感冒、咳嗽、哮喘的合理用药

感冒、咳嗽和哮喘感冒、咳嗽和哮喘 的合理用药的合理用药 感冒概述感冒概述 常用药物常用药物 药物的不良反应药物的不良反应感冒概述感冒概述 正式名称：正式名称：急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 是鼻腔、咽或咽后部急性炎症的统称是鼻腔、咽或咽后部急性炎症的统称 常见病因：病毒、细菌常见病因：病毒、细菌 分类：普通感冒（伤风）分类：普通感冒（伤风）病毒性咽炎和喉炎病毒性咽炎和喉炎 细菌性咽细菌性咽-扁桃体炎扁桃体炎 发病特点：病程较短，大多预后良好发病特点：病程较短，大多预后良好 常用药物常用药物 对症治疗药物对症治疗药物 抗感冒复合剂：日夜百服宁、康泰克、感康抗感冒复合剂：日夜百服宁、康泰克、感康 等等 中成药：感冒冲剂、双黄连、清开灵口服液等中成药：感冒冲剂、双黄连、清开灵口服液等 对因治疗药物对因治疗药物 抗病毒药物：利巴韦林、金刚烷胺、奥司他韦等抗病毒药物：利巴韦林、金刚烷胺、奥司他韦等 抗菌药物：大环内酯类、喹诺酮类、一代头孢、青霉素抗菌药物：大环内酯类、喹诺酮类、一代头孢、青霉素 药物不良反应药物不良反应 抗感冒复合剂抗感冒复合剂 其中某些成分如伪麻黄碱等其中某些成分如伪麻黄碱等 抗病毒药抗病毒药 利巴韦林：溶血作用利巴韦林：溶血作用 抗菌药物抗菌药物 过敏反应、用药禁忌等过敏反应、用药禁忌等 药物的选择药物的选择 抗生素使用问题抗生素使用问题 抗病毒药使用问题抗病毒药使用问题 中成药使用问题中成药使用问题流感的新型药物治疗流感的新型药物治疗 oseltamivir and zanamivir 作用靶点作用靶点；神经氨酸酶；神经氨酸酶 阻止病毒颗粒的释放，切断病毒的扩散链阻止病毒颗粒的释放，切断病毒的扩散链 适应症：对大多数的甲乙型流感均用防治效果适应症：对大多数的甲乙型流感均用防治效果 推荐在发病后推荐在发病后48小时内服用小时内服用 起病后起病后24小时内服用病程会减短小时内服用病程会减短30%-40%，病情会减轻，病情会减轻25%作为预防用药，对流感病毒暴露者的保护率在作为预防用药，对流感病毒暴露者的保护率在80%-90%不良反应：消化道的不适不良反应：消化道的不适 青少年神经系统不良反应？青少年神经系统不良反应？咳嗽的药物治疗咳嗽的药物治疗中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44 磷酸可待因：磷酸可待因：磷酸可待因糖浆、磷酸可待因（缓释）片磷酸可待因糖浆、磷酸可待因（缓释）片 双氢可待因：双氢可待因：双氢可待因（缓释）片双氢可待因（缓释）片 临床应用：中枢性镇咳，干咳为主临床应用：中枢性镇咳，干咳为主 缓解中度以上疼痛缓解中度以上疼痛 不良反应和禁忌：药物依赖、抑制呼吸道腺体分泌和纤毛运动不良反应和禁忌：药物依赖、抑制呼吸道腺体分泌和纤毛运动 便秘、恶心、嗜睡便秘、恶心、嗜睡 儿童和老年人慎用儿童和老年人慎用 妊娠、哺乳妇女慎用妊娠、哺乳妇女慎用常用镇咳药常用镇咳药 右美沙芬右美沙芬 临床应用：中枢性镇咳，镇咳效果与可待因相当临床应用：中枢性镇咳，镇咳效果与可待因相当 无镇痛作用无镇痛作用 不良反应和禁忌：亢奋、头痛、轻度嗜睡；不良反应和禁忌：亢奋、头痛、轻度嗜睡；胃肠道功能紊乱；胃肠道功能紊乱；儿童和老年人慎用；儿童和老年人慎用；妊娠、哺乳妇女慎用妊娠、哺乳妇女慎用 氯化铵：复方甘草合剂氯化铵：复方甘草合剂棕胺合剂棕胺合剂 溴已新溴已新：必嗽平：必嗽平 复方甘草片复方甘草片：（阿片粉）中枢性镇咳，甘草浸膏祛痰：（阿片粉）中枢性镇咳，甘草浸膏祛痰刺激支气管腺体分泌，刺激支气管腺体分泌，稀释痰液稀释痰液常用祛咳药常用祛咳药 溴已新溴已新 氯化铵氯化铵 盐酸氨溴索盐酸氨溴索 乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 羧甲司坦羧甲司坦 厄多司坦厄多司坦 稀化粘素稀化粘素 降低痰液密度，促进痰液的咳出降低痰液密度，促进痰液的咳出消化道溃疡病史的患者应慎重选用消化道溃疡病史的患者应慎重选用 镇咳药的使用原则镇咳药的使用原则 在完善对因治疗的基础上进行对症（镇咳）治疗 明确诊断后再考虑使用镇咳药明确诊断后再考虑使用镇咳药 不能一味地使用镇咳药不能一味地使用镇咳药 针对不同患者，适当选择药物 青壮年患者青壮年患者 vs 老年患者老年患者 干性咳嗽干性咳嗽 vs 湿性咳嗽湿性咳嗽 重视慢性咳嗽的鉴别诊断重视慢性咳嗽的鉴别诊断 重视镇咳药的不良反应重视镇咳药的不良反应 不宜长期使用中枢性镇咳药、慎用不宜长期使用中枢性镇咳药、慎用“复方甘草片复方甘草片”1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-442.Irwin RS,et al.Chest,2006,129:1S23S.UACS是急是急/慢性咳嗽的最常见原因慢性咳嗽的最常见原因慢性慢性UACS（8周）：周）：主要继发于鼻部疾病如过敏性鼻主要继发于鼻部疾病如过敏性鼻炎、常年性非过敏性鼻炎、血管炎、常年性非过敏性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、慢性鼻窦炎、过敏舒缩性鼻炎、慢性鼻窦炎、过敏性真菌性鼻炎性真菌性鼻炎.UACS急性急性UACS（3周）：周）：最常见病因为普通感冒最常见病因为普通感冒l普通感冒引起的咳嗽普通感冒引起的咳嗽“首选第一代抗组胺药首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗伪麻黄碱治疗咳嗽明咳嗽明显者选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等显者选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等”中国咳嗽诊断与中国咳嗽诊断与治疗指南治疗指南中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志,2005,28(11):738-44.中国咳嗽的诊断和治疗指南推荐的治疗原则l马来酸氯苯那敏（扑尔敏）：抑制腺体分泌，减马来酸氯苯那敏（扑尔敏）：抑制腺体分泌，减少鼻液后流对咽喉部的刺激以及抗胆碱能活性少鼻液后流对咽喉部的刺激以及抗胆碱能活性l盐酸伪麻黄碱：选择性地收缩血管，减轻水肿、盐酸伪麻黄碱：选择性地收缩血管，减轻水肿、充血对呼吸道的影响充血对呼吸道的影响l氢溴酸右美沙芬：通过抑制咳嗽中枢，有效控制氢溴酸右美沙芬：通过抑制咳嗽中枢，有效控制咳嗽咳嗽Irwin RS,APSR Annual Meeting2005,Guangzhou,China.l 继发于各种鼻炎鼻窦炎的继发于各种鼻炎鼻窦炎的UACS是慢性咳嗽最常见的是慢性咳嗽最常见的病因病因 因为症状和体征无特异性因为症状和体征无特异性,仅仅根据病史和体征仅仅根据病史和体征无法确诊无法确诊 GERD 偶尔也与偶尔也与 UACS类似类似 20的患者无上呼吸道症状的患者无上呼吸道症状 诊断诊断UACS，需结合症状、体检、鼻窦影像学以，需结合症状、体检、鼻窦影像学以及对特异性治疗的反应才能确诊及对特异性治疗的反应才能确诊 鼻窦炎临床上可无症状鼻窦炎临床上可无症状慢性咳嗽患者应当结合具体的诊断方法和经验治疗依次进行咳嗽的常见病因评估和治疗由于UACS是慢性咳嗽的最常见病因，因此对于慢性咳嗽患者，临床医师应当首先给予口服第1代抗组胺药和减充血剂进行经验治疗，通常如果是UACS则在1-2周内得到明显的改善，明显的改善或消除可能需要数周甚至几个月的时间吸入性糖皮质激素治疗有效吸入性糖皮质激素治疗有效l 亚急性病程 38周l 明确的上呼吸道感染病史l 肺功能正常l 胸片无异常l 无过敏症和特应性因素大多数患者咳嗽症状具有自限性大多数患者咳嗽症状具有自限性急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑哮喘病人哮喘病人正常人正常人气道炎症气道炎症No thickening below basement membraneBlood vesselsEosinophil infiltrationShedding of epithelial cellsFormation of“mucus”plugsCollagen thickeningVasodilatation increased vascular permeability with oedemaAD10 2受体激动剂受体激动剂 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱类药物茶碱类药物 常用吸入型糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系常用吸入型糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系 急性炎症急性炎症 急性炎症急性炎症激素治疗的激素治疗的应答状况应答状况时间时间Barnes PJ吸入糖皮质激素的代谢途径吸入糖皮质激素的代谢途径Patients entitled to drug cost reimbursement,asthma death rate and days in hospital in Finland82848688909294960100200300Year1981=index 100Death rate Days in hospitalAsthmatic patientsin the populationHaahtela,1999吸入激素每年使用的数量（罐）吸入激素每年使用的数量（罐）2.5哮喘死亡率（）哮喘死亡率（）012345678910 11 122.001.51.00.5Suissa S et al.N Engl J Med 2000;343:3326支气管舒张剂q2 2受体激动剂受体激动剂 q抗胆碱能药物抗胆碱能药物q茶碱类药物茶碱类药物 2受体激动剂的分类受体激动剂的分类200019851980ICS treatmentintroduced1972Salbutamolintroduced1968Combinationproductsintroduced1995Progression of asthma therapy1990Launch oflong-actingb b-agonists2High use ofshort-actingb b-agonists2Bronchospasm Inflammation Remodelling1975Increased use of ICS最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。哮喘发作次数减至最少。无需因哮喘而急诊。最少（或最好不）按需使用b2激动剂。没有活动（包括运动）限制。PEF昼夜变异率20%。PEF正常或接近正常。最少或没有药物不良反应。初始病情评估初始病情评估 病史、体检、检查结果(听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查)起始治疗起始治疗 吸入短效b2激动剂，通常采用雾化法，每20 min 吸入一个剂量，共1 h 吸氧使氧饱和度90%(儿童95%)若症状不能迅速缓解，或患者最近已服用糖皮质激素，或急性发作的症状严重，可全身用糖皮质激素 禁忌使用镇静药再次病情评估再次病情评估需要时重复体检、PEF、氧饱和度等急性发作期的治疗急性发作期的治疗中度发作中度发作 PEF为预计值或个人最佳值的60%80%体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动 每60 min雾化吸入b2激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用糖皮质激素 持续治疗13 h，病情有所改善严重发作严重发作 PEF70%没有呼吸窘迫 氧饱和度90%(儿童95%)12 h内疗效不完全内疗效不完全 病史：高危患者 体检：症状轻中度 PEF70%氧饱和度没有改善1 h内疗效差内疗效差 病史：高危患者 体检：症状严重，嗜睡，意识模糊 PEF45 mmHg PaO2预计值或个人最佳值的60%,并用口服或吸入药物维持住重症监护病房住重症监护病房 如果612 h内无改善，则转入ICU改善改善没有改善没有改善急性发作的急性发作的医院医院治疗治疗n 为什么要推荐阶梯式分级治疗方案？n 阶梯式分级治疗方案的目标n 何谓升级治疗、降级治疗？为什么要推荐阶梯式分级治疗方案为什么要推荐阶梯式分级治疗方案G INAlobal itiative for sthma治疗级别2006 GINAn 糖皮质激素防止和逆转糖皮质激素防止和逆转b b2 2-受体下调，增强儿受体下调，增强儿 茶酚胺对茶酚胺对b b2 2-受体的作用受体的作用n b b2-受体激动剂受体激动剂加速加速 糖皮质激素受体核转移糖皮质激素受体核转移糖皮质激素与糖皮质激素与b b2 2-受体激动剂的相互作用受体激动剂的相互作用平滑肌平滑肌功能障碍功能障碍气道炎症气道炎症气道重塑气道重塑 支气管狭窄支气管狭窄 气道高反应性气道高反应性 平滑肌增生平滑肌增生 炎性介质释放炎性介质释放 炎症细胞的浸润炎症细胞的浸润/活化活化 血管渗漏增加，粘膜水肿血管渗漏增加，粘膜水肿 炎性介质释放炎性介质释放 上皮损伤增生上皮损伤增生 基底膜增厚及结构细胞增殖基底膜增厚及结构细胞增殖哮喘症状哮喘症状/病情加重病情加重氟替卡松氟替卡松ICSICS 沙美特罗沙美特罗 LABALABAJohnson.Curr Allergy Clin Immunol 2002吸入激素与吸入长效吸入激素与吸入长效b b2受体激动剂联合受体激动剂联合治疗是今后治疗是今后15年哮喘的最佳治疗方案年哮喘的最佳治疗方案新型新型干粉吸入装置干粉吸入装置-准纳器准纳器 螺旋通道螺旋通道旋转底座旋转底座干燥剂贮存干燥剂贮存空气进口空气进口剂量计算器剂量计算器空气进口空气进口