退甚至坏死线粒体脑肌病线粒体脑肌病n遗传规律：遗传规律：母系遗传母系遗传 mtDNA的异质性的异质性 阈值效应阈值效应 分离比例分离比例 mtDNA的突变率高的突变率高线粒体脑肌病的临床表现及分型线粒体脑肌病的临床表现及分型：下列各型症状可互相重叠：下列各型症状可互相重叠：Kearns-Sayer syndrome(KSS型型)包括包括CPEO型：型：KSS型表现为眼外肌瘫痪伴视网膜色素变性和型表现为眼外肌瘫痪伴视网膜色素变性和/或心脏传导阻滞，或

7、心脏传导阻滞，身材矮小，智能减退，神经性难听，小脑性共济失调。身材矮小，智能减退，神经性难听，小脑性共济失调。CPEO型型表现为单纯眼外肌瘫痪。散发。多为表现为单纯眼外肌瘫痪。散发。多为DNA片段缺失。片段缺失。线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作（线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作（MELAS）：）：以卒中样发作为特点，伴有身材矮小、智能减退、神经性难听。以卒中样发作为特点，伴有身材矮小、智能减退、神经性难听。影像学检查可见脑萎缩、基底节钙化及类似多发脑梗塞的表现，影像学检查可见脑萎缩、基底节钙化及类似多发脑梗塞的表现，但不在同一动脉主干的分布范围。血乳酸增高。文献报道为但不在同一动脉主干的分

8、布范围。血乳酸增高。文献报道为mtDNA3243发生了点突变。发生了点突变。肌阵挛性癫痫合并破碎红纤维型（肌阵挛性癫痫合并破碎红纤维型（MERRF）：）：肌阵挛性癫痫伴智能减退，小脑性共济失调。文献报道于肌阵挛性癫痫伴智能减退，小脑性共济失调。文献报道于mtDNA8344或或8356发生了点突变。发生了点突变。诊诊 断断 依依 据据 n临床表现临床表现n血乳酸血乳酸/丙酮酸最小运动量试验筛查丙酮酸最小运动量试验筛查 运动运动10 10分钟后血乳酸分钟后血乳酸/丙酮酸水平不能恢复正常。丙酮酸水平不能恢复正常。n肌肉活检确诊肌肉活检确诊 冰冻切片、组化染色可见细胞内线粒体堆积冰冻切片、组化染色可见

9、细胞内线粒体堆积 （RRFRRF），电镜下可见大量异常线粒体堆积。），电镜下可见大量异常线粒体堆积。从新鲜标本中分离线粒体进行生化检测，测定从新鲜标本中分离线粒体进行生化检测，测定酶复合体的活性。酶复合体的活性。n线粒体线粒体DNADNA分析分析（以明确是否有（以明确是否有mtDNAmtDNA突变）突变）定 性 诊 断线粒体脑肌病线粒体脑肌病MELASMELAS型，型，KSSKSS型不除外型不除外 有待于血乳酸/丙酮酸最小运动量试验筛查及肌肉活检确诊。分子生物学检查确诊及明确分型。鉴鉴 别别 诊诊 断断结核杆菌感染所致颅内炎症结核杆菌感染所致颅内炎症（包括血管炎）：（包括血管炎）：患者有患者有

10、“肺门结核肺门结核”的病史，此次症状加重的病史，此次症状加重伴伴有发热，入院后发现有低热，有发热，入院后发现有低热，ESRESR增快，增快，PPDPPD强强阳性，腰穿压力高。应高度怀疑结脑。阳性，腰穿压力高。应高度怀疑结脑。不支持点：结核杆菌感染易侵犯脑膜，容易不支持点：结核杆菌感染易侵犯脑膜，容易于颅底发生粘连，产生脑膜炎或梗阻性脑积水。于颅底发生粘连，产生脑膜炎或梗阻性脑积水。本病例无上述表现，二次本病例无上述表现，二次CSFCSF的细胞学及生化检的细胞学及生化检查亦不支持结脑的诊断。查亦不支持结脑的诊断。鉴鉴 别别 诊诊 断断病毒性脑炎：病毒性脑炎：病毒感染造成的颅内炎症可以以皮层病毒感

11、染造成的颅内炎症可以以皮层损害为主，多以额叶、颞叶为主。本病例损害为主，多以额叶、颞叶为主。本病例侵犯了几乎所有的脑叶，比病毒性脑炎的侵犯了几乎所有的脑叶，比病毒性脑炎的病变范围广，病变范围广，CSFCSF生化检查蛋白正常，从生化检查蛋白正常，从而不支持病毒性脑炎。而不支持病毒性脑炎。鉴鉴 别别 诊诊 断断颅内肿瘤或转移瘤：颅内肿瘤或转移瘤：根据病人的首次根据病人的首次MRIMRI及影像学检查有及影像学检查有病灶增多及病变范围增加，加之病人有低病灶增多及病变范围增加，加之病人有低热、血沉增快的临床表现，应考虑除外上热、血沉增快的临床表现，应考虑除外上述诊断。但从述诊断。但从MRIMRI上看，病变呈大片状上看，病变呈大片状,主主要累及皮层，且目前尚未找到其他部位肿要累及皮层，且目前尚未找到其他部位肿瘤的证据，故不支持此诊断。瘤的证据，故不支持此诊断。线粒体脑肌病的治疗线粒体脑肌病的治疗n基因治疗基因治疗n能量制剂能量制剂 ATP,CO-A,ATP,CO-A,辅酶辅酶Q10Q10，大量，大量B B族维生素族维生素 n有的病例可用有的病例可用皮质类固醇皮质类固醇治疗。治疗。