高晓东主任--CRBSI的诊断与预防美国CDC最新指南解读13

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1、复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院高晓东高晓东2022-11-171ICU的主要医院感染是什么？的主要医院感染是什么？VAP CR-BSI CR-UTI 耐药菌感染：耐药菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与与AB，CD，KPC，VRE 感染暴发感染暴发感染管理：向ICU进军！2022-11-1722022-11-173美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare&Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费停止支付部分医院感染诊疗费2008年年10月月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，日后出

2、院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目年还将增加项目1.Object left in surgery,手术留下异物手术留下异物2.Air embolism,空气栓塞空气栓塞3.Blood incompatibility,配血不合配血不合4.Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染插管相关尿路感染5.Pressure ulcers(decubitus ulcers),褥疮褥疮6.Vascular catheter-associated infections,血

3、管插管相关感染血管插管相关感染7.Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.Hospital-acquired injuries fractures,dislocations,intracranial injuries,crushing injuries,burns,and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，医院内

4、获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响烧伤，其他外源性的影响2022-11-174导管接口污染导管接口污染CR-BSI的重要原因的重要原因2022-11-175Page 6所有的感染源都应防护输注药物接头敷贴皮肤导管血源性重症患者：2-4个导管美国真菌性脑膜炎死者升至美国真菌性脑膜炎死者升至25人人 新华网消息，美国疾病控制和预防中心新华网消息，美国疾病控制和预防中心26日公布的数据显日公布的数据显示，近日在美国一些州肆虐的真菌性脑膜炎疫情已造成至示，近日在美国一些州肆虐的真菌性脑膜炎疫情已造成至少少25人死亡。人死亡。美国疾控中心说，目前疫情已影响到美国疾控中心说，目

5、前疫情已影响到18个州，患者超过个州，患者超过300人，疫情最严重的是田纳西州。各州的染病者都曾注射过人，疫情最严重的是田纳西州。各州的染病者都曾注射过马萨诸塞州新英格兰化合中心生产的类固醇。美国食品和马萨诸塞州新英格兰化合中心生产的类固醇。美国食品和药物管理局此前确认，这些类固醇受嘴突脐孢菌污染，是药物管理局此前确认，这些类固醇受嘴突脐孢菌污染，是致病源之一。据统计，分布在致病源之一。据统计，分布在23个州的约个州的约14万人注射过万人注射过受污染类固醇。受污染类固醇。美国药管局当天发布报告说，监管人员又在新英格兰化合美国药管局当天发布报告说，监管人员又在新英格兰化合中心生产的类固醇中发现了

6、中心生产的类固醇中发现了“绿黑外来物质绿黑外来物质”和和“白色丝白色丝状物质状物质”，该中心今年，该中心今年1月曾在药品生产设备上发现霉菌和月曾在药品生产设备上发现霉菌和细菌超过限定水平，但细菌超过限定水平，但“没有采取行动清除细菌污染没有采取行动清除细菌污染”。联合早报网联合早报网（编辑：王秘）（编辑：王秘）2022-11-177发病机制（2）导管材料导管材料 感染菌内在特性感染菌内在特性 细菌生物膜细菌生物膜biofilm2022-11-178但是，CR-BSI发病率不到NNIS的一半！ICUICU类型类型导尿管导尿管感染例数感染例数总天数总天数感染率感染率CCUCCU1061061085

7、9108599.76 9.76 心胸心胸ICU202023476234760.85 0.85 内科内科ICU97979654965410.05 10.05 混合混合ICU41241249690496908.29 8.29 神经外科神经外科ICU979720334203344.77 4.77 儿科儿科ICU4 4126012603.17 3.17 外科外科ICU31531550751507516.21 6.21 创伤创伤ICU40403412341211.72 11.72 呼吸呼吸ICU4949719571956.81 6.81 ICUICU类型类型感染率感染率2005年年 2006年年CCUC

8、CU1.11 1.11 1.05心胸心胸ICU1.35 1.35 2.04内科内科ICU2.56 2.56 1.95混合混合ICU2.53 2.53 2.22神经外科神经外科ICU0.62 0.62 1.43儿科儿科ICU2.03 2.03 3.18外科外科ICU3.77 3.77 2.95创伤创伤ICU0.43 0.43 1.26呼吸呼吸ICU0.56 0.56 0.802022-11-179导管相关血流感染CR-BSI在我国存在大量漏诊!如何诊断2022-11-1710血培养送检指征国际标准 下列三项中的一项怀疑亚急性心内膜炎体温39.4留置深静脉 下列项目中的2项以上体温为38.3-39

9、.3，年龄65y寒战收缩压低于90mmHg白细胞计数1.8万/mm3肌酐 2.0 mg/d LNathan IS,Richard EW,Sharon BW,et al.WHO NEEDS A BLOOD CULTURE?A PROSPECTIVELY DERIVED AND VALIDATED PREDICTION RULE.The Journal of Emergency Medicine,2008,35(3):25526411对于疑似病例，都进行血培养了吗？CR-BSI疑似病人 带有血管内留置导管的病人CVC外周静脉？外周动脉？出现不能用其他原因解释的毒性征象发热：突然发热，热型改变，38

10、 寒战血压下降2022-11-1712国内现状 2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案六项单病种质量管理改进评价指标-肺炎n 病原学诊断：在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；住院24小时以内，采集血、痰培养。没有调查送检率13不同疾病合并情况和医院等级对血培养送检率的影响合并情况合并情况医院等级医院等级应送应送检数检数实际送实际送检数检数送检率送检率%P P值值OROR（95%CI95%CI）医院内肺炎医院内肺炎二级医院二级医院101 101 606059.4 59.4 0.1430.143三级医院三级医院117 117 606051.3 51.3 留置留置

11、CVCCVC二级医院二级医院9191535358.2 58.2 0.0030.0030.480.48（0.29-0.800.29-0.80）三级医院三级医院178178717139.9 39.9 无明显感染无明显感染*二级医院二级医院248 248 686827.4 27.4 0.0160.0160.650.65（0.44-0.950.44-0.95）三级医院三级医院347347686819.6 19.6 使用特殊类使用特殊类二级医院二级医院42 42 161638.1 38.1 0.5800.580抗菌药物抗菌药物*三级医院三级医院5555212138.2 38.2*无医院内肺炎、未留置无医

12、院内肺炎、未留置CVC且无明显其他部位感染的发热患者且无明显其他部位感染的发热患者*使用特殊类抗菌药物但无医院内肺炎、未留置使用特殊类抗菌药物但无医院内肺炎、未留置CVC、无明显其他部位感染的发热患者。特、无明显其他部位感染的发热患者。特殊使用类药物如碳青霉烯类、呼吸喹诺酮类、抗真菌等抗菌药物殊使用类药物如碳青霉烯类、呼吸喹诺酮类、抗真菌等抗菌药物14促进促进血培养送检血培养送检，提高抗菌药物合理应用水平提高抗菌药物合理应用水平 人群与频度人群与频度：每季调查：每季调查1 1周周发热发热=38.5=38.5的病的病 资料：资料：最高体温、肺炎最高体温、肺炎、深静脉导管、抗菌药、深静脉导管、抗菌

13、药物、其他感染、血培养物、其他感染、血培养送检送检 结果结果：重点人群，平均：重点人群，平均血培养送检率，提高血培养送检率，提高10%10%。1540.0045.0050.0055.0060.0065.0070.00第一季度第二季度第三季度第四季度发热伴肺炎发热伴留置导管5天以上送检率%血培养的数量 研究结果一套血培养的阳性率为65二套血培养的阳性率为80三套血培养的阳性率为96 CLSI建议方针对于每位需要血培养的患者需采取2至3套。对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液

14、中的感染细菌不会马上消失。CLSI指南：血培养的原则和流程16需氧菌兼性厌氧菌厌氧菌需氧瓶厌氧瓶病原菌培养更完整病原菌培养更完整要不要做厌氧培养？要不要做厌氧培养？菌血症病原菌种类构成菌血症病原菌种类构成厌氧培养的优点 厌氧培养可以提高兼性厌氧菌（如肠杆菌科等）的检出率和报告时间。约有16%的链球菌和17%的肠杆菌科细菌血培养仅厌氧瓶报告阳性只做需氧培养不做厌氧培养，将有19%的菌株不能发现，另有5%的血培养将延迟1天报告阳性结果1819CRBSI的诊断标准的诊断标准19导管外周静脉条件结果判断CRBSI可能导管较外周报阳快120分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍不能确定非CRBSI 中心

15、静脉导管CRBSI病原学诊断（保留导管情况）保留导管情况：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（不5分钟），各自做好标记。常见类型的诊断常见类型的诊断导管相关性血流感染导管相关性血流感染 导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源；的临床表现而无明显的其他感染来源；血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导

16、管全身感染征象好转，可认为是但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CR-BSI的间接证据的间接证据2022-11-172021CRBSI的诊断标准的诊断标准 中心静脉导管CRBSI病原学诊断（不保留导管情况）21导管尖端外周静脉1外周静脉II结果判断CRBSI可能培养为金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI导管定植菌非CRBSI 不保留导管情况：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki 半定量平板滚动培养或者定量培养（following Vortex或超声降解）。2022-11-1722有效的干预措施可以使有

17、效的干预措施可以使CR-BSI明显减少明显减少2022-11-17222022-11-17Dr.HU Bijie23Broviac associated bloodstream infections（导管相关血流感染）（导管相关血流感染）NICU208208天没有天没有1 1例血流感染（例血流感染（2006-20072006-2007）051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July20

18、06-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000 Broviac days1973年Broviac等报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置2022-11-17232011年美国年美国CDC指南指南CRBSI预防中，加入维护的预防中，加入维护的Bundle Insertion bundles 导管插入核查表导管插入核查表 手卫生手卫生 穿刺点，避免股静脉穿刺点，避免股静脉 最大屏障保护最大屏障保护 洗必泰消毒皮肤洗必泰消毒皮肤 每日评估每

19、日评估,尽早拔除尽早拔除Maintenance bundle 擦拭接口（洗必泰擦拭接口（洗必泰-酒酒精或酒精，精或酒精，15m）使用抗菌导管使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管抗菌剂封管 洗必泰洗澡（洗必泰洗澡（ICU）2022-11-1724手卫生预防CRBSI效果研究 对医务人员进行手卫生教育，强调在管道维护过程中手卫生的重要性 结果 手卫生的依从性由59.1%上升至65%，实行手卫生措施的正确率由干预前的22.5%上升至干预后的42.6%（P0.001）导管相关血流感染的感染率由干预前1000导管日的3.9下降至干预后的1.0（P0.001）导管相关感染的平均天数由干预

20、前的9天（7-16）下降至干预后的6.5（3-19）天 2022-11-1725手动洗手龙头2022-11-1726手卫生手卫生上海市11所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABA）定植情况调查2022-11-1727洗手 已经属于过去的行为了(手部有可见脏物时除外)酒精类手消毒液是卫生保健的标准2022-11-1728Time constraint=major obstacle for hand hygienehandwashinghand antisepsis1 to 1.5 minalcohol-basedhand rub15 to 20 sec2022-11-17292022-1

21、1-17302022-11-1731手卫生手卫生Hand Hygiene Technique酒精2022-11-1732皂液和快速手消毒液用量2022-11-1733国外文献报告：ICU 快速手消毒液2475ml/d.床年份年份类型类型部门部门平均数平均数百分位数百分位数 25%25%50%50%90%90%20092009年年皂液皂液ICU ICU 37.6437.6422.922.933.9533.9564.1264.12病区病区 8.638.636.466.468.578.5712.0612.06快速手快速手消毒液消毒液ICU ICU 18.0718.0710.2710.2718.621

22、8.6226.8326.83病区病区 3.953.951.351.353.433.438.518.5120102010年年皂液皂液ICU ICU 37.97 37.97 25.28 25.28 34.53 34.53 59.20 59.20 病区病区 8.50 8.50 6.49 6.49 8.43 8.43 12.53 12.53 快速手快速手消毒液消毒液ICU ICU 20.64 20.64 13.93 13.93 19.03 19.03 36.06 36.06 病区病区 4.45 4.45 2.06 2.06 3.85 3.85 9.70 9.70 2022-11-1733上海市院内感染

23、质控中心上海市院内感染质控中心医务人员手卫生依从性改善项目医务人员手卫生依从性改善项目基线调查基线调查（2011.11.17-2011.1.31）3418466843452845132076262994820749342359589244232721418443522116733950%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%接触病人前无菌操作前接触体液后接触病人后接触物品后洗手擦手未采取手套73所医院，观察15718例Gloves are not a substitute for handwashing!2022-11-1735手套阻隔性测试2022-11-1736病人

24、护理区域的清洁和消毒病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到策略应考虑到 病人直接接触的可能病人直接接触的可能 手接触的程度和频率手接触的程度和频率 表面被体液或环境来源微生物污染的潜表面被体液或环境来源微生物污染的潜在可能（如污渍、灰尘和水）。在可能（如污渍、灰尘和水）。2022-11-1737物表清洁消毒物表清洁消毒2022-11-17Dr.HU Bijie38地板清洁消毒地板清洁消毒 清洁的地板很快被空气中的微生物和来清洁的地板很快被空气中的微生物和来自鞋子、仪器轮椅和身体表面的微生物自鞋子、仪器轮椅和身体表面的微生物污染污染 对无孔地板的清洁包括湿拖和吸湿，使对无孔地板的清洁包括湿拖和吸湿

25、，使用静电材料干燥除尘和打磨用静电材料干燥除尘和打磨 优先选择产生最少灰尘和气溶胶或灰尘优先选择产生最少灰尘和气溶胶或灰尘散发的清洁方法散发的清洁方法2022-11-1739医疗机构地板消毒并不比清洁更有利卫生保健机构环境感染控制指南卫生保健机构环境感染控制指南20032003CDCCDCHICPACHICPAC物体表面的清洁与消毒 物体表面（地面）的清洁与消毒地面的清洁与消毒 地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒 室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除

26、可见的污染物，然后再清洁和消毒 感染高风险部门地面和物体表面的清洁与消毒 感染高风险的部门如手术部、产房、导管室、洁净病房、器官移植病房、ICU、新生儿室、血透、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒 手术室门口地垫2022-11-1741地地 垫垫 手术室内和其他病人区域中带有粘性表手术室内和其他病人区域中带有粘性表面的地垫只是轻度减少地板的污染程度面的地垫只是轻度减少地板的污染程度，对医院感染的发生率几乎没有影响，对医院感染的发生率几乎没有影响 在进入警戒线内的建筑区域使用粘性地在进入警戒线内的

27、建筑区域使用粘性地垫有助于减少粉尘被带入病人区域垫有助于减少粉尘被带入病人区域2022-11-1742卫生保健机构环境感染控制指南卫生保健机构环境感染控制指南20032003CDCCDCHICPACHICPAC血液和体液溅出物的清洁血液和体液溅出物的清洁 及时清洗和去除血液或其他溅出的潜在感染物。及时清洗和去除血液或其他溅出的潜在感染物。IB,IC类类 对于血液或血液污染的体液的溅出应采用适当的清洗对于血液或血液污染的体液的溅出应采用适当的清洗除污程序。除污程序。IC类类 戴保护性的手套或其他个人防护用品完成这种工作。戴保护性的手套或其他个人防护用品完成这种工作。IC类类 如果溅出中含大量的血

28、液或体液，应使用一次性的如果溅出中含大量的血液或体液，应使用一次性的可可吸收性材料吸收性材料进行清洁，使用后丢在有标志的容器中。进行清洁，使用后丢在有标志的容器中。IC类类 使用粘有消毒剂的织物或擦手纸进行擦拭，使其表面使用粘有消毒剂的织物或擦手纸进行擦拭，使其表面干燥。干燥。IC类类2022-11-1743卫生保健机构环境感染控制指南卫生保健机构环境感染控制指南20032003CDCCDCHICPACHICPAC2022-11-1744盲目的消毒不可取！盲目的消毒不可取！2022-11-1745普吉岛街道上喷洒消毒剂防范甲流2022-11-1746Do caregivers acquire

29、MRSA from environment?42%of 12 nurses contaminated gloves with MRSA by touching objects in room of patients with MRSA in wound or urine WITHOUT ANY PATIENT CONTACT!Boyce J Environmental contamination makes an important contribution to hospital infection J Hosp Infect 2007;65:50-54.2022-11-1747关东病院设备

30、科关东病院设备科-保养与维修保养与维修2022-11-1748Microbial survival on surfaces0102030405060Days of survivalMRSAVREESBLSpores C.difficileAcinetobacterOrganismSurvives Years*Prolonged survival when suspended in dust/organic debris of up to six months to a year has been reported(Dancer 2007,Hardy 2007)2022-11-1750键盘需要引

31、起键盘需要引起足够重视足够重视2022-11-1751仪器表面的屏障保护仪器表面的屏障保护 在进行病人护理时频繁地被手套接触在进行病人护理时频繁地被手套接触 容易被体液污染容易被体液污染 难以清洁难以清洁不透气的纸张、铝箔和塑料或者不透气的纸张、铝箔和塑料或者防水盖子均适用于作屏障保护。防水盖子均适用于作屏障保护。卫生保健机构环境感染控制指南卫生保健机构环境感染控制指南20032003CDCCDCHICPACHICPAC2022-11-1752多重耐药菌的消毒隔离多重耐药菌的消毒隔离 常规清洁和消毒室内表面，如地板和墙，以及病常规清洁和消毒室内表面，如地板和墙，以及病人护理单元表面，如床栏足以

32、使这些微生物失活人护理单元表面，如床栏足以使这些微生物失活 MRSA和和VRE对美国环保署注册的低度或中度消对美国环保署注册的低度或中度消毒剂敏感，如酒精、氯酸钠，季铵类化合物，酚毒剂敏感，如酒精、氯酸钠，季铵类化合物，酚类和碘伏，可按推荐的浓度用于环境表面的消毒类和碘伏，可按推荐的浓度用于环境表面的消毒 并不因为细菌耐药而推荐使用高浓度的消毒剂杀并不因为细菌耐药而推荐使用高浓度的消毒剂杀灭灭VRE、MRSA或或VISA 推荐的艰难梭状杆菌环境消毒控制方法是用适当推荐的艰难梭状杆菌环境消毒控制方法是用适当的次氯酸盐类消毒剂消毒后再进行仔细清洁的次氯酸盐类消毒剂消毒后再进行仔细清洁2022-11

33、-1753卫生保健机构环境感染控制指南卫生保健机构环境感染控制指南20032003CDCCDCHICPACHICPACHow Can We Evaluate Environmental Cleaning Direct observation Culture the environment ATP bioluminescence Tool Fluorescent marking tool03/26/2010TSICP5455上海市6所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABA）定植情况调查ATP bioluminescence Swab surface luciferase tagging

34、of ATP Hand held luminometerUsed in the commercial food preparation industry to evaluate surface cleaning before reuse and as an educational tool for more than 30 years.Dazo Solution(Initially called“GOO”)2022-11-1758尽量使用锁骨下静脉尽量使用锁骨下静脉（二）中心静脉导管（二）中心静脉导管（CVC）1.1.在选择在选择置管部位置管部位前，须权衡降低感染并发症和增前，须权衡降低感染并

35、发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（AA）2.2.对于成人，对于成人，避免选择股静脉避免选择股静脉作为穿刺点。（作为穿刺点。（AA）2022-11-17592022-11-17602022-11-1761最大无菌屏障最大无菌屏障改进流程改进流程中央导管插入套装中央导管插入套装中央导管车中央导管车2022-11-17632%2%洗必泰消毒洗必泰消毒6420%以上的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和

36、汗腺内，并且不能被局部的抗生素杀灭。手术切口将这些常驻菌带入手术伤口的深层，并为感染发生创造条件。用含用含2%洗必泰的消毒液消毒导管接口洗必泰的消毒液消毒导管接口66CHGPre-op skin prepping with CHGPre-op skin prepping with CHGCHG is persistent,active for up to CHG is persistent,active for up to 6 hours6 hoursLiterature suggests that repeat Literature suggests that repeat applicat

37、ions maximize antimicrobial effectapplications maximize antimicrobial effectRapid bactericidal actionRapid bactericidal actionThe only pre-op skin prep agent that the The only pre-op skin prep agent that the CDC recognizes as having CDC recognizes as having“excellentexcellent”activity against gram-p

38、ositive bacteria activity against gram-positive bacteria(i.e.,MRSA)as well as(i.e.,MRSA)as well as“excellentexcellent”residual activityresidual activityCHG和碘伏的临床和经济效益 Chaiyakunapruk对血管导管插管部位使用CHG与碘伏进行了成本效果评估 使用洗必泰可使导管所致血流感染发病率下降1.6%，死亡率下降0.23%，而且平均每导管使用人次可节约113美元。医疗机构血管导管部位护理使用CHG替代目前的常用消毒剂是改善患者安全的一

39、种简单且具有成本-效益的方法。而目前我国内洗必泰50ml的成本不足碘伏的1.5倍2022-11-1768Chaiyakunapruk N,Veenstra DL,Lipsky BA,Sullivan SD,Saint S.Vascular catheter site care:the clinical and economic benefits of chlorhexidine gluconate compared with povidone iodine.Clin Infect Dis 2003;37:76471.指南中导管维护规定 对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在对于不输注血

40、液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换天更换1次（次（A类）类）输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管（小时内更换输液管（B类）类）使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险（险（A类）类）在使用无针装置时，在使用无针装置时，分隔膜接头分隔膜接头可能优于其他机械可能优于其他机械接接头头，因为后者可增加感染风险。

41、（，因为后者可增加感染风险。（类）类）一次性或可重复使用压力换能器每一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次，小时更换一次，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（和冲洗液）。（B类）类）2022-11-1769IVAIVA的正确选择的正确选择 机械阀的使用会导致机械阀的使用会导致CRBSI发生的风险增发生的风险增加，同时还无法避免回血和导管堵管。加，同时还无法避免回血和导管堵管。安全的安全的IVA应该应该至少满足至少满足以下条件以下条件表面无缝隙，避免细菌残留和定植表面无缝隙，避免细菌残留和定植透明，便于观察内部情况透明

42、，便于观察内部情况 外在条件：外在条件：液体通路：液体通路：尽可能笔直简短、无死腔、无活动部件尽可能笔直简短、无死腔、无活动部件 内在要求：内在要求：2022-11-1770FDA要求对正压接头进行上市后临床再验证的通知要求对正压接头进行上市后临床再验证的通知FDA要求9个正压机械阀生产企业对其生产的“正压接头”产品进行临床再验证，以评估是否这些正压接头与其他类型的无针接头相比，更容易导致器械相关的血流感染发生；同时也再次评估引发感染风险上升的原因。2022-11-1772正压接头增加正压接头增加CRBSI风险风险*2005年1月引入正压无针接头#2005年9月分隔膜接头完全取代正压接头#正压

43、无针接头分隔膜接头2022-11-17732022-11-1774A:Interlink IV Access System,BaxterB:SmartSite Plus,Alaris Medical SystemsClin Infect Dis 2007AB血流感染的爆发与使用阀门血管内无针阀相关血流感染的爆发与使用阀门血管内无针阀相关 确保15 的擦拭消毒 选择能够彻底消除污染隐患的输液接头 在测压装置的入口处使用密闭式隔膜取代三通导管接头消毒导管接头消毒 Slide courtesy Kristina Bryant,Kosair Childrens Hosp未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒

44、 用力摩擦15秒覆盖透气透明无菌贴膜覆盖透气透明无菌贴膜2022-11-1778导管感染及细菌定植与覆膜关系覆膜含洗必泰及更换时间的影响2022-11-17792022-11-1780患者清洁患者清洁 使用使用2%氯己定每日清洁皮肤氯己定每日清洁皮肤1次以减次以减少少CRBSI。（。（类）类）洗必泰全身擦浴洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）、鲍曼等）减少交叉感染减少交叉感染降低降低CRBSI的发生率的发生率减少抗生素的使用减少抗生素的使用2022-11-1780Arch Intern Med 2007ICHE 2007ICU病人每天用C

45、HG沐浴，BSI由16.8/1000个CVC导管日降低到6.4/1000.ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染达52%2022-11-1781洗必泰全身洗浴与SSI showering with chlorhexidine(375/3919)and with detergent or bar soap(487/4526)(RR 0.90,95%CI 0.79 to 1.02,I2=35.3%).822022-11-1783抗菌药抗菌药/消毒剂涂层导管消毒剂涂层导管 对于导管预计留置超过对于导管预计留置超过5 5天的患者，若天的患者，若采用综合措采用综合措施仍不能降低施仍不能降低CLABSI

46、CLABSI率，推荐使用氯己定率，推荐使用氯己定/磺胺嘧磺胺嘧啶银或米诺环素啶银或米诺环素/利福平包裹的利福平包裹的CVCCVC洗必泰/磺胺嘧啶银利福平/米诺霉素2022-11-1784抗菌药物封管、抗菌导管抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防冲洗和导管封管预防 对于长期置管患者，虽然最大程度地执行对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（用预防性抗菌药物溶液封管。（）Safdar&Maki,CID,2006 P=0.03结论：在某些情况下抗感染封管液是有用的。进一步的结论：在某些情况下抗感染封管液

47、是有用的。进一步的研究将评估最佳封管液（抗生素，酒精，牛磺罗定研究将评估最佳封管液（抗生素，酒精，牛磺罗定taurolidine，柠檬酸钠，依地酸盐等，柠檬酸钠，依地酸盐等）及人群）及人群Flush Solution Containers冲管装置的选择冲管装置的选择 Single dose containers are preferred 推荐独立包装容器推荐独立包装容器 Single dose vials,e.g.10 mL vial of preservative-free normal saline 独立包装容器独立包装容器，例如，例如10ml不含防腐剂的生不含防腐剂的生理盐水理盐水 P

48、refilled syringes 预冲式注射预冲式注射装置装置手工配制补液的危险手工配制补液的危险1.受微生物污染的危险因素受微生物污染的危险因素 配制环境配制环境 操作的时间操作的时间 缺少标准的无菌操作步骤缺少标准的无菌操作步骤 未对生理盐水安瓿瓶外表面进行消毒未对生理盐水安瓿瓶外表面进行消毒2.职业暴露职业暴露3.2022-11-1787静脉输液方式的发展液体直接暴露在空气中，极易造成污染进气管仍与外界相通，无法避免液体污染无需使用进气管，全密闭，避免污染患者的感染是由污染所致患者的感染是由污染所致输液安全2022-11-1788Worthington 研究研究手工配制导管冲洗液造成的

49、污染可引起导管相关性败血症手工配制导管冲洗液造成的污染可引起导管相关性败血症 近期一项由100名护士使用单次剂量用安瓿瓶和一次性注射器及针头制备冲洗液的研究表明8%的冲洗液被污染。随后对各100名护士分别使用三种预填充冲洗器与手工配液冲洗器相比较的研究显示预充式冲洗器的冲洗液与手工配液冲洗器的冲洗液比较，细菌检测率低：0%vs.2%。结论证明：预充式导管冲洗器可减少静脉输注液体的微生结论证明：预充式导管冲洗器可减少静脉输注液体的微生物污染以及继发菌血症的发生。物污染以及继发菌血症的发生。Worthington T,et al.doi:10.1053/jhin.2001.1031.研究方法 选取

50、了选取了100名在重症护理病房、肿瘤病房名在重症护理病房、肿瘤病房、透析病房以及外科病房工作的护士（、透析病房以及外科病房工作的护士（护理级别为护理级别为D-H）要求其按照标准操作程序、使用无菌的要求其按照标准操作程序、使用无菌的一次性注射器、一次性针头、以及一支一次性注射器、一次性针头、以及一支含含0.9%生理盐水的单次使用的安瓿瓶来生理盐水的单次使用的安瓿瓶来制备注射用溶液。制备注射用溶液。每一支注射器的组件（包括尖端、针头附件及传每一支注射器的组件（包括尖端、针头附件及传输帽）以及其内的生理盐水，均按照标准微生物输帽）以及其内的生理盐水，均按照标准微生物测定法检验是否有微生物的存在。测定

51、法检验是否有微生物的存在。100份样本中，有份样本中，有8份输注液遭到微生物污染份输注液遭到微生物污染 2份是因注射器尖端和针头受污染所导致。4例（例（4%）注射器尖端和传输帽、）注射器尖端和传输帽、3例（例（3%）针头的培养物中产生了阳性结果，但是输注液针头的培养物中产生了阳性结果，但是输注液本身却未被污染。本身却未被污染。从受污染的输注液和注射器组件中培养出来的微从受污染的输注液和注射器组件中培养出来的微生物只有凝固酶阴性葡萄球菌生物只有凝固酶阴性葡萄球菌研究结果研究结果 不同的护士在制备冲洗溶液时采用的无菌操作方不同的护士在制备冲洗溶液时采用的无菌操作方法差别很大法差别很大 无菌操作技术

52、：无菌操作技术：44%的护士未使用的护士未使用 一次性手套：一次性手套：仅仅33%的护士佩戴了的护士佩戴了 手卫生：手卫生：仅仅23%的护士的护士 安瓿瓶外部消毒：安瓿瓶外部消毒：没有任何护士没有任何护士结论1.1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（染控制措施。（AA）2.2.对进行导管对进行导管插入和维护插入和维护的相关人员对指南知晓的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。（和遵从程度进行周期性评估。（AA）3.3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指

53、派本项操静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。（作。（AA）4.4.确保确保ICUICU适当的护理人员的水准。观察性研究适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICUICU中插管相关血液感染（中插管相关血液感染（CRBSICRBSI）相关。（）相关。（BB）教育、培训与人员配备教育、培训与人员配备 2022-11-17Dr.HU Bijie95全身性抗生素预防全身性抗生素预防 不要在插管前或留置导管期间，不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或为预防导管定植或CRBSI而常规而常规全身预防性应用抗菌药物。全身预防性应

54、用抗菌药物。（B）导管相关血流感染导管相关血流感染CR-BSI 一种常见的医院感染一种常见的医院感染 一种严重危害患者安全的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染 一种引起医疗费用增加的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染 一种完全可以预防的医院感染一种完全可以预防的医院感染2022-11-1796美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare&Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费停止支付部分医院感染诊疗费2008年年10月月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将

55、不再支付给医院相关费用，将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目年还将增加项目1.Object left in surgery,手术留下异物手术留下异物2.Air embolism,空气栓塞空气栓塞3.Blood incompatibility,配血不合配血不合4.Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染插管相关尿路感染5.Pressure ulcers(decubitus ulcers),褥疮褥疮6.Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染血管插管相关感染7.Su

56、rgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.Hospital-acquired injuries fractures,dislocations,intracranial injuries,crushing injuries,burns,and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤

57、，烧伤，其他外源性的影响烧伤，其他外源性的影响2022-11-17972022-11-1798对于对于CR-BSI，医院买单医院买单与与病人买单病人买单，我们的预防方法会有差别吗？我们的预防方法会有差别吗？Life is full of choices with different ends,so making decision is a part of life and a kind of art show acknowledged,wisdom,skill,courage,taste如果我们不能管理错误，如果我们不能管理错误，那么错误就会管理我们！那么错误就会管理我们！2022-11-17

58、99CR-BSI 零风险、零感染、零宽容！零风险、零感染、零宽容！“When we all work together,we all win together”医院感染预防与控制最佳实践丛书欢迎浏览 我国最大的医院感染控制交流平台 上海国际医院感染控制网上论坛 2022-11-171029、静夜四无邻，荒居旧业贫。22.11.1722.11.17Thursday,November 17,202210、雨中黄叶树，灯下白头人。12:54:5712:54:5712:5411/17/2022 12:54:57 PM11、以我独沈久，愧君相见频。22.11.1712:54:5712:54Nov-221

59、7-Nov-2212、故人江海别，几度隔山川。12:54:5712:54:5712:54Thursday,November 17,202213、乍见翻疑梦，相悲各问年。22.11.1722.11.1712:54:5712:54:57November 17,202214、他乡生白发，旧国见青山。2022年11月17日星期四下午12时54分57秒12:54:5722.11.1715、比不了得就不比，得不到的就不要。2022年11月下午12时54分22.11.1712:54November 17,202216、行动出成果，工作出财富。2022年11月17日星期四12时54分57秒12:54:5717

60、 November 202217、做前，能够环视四周；做时，你只能或者最好沿着以脚为起点的射线向前。下午12时54分57秒下午12时54分12:54:5722.11.179、没有失败，只有暂时停止成功！。22.11.1722.11.17Thursday,November 17,202210、很多事情努力了未必有结果，但是不努力却什么改变也没有。12:54:5712:54:5712:5411/17/2022 12:54:57 PM11、成功就是日复一日那一点点小小努力的积累。22.11.1712:54:5712:54Nov-2217-Nov-2212、世间成事，不求其绝对圆满，留一份不足，可得无

61、限完美。12:54:5712:54:5712:54Thursday,November 17,202213、不知香积寺，数里入云峰。22.11.1722.11.1712:54:5712:54:57November 17,202214、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。2022年11月17日星期四下午12时54分57秒12:54:5722.11.1715、楚塞三湘接，荆门九派通。2022年11月下午12时54分22.11.1712:54November 17,202216、少年十五二十时，步行夺得胡马骑。2022年11月17日星期四12时54分57秒12:54:5717 Novemb

62、er 202217、空山新雨后，天气晚来秋。下午12时54分57秒下午12时54分12:54:5722.11.179、杨柳散和风，青山澹吾虑。22.11.1722.11.17Thursday,November 17,202210、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。12:54:5712:54:5712:5411/17/2022 12:54:57 PM11、越是没有本领的就越加自命不凡。22.11.1712:54:5712:54Nov-2217-Nov-2212、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。12:54:5712:54:5712:54Thursday,November 17,202213

63、、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。22.11.1722.11.1712:54:5712:54:57November 17,202214、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。2022年11月17日星期四下午12时54分57秒12:54:5722.11.1715、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。2022年11月下午12时54分22.11.1712:54November 17,202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年11月17日星期四12时54分57秒12:54:5717 November 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午12时54分57秒下午12时54分12:54:5722.11.17MOMODA POWERPOINTLorem ipsum dolor sit,eleifend nulla ac,fringilla purus.Nulla iaculis tempor felis amet,consectetur adipiscing elit.Fusce id urna blanditut cursus.感 谢 您 的 下 载 观 看感 谢 您 的 下 载 观 看专家告诉