血胸脓胸的外科治疗

血胸、脓胸的外科治疗血胸、脓胸的外科治疗 浙二医院胸外科 吴 明创伤性血胸创伤性血胸 胸膜腔内积血谓之血胸。出血的来源较常为肋骨骨折断端出血以及肺破裂或裂伤出血。有时出血来自膈肌破裂及其伴发的腹内脏器破裂。肋间动脉和乳内动脉出血，常呈持续性大出血，不易自 然停止，往往需要开胸手术 止血。心脏或大血管及其分支出血，量多而猛，多在短时间引起 死亡，仅少数得以送达医院。血胸的病理生理n失血失血：一方面可引起胸膜腔内或心包腔内积血，造成压迫。另一方面可使血容量减少，心排出量降低，严重时导致失血性休克。n肺与纵隔受压肺与纵隔受压：胸膜腔内发生大量积血和积气时（15002000毫升以上），造成压迫性肺不张和纵隔向对侧移位。n胸腔负压受损胸腔负压受损：血胸或气胸使一侧胸膜腔压力升高，不但伤侧肺受压萎陷，而且纵隔受压移向对侧，使对侧肺受压，心脏大血管亦受压和扭曲。n 心脏压塞：心脏压塞：心包弹性较差，心包腔内快速积血50毫升即可使心脏舒缩功能受限，回心血量和心排出量锐减，引起急性心包填塞，积血150200毫升就足以引起严重休克。中心静脉压20厘米水柱为危险临界水平，此时，心包内再增加1020 亳升积血则可引起死亡，反之若迅速抽出30毫升积血即可明显改善症状，给以挽救生命的机会。心脏大血管也受压和来回扭曲，静脉回心血流受障碍，心排出量下降，加上纵隔和肺门神经丛受刺激，可迅速导致休克，称为胸膜肺休克。血胸合并胸腔开放时也可发生。n多数情况，胸内出血不凝固n如果胸内出血较快且量多，胸膜去纤维蛋白作用不完全，积血就可发生凝固而成为凝固性血胸。n凝固性血胸经过3天以后，即在胸膜表面沉积一层纤维板，限制肺膨胀，称为纤维胸。n 56周以后，逐渐有成纤维细胞和成血管细胞长入，发生机化，成为机化血胸。n小量血胸指胸腔积血量在500毫升以下，病人无明显症状和体征。X线检查可见肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下。n中量血胸积血量5001500毫升，病人可有内出血的症状，如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。查体发现伤侧呼吸运动减弱，下胸部叩诊浊音，呼吸音明显减弱，X线检查可见积血上缘达肩胛角平面或膈顶上5厘米。n大量血胸积血量在1500毫升以上，病人表现有较严重的呼吸与循环 功能障碍和休克症状。查体可见 伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙 变平，胸壁饱满，气管移向对侧，叩诊为浊实音，呼吸音明显减弱 以至消失。X线检查可见胸腔积 液超过肺门平面甚至全血胸。临床处理注意事项：临床处理注意事项：n血胸合并气胸同时表现有气胸的症状和体征，X线胸片上积血的上缘为液平面而非弧形阴影；n重症病人而只能于卧位进行X线检查时小量血胸常被遗漏，中、大量血胸的影像也不典型，判断难以准确。n诊断性胸腔穿刺抽出不凝固的血液亦具有确诊价值。诊断时应注意与肺不张、膈肌破裂、以及伤前就已存在的胸腔积液等相鉴别。n应警惕迟发性血胸的发生，即在伤后2天之内未发现血胸（或血气胸），在2天以后，有的达第18天才出现血胸（或血气胸），有报道发生率为112%。迟发性血胸的积血量亦可达中、大量。下列情况应考虑为进行性血胸下列情况应考虑为进行性血胸：n经输血、补液等措施治疗休克不见好转，或暂时好转后不久又复恶化。n胸腔闭式引流或胸穿出来的血液很快凝固。n红细胞和血色素进行性持续下降。n胸腔闭式引流每小时引流量超过200毫升，持续3小时以上，或第45小时以后仍每小时超过100150毫升。n凝固性血胸抽不出来，或已行胸腔闭式引流者引流不出来，而病情不断恶化，肺与纵隔受压严重，连续X线检查胸部阴影逐渐扩大。n进行性血胸是急诊手术指针进行性血胸是急诊手术指针血胸的治疗旨在：n防治休克；n及早清除胸膜腔积血以解除肺与纵隔受压和防治感染；n对进行性血胸开胸探查；n以及处理合并伤和并发症。n小量血胸多能自行吸收，但要连续观察积血有否增多的趋势。n对中等量以上的凝固性血胸应进行开胸血块清除术。手术宜在伤后34周内进行。n对于机化性血胸应行胸膜纤维层剥脱术，一般在伤后5周左右进行，过晚则手术困难或肺难以复张。脓 胸n概述概述n脓胸（化脓性胸膜炎）是指胸膜腔受致病菌感染，形成脓液的积聚。n按病程的长短 急性脓胸 慢性脓胸。n按病原致病菌 化脓性 结核性 特异病原性。n按胸膜腔受累的范围 局限性（包囊性）全脓胸。急性脓胸 病因病因 主要由胸膜腔的继发性感染所致。常见原因有：n肺部感染：约50的急性脓胸继发于肺部炎性病变之后。肺脓肿可直接侵及胸膜或破溃产生急性脓胸。n 邻近组织化脓性病灶：纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿，致病菌经淋巴组织或直接穿破侵入胸膜腔。n胸部手术：术后脓胸多与支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘合并发生。有较少一部分是由于术中污染或术后切口感染穿入胸腔所致。n胸部穿透伤：弹片、衣服碎屑等异物可将致病菌带入胸膜腔，合并血胸，易形成化脓性感染。n败血症或脓毒血症：多见于婴幼儿或体弱的病人。n症状症状 患者常有胸痛、发热、呼吸急促、脉快、周身不适、食欲不振等症状，如为肺炎后急性脓胸，多有肺炎后12周出现胸痛、持续高烧的病史。n检查检查 1.血常规白细胞计数增高，中性粒细胞增多。2.X线检查因胸膜腔积液的量和部位不同表现各异。3.超声波检查，能明确积液范围并可作出准确定位，有助于确定穿刺部位。4.脓胸的确诊，必须做胸腔穿刺抽得脓液。并作涂片镜检、细菌培养及抗菌素敏感试验。治疗治疗 急性脓胸的治疗原则包括控制感染、排除脓液、全身支持治疗三个方面。n控制感染：根据病原菌及药敏试验选用有效足量的抗菌素以静脉给药为好，观察疗效并及时调整药物和剂量。n排除脓液：是脓胸治疗的关键。一岁以下的婴幼儿可用穿刺及胸腔内注入抗菌素治疗，多可获得满意效果。年龄再大的患者，应尽早施行胸腔闭式引流，排尽脓液。n全身支持治疗：应包括给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励多饮水。必要时静脉补液并输血。n胸腔引流方式胸腔引流方式肋间引流：肋间引流：引流的正确部位为脓腔的最低处,一般为腋后线第7肋间,如为包裹性,引流前应在X线或超声下定好位.肋床引流：肋床引流：局麻下切开肋间或切除35厘米长一段肋骨,穿刺抽得脓汁后切开骨膜及壁层胸膜,以手指伸入脓腔确定部位合适后,置入引流管深约3cm为宜,紧密缝合引流管周围软组织及皮肤防止漏气.术后定期行X线检查,随时调整胸引管;保证引流通畅,鼓励病人多下地活动.每日记录引流量以资比较.如脓汁粘稠,可经引流管壁 打洞向管腔内另置入一口径24毫米的细塑料管达脓 腔内进行冲洗.引流两周后可用无菌生理盐水测量脓腔,以后每周 一次,待脓腔缩小至50毫升以下时即可剪断引流管 改为开放引流,至脓腔缩到10毫升左右即可更换细 管,逐步剪短直至完全愈合.慢性脓胸慢性脓胸n概念急性脓胸治疗脓胸治疗不彻底,病程超过6周,脓液粘稠并有大量纤维素,这些纤维素沉积在脏壁两层胸膜上,形成很厚的胸膜纤维板,限制肺组织的膨胀,脓腔不能进一步缩小,即形成慢性脓胸脓胸.病因学病因学n急性脓胸治疗不及时或处理不当急性脓胸期间选用抗生素不恰当,或引流管的位置高低,深浅不合适,管径过细或者引流管有扭曲及堵塞,引流不畅,均可形成慢性脓胸.n胸腔内异物残留 外伤后如果有异物,如金属碎片,骨片,衣服碎条等残留在胸腔内,或手术后异物等残留,则脓胸很难治愈.n原发疾病未能治愈继发于肺脓肿,支气管瘘,食管瘘,肝脓肿,膈下脓肿,脊椎骨髓炎等疾病,在原发病变未治愈之前,脓胸也很难治愈,形成慢性脓胸.n治疗：治疗：慢性脓胸多需手术治疗 n原则：清除异物,消灭脓腔,尽可能多的保存和恢复肺功能.n术前准备：适当补充营养,纠正低蛋白和贫血,少量多次输血,增强肌体抵抗力,选用有效抗生素,控制感染.n改进引流方式,充分引流脓液 待全身中毒症状减轻,肺恢复膨胀,脓腔缩小或闭合,脓胸可痊愈.如脓腔不能闭合消失,充分引流也是手术根治的必要准备.n慢性脓胸的脓腔引流要求 位置要合适 要选在脓腔的低位,但又不能过低,以免脓腔稍缩小就将引流管口堵塞,影响进一步引流.引流管口径要足够大 内径要达11.5cm,深入脓腔约23cm.慢性脓胸时肋间隙已缩窄,因此,需切开肋床行胸腔闭式引流，以保证引流管不被肋骨压瘪,保持引流通畅,也不致引起过重的疼痛.慢性脓胸手术方式n胸膜纤维板剥脱术 剥脱壁层及脏层胸膜增厚的纤维板使肺组织从纤维板的束缚下游离出来,重新复张,胸壁恢复呼吸运动,消灭脓腔,保持胸廓的正常形态的手术.适应证_:慢性脓胸脓液已经得到基本控制,每天脓液量在50ml以内,但脓腔依然存在,脓液持续不断;肺内无广泛病变,无广泛纤维化改变,无空洞,无支气管扩张及狭窄,无大的支气管胸膜瘘的慢性脓胸可以行胸膜纤维板剥脱术.n胸廓成形术 胸廓成形术是将部分肋骨切除,使胸廓塌陷,压缩消灭脓腔的手术.治疗脓胸用的是胸膜内胸廓成形术,去除肋骨也开胸。n适应证：胸廓成形术适用于肺内有病变,如严重的肺纤维化改变,结核病变,支气管扩张等,以及支气管胸膜瘘患者.慢性包裹性脓胸手术治疗n胸膜全肺切除术慢性脓胸合并广泛肺内疾病如结核空洞,支气管扩张或支气管狭窄等时,胸膜剥脱术,胸廓成形术均不适用,反而会使肺内疾病恶化,此时如果健侧肺组织健康没有病变,则可施行胸膜全肺切除术,即把全肺及脓胸整块切除,一般不必先行胸膜剥脱.n带蒂大网膜填充术 用带血管蒂的大网膜填充到胸腔,治疗慢性脓胸和支气管胸膜瘘,效果很好.大网膜血液循环丰富,再生能力强,又具有吸收功能,极易与周围组织粘连并形成广泛侧支循环,因而能使手术获得成功.带蒂大网膜填充胸腔适用于治疗各种慢性脓胸,甚至是体质很差不适宜行胸廓成形术的患者,以及难以用其他方法治愈的脓胸,如两侧均有肺内病变的慢性脓胸.谢谢 谢！谢！