骨盆骨折科室学习

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1、 骨盆解剖组组成骨盆是由骶、尾、髋（髂、耻、骨盆是由骶、尾、髋（髂、耻、坐）骨连接而成的坚强的骨环坐）骨连接而成的坚强的骨环结构。结构。两侧髂骨与骶骨构成两侧髂骨与骶骨构成骶髂关节骶髂关节，髋臼与股骨构成髋臼与股骨构成髋关节髋关节，两侧，两侧耻骨借纤维软骨构成耻骨借纤维软骨构成耻骨联合耻骨联合。骨盆是脊柱与下肢间的桥梁，骨盆是脊柱与下肢间的桥梁，躯干的重量通过骨盆传达到下躯干的重量通过骨盆传达到下肢，下肢的震荡也通过骨盆上肢，下肢的震荡也通过骨盆上达脊柱。达脊柱。骨盆解剖骨盆解剖韧带韧带髂腰韧带髂腰韧带骨盆解剖骨盆解剖韧带韧带骨盆解剖负负重弓骨盆解剖骨盆环的主弓：骶股弓、骶坐弓骨盆环的主弓：骶

2、股弓、骶坐弓骨盆环的两个副弓骨盆环的两个副弓骨盆的后环很重要，涉及到骨盆的后环很重要，涉及到骨盆的垂直以及旋转不稳定骨盆的垂直以及旋转不稳定骨盆解剖骨盆解剖血供骨盆解剖血供【1】Dyer GS，Vras M&Reivew of the pathophysiology and acute nmnagement of haeom rrhage in pelivc fractureInjruy，2006；37(7)：(t)2 613 骨盆解剖血供 骨盆解剖神经经骨盆骨折分型骨盆骨折分型Tile基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性以及外力的基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性以及外力的作用将骨盆骨折分

3、为作用将骨盆骨折分为A,B,C三型，每型又分为三个亚型。三型，每型又分为三个亚型。从从A至至C型其序号大者的疗效及预后均较序号小者为差。型其序号大者的疗效及预后均较序号小者为差。Tile的分类方法反映了骨盆的稳定性和损伤部位，有助于的分类方法反映了骨盆的稳定性和损伤部位，有助于医生决定是否进行固定。医生决定是否进行固定。Young的分型有助于对易漏诊的骨盆后环损伤进行诊断，的分型有助于对易漏诊的骨盆后环损伤进行诊断，可以预测骨盆环的直接损伤和间接损伤，有助于选择最佳可以预测骨盆环的直接损伤和间接损伤，有助于选择最佳治疗方案，使病死率降低。治疗方案，使病死率降低。young分类与补液联系在一起，

4、并与实质性脏器、骨骼分类与补液联系在一起，并与实质性脏器、骨骼损伤联系在一起，有助于判断补液量及是否对不稳定骨盆损伤联系在一起，有助于判断补液量及是否对不稳定骨盆环紧急固定等。环紧急固定等。根据不同方法对骨盆损伤进行分类，有助于临床医生制定根据不同方法对骨盆损伤进行分类，有助于临床医生制定正确的治疗方案和判断预后。正确的治疗方案和判断预后。骨盆骨折分型（Tile）Tile分型A1A1撕脱骨折撕脱骨折A2A2耻骨坐骨支骨折耻骨坐骨支骨折A3骶尾骨骨折骶尾骨骨折A A型稳定骨折型稳定骨折Tile分类分类1988B1型翻书样外旋损伤型翻书样外旋损伤后方结构完整后方结构完整B2-1同侧同侧B2-2对侧

5、对侧B2型侧方挤压内旋损伤型侧方挤压内旋损伤B3型双侧型双侧B型损伤型损伤B B型旋转不稳定型旋转不稳定C1型单侧C2型双侧C3型：C2型+髋臼骨折C型旋转垂直不稳定型旋转垂直不稳定骨盆底破裂骨盆底破裂C1-1C1-1型合并型合并髂髂骨骨折骨骨折C1-2C1-2合并骶髂关合并骶髂关节骨折脱位节骨折脱位C1-3C1-3合并合并骶骨骨折骶骨骨折C1C1型型Young-Burgess分型1.LC型1.LC型1.LC型2.APC型2.APC型2.APC型3.VS型4.CM型两种两种分类类的对对比 C型：完全不稳定型型：完全不稳定型C1:单侧单侧C2:双侧，一侧为双侧，一侧为B，一侧，一侧CC3:双侧为

6、双侧为CA型：稳定的骨盆环骨折型：稳定的骨盆环骨折A1:髋骨撕脱骨折髋骨撕脱骨折A2:稳定的髂骨翼骨折稳定的髂骨翼骨折或移位很小的骨盆环骨折或移位很小的骨盆环骨折A3：骶骨或尾骨的横行骨折：骶骨或尾骨的横行骨折Tile分类分类Young-Burgess分型分型B型：部分稳定性型：部分稳定性B1:翻书样损伤翻书样损伤B2:侧方性压迫损伤侧方性压迫损伤B3:双双B型损伤型损伤 ，骨盆骨折的诊断诊断 骨盆特殊检查特殊检查要点：要点：沿髂翼沿髂翼 向中线向中线方向挤压方向挤压 骨盆骨折（骨盆骨折（+）骶髂关节（骶髂关节（+）骨盆骨折或骶髂关节病变骨盆骨折或骶髂关节病变骨盆特殊检查特殊检查要点：要点：沿

7、髂翼沿髂翼 向外下向外下方向挤压方向挤压 骨盆骨折（骨盆骨折（+）骶髂关节（骶髂关节（+）骨盆骨折或骶髂关节病变骨盆骨折或骶髂关节病变骨盆特殊检查特殊检查从垂直方向引发从垂直方向引发骶髂关节疼痛骶髂关节疼痛单侧骨盆骨折单侧骨盆骨折单侧骨盆骨折单侧骨盆骨折骨盆骨折的诊断诊断入口位入口位入口位入口位出口位出口位前后位前后位骨盆骨折的诊断诊断骨盆骨折的诊断诊断骨盆骨折的急救治疗疗目标：目标：循环不稳定循环不稳定稳定循环稳定循环 骨盆不稳定骨盆不稳定稳定骨盆环，稳定骨盆环，促进骨折愈合，促进骨折愈合，预防不愈合、畸形愈合和其他并发症预防不愈合、畸形愈合和其他并发症原则：原则：优先处理优先处理 直接危及

8、生命的外伤或并发症直接危及生命的外伤或并发症 全身稳定后全身稳定后 根据骨盆骨折的具体情况及时处理根据骨盆骨折的具体情况及时处理 骨盆骨折的急救院前急救骨盆骨折的急救院内内救治院内救治主要指急诊室内急救，其抢救流程如下院内救治主要指急诊室内急救，其抢救流程如下:1.1立即做到立即做到 (1)将患者从担架上移至急诊抢救手术台上将患者从担架上移至急诊抢救手术台上;(2)清理呼吸道，吸氧或气管插管清理呼吸道，吸氧或气管插管;(3)脱去衣服，止血，包扎，患肢制动脱去衣服，止血，包扎，患肢制动;(4)同时建立同时建立1-3条静脉通道，立即抽血、输液条静脉通道，立即抽血、输液:送血标本做血型交叉送血标本做

9、血型交叉 配血、生化检查等。配血、生化检查等。1.2在在5一一10 min内做到内做到 (1)有重点的全身检查有重点的全身检查;同时边检查边了解病史，着重了解与生命器官同时边检查边了解病史，着重了解与生命器官有关的损伤情况有关的损伤情况;(2)请有关科室会诊请有关科室会诊;(3)在抢救室内行在抢救室内行X线、线、B超和心电图等检查超和心电图等检查;(4)疑有颅脑损伤并伤情允许时，行疑有颅脑损伤并伤情允许时，行CT检查检查;(5)确定有无胸腹脏器的损伤，必要时行胸腹部穿刺或腹腔灌洗确定有无胸腹脏器的损伤，必要时行胸腹部穿刺或腹腔灌洗;(6)对重危患者常规插导尿管，行肛门指诊。对重危患者常规插导尿

10、管，行肛门指诊。骨盆骨折的急救院内内救治1.3 在在30 min内做到内做到(1)输血输血;(2)全院有关科室派出有经验的医师作专科会诊，明确诊断和确定手术的全院有关科室派出有经验的医师作专科会诊，明确诊断和确定手术的先后顺序先后顺序;(3)做好术前准备，并送手术室紧急手术做好术前准备，并送手术室紧急手术(必要时在急诊手术室内进行必要时在急诊手术室内进行)。严重骨盆多发伤患者的旱期死亡多发生于伤后数分钟至数小时；约占严重骨盆多发伤患者的旱期死亡多发生于伤后数分钟至数小时；约占死亡总数的死亡总数的30%。创伤后。创伤后1h内迅速评估伤情和复苏并获得确定性治内迅速评估伤情和复苏并获得确定性治疗非常

11、重要。有作者提出疗非常重要。有作者提出“新黄金新黄金1小时小时”概念，指患者出现概念，指患者出现“死亡死亡三联征三联征”即即低体温、酸中毒、凝血障碍低体温、酸中毒、凝血障碍之前的一段时间。在这一段时之前的一段时间。在这一段时间内，对严重多发伤进行阶段性修复间内，对严重多发伤进行阶段性修复:首先控制出血首先控制出血;其次在其次在ICU进行进行救治以避免或进一步纠正三联征救治以避免或进一步纠正三联征;最后进行确定性处理，从院前急救最后进行确定性处理，从院前急救 到转入专科病房全程使用骨盆固定止血兜。到转入专科病房全程使用骨盆固定止血兜。骨盆出血的诊断诊断骨折出血仍是骨盆骨折病人死亡的首要原因骨折出

12、血仍是骨盆骨折病人死亡的首要原因,因此在病人出因此在病人出血的早期及时诊断并处理是挽救病人生命的主要措施。血的早期及时诊断并处理是挽救病人生命的主要措施。Cryer HM认为：骨盆骨折出血的病人认为：骨盆骨折出血的病人,大多血液循环状大多血液循环状态下不稳定态下不稳定,因此进行详细的拍片及因此进行详细的拍片及CT检查是不现实的检查是不现实的,所所以应首先拍摄前位以应首先拍摄前位X线片线片,并进行分类并进行分类,预测巨大骨盆骨折预测巨大骨盆骨折血肿的危险性。他认为不稳定性的骨盆骨折易出血。血肿的危险性。他认为不稳定性的骨盆骨折易出血。Yoram Ben Menachem指出对于骨盆骨折出血的诊断

13、指出对于骨盆骨折出血的诊断X线片仅是一个出血的预报线片仅是一个出血的预报,不应把精力放在看片上不应把精力放在看片上,要把要把精力放在危胁生命的损伤上。缩短诊断程序精力放在危胁生命的损伤上。缩短诊断程序,找出关键损伤找出关键损伤的证据。的证据。在骨盆骨折出血能够提供诊断的唯一正确工具是在骨盆骨折出血能够提供诊断的唯一正确工具是动脉造影。动脉造影。在动脉造影之前不应为了检查泌尿系损伤而做泌尿系造影在动脉造影之前不应为了检查泌尿系损伤而做泌尿系造影,因为造影剂渗漏可影响血管造影的准确度。因为造影剂渗漏可影响血管造影的准确度。CT不适宜对重症出血病人的诊断不适宜对重症出血病人的诊断。首先。首先,CT检

14、查时间长检查时间长,而且不能提供出血的直接证据而且不能提供出血的直接证据,且不能同时治疗且不能同时治疗骨盆骨折后腹膜血肿的病人骨盆骨折后腹膜血肿的病人,部腹探查对血肿无效部腹探查对血肿无效。而且增。而且增加病人的危险性。由于开放的腹腔压力下降加病人的危险性。由于开放的腹腔压力下降,可直接导致血可直接导致血液外渗液外渗,血肿增大。试图通过结扎髂内动脉或填塞止血往往血肿增大。试图通过结扎髂内动脉或填塞止血往往无效无效,甚致出血死亡。甚致出血死亡。Hubbard指出指出,腹腔灌洗在骨盆骨折中假阳性率为腹腔灌洗在骨盆骨折中假阳性率为29%。所以诊断性腹腔灌洗在骨盆骨折中不可信所以诊断性腹腔灌洗在骨盆骨

15、折中不可信,除非有证据表明除非有证据表明病人腹腔内有大量不凝血。病人腹腔内有大量不凝血。骨折类类型与与出血关关系【1】Starr AI，Girffin DR，Reinert CM Pelvic rign disruptions：prediction of a,ociated injuries，transfusion requirement，pelvic arteriography，complicatiosn nad mortlaityJ Orthop aUlTIa，2002；16(81：553_561创伤创伤性休克的评评估及处处理大出血及休克处处理1 1、大出血与休克、大出血与休克出血来源出血

16、来源 a.a.骨折端出血骨折端出血 b.b.盆腔静脉丛破裂出血盆腔静脉丛破裂出血 c.c.盆壁肌肉及盆腔内脏器出血盆壁肌肉及盆腔内脏器出血 d.d.盆腔主要血管损伤出血盆腔主要血管损伤出血 e.e.应注意腹腔脏器损伤出血应注意腹腔脏器损伤出血 2 2、大出血与休克大出血与休克治疗方法治疗方法 （1 1）按失血性休克治疗：）按失血性休克治疗：扩容（晶体、胶体、输血）扩容（晶体、胶体、输血）可依据可依据 ATLS出血分级进行补液出血分级进行补液 和输血操作和输血操作。补。补 液液 方方案可概括为快案可概括为快、足、足、稀、稀，即开通，即开通 2条条 以上较以上较 大大 口径静口径静 脉脉，先快速先

17、快速(1530 min内内)输输 入晶体入晶体 液液 2 L，然，然 后后继续输入约继续输入约 为预测失血量为预测失血量 3倍倍 的液体的液体；胶体液与晶体；胶体液与晶体 液液之之 比为比为 1：2，使患者红细胞使患者红细胞 比容维持比容维持 在相在相 对较对较 低水低水 平平(3O 或或 以下以下)，这样对降低血这样对降低血 黏度黏度、改善、改善 微循微循 环环有有 利利。对。对 于输于输 液后液后 仍呈仍呈 血流动力学不稳定的患者血流动力学不稳定的患者，可，可输注输注 浓缩红细胞浓缩红细胞、新、新 鲜血小鲜血小 板和凝血板和凝血 因子因子 等血制等血制 品。品。a.a.、抗休克裤、抗休克裤

18、和加和加 压包裹压包裹抗休克裤曾在抗休克裤曾在 70807080年代作为骨盆骨折大年代作为骨盆骨折大 出血急救时首选出血急救时首选 ，但，但 可可能导致压疮能导致压疮 、呼吸受、呼吸受 限和下肢骨限和下肢骨 室筋膜室筋膜 综合征综合征 等并发症，且不能等并发症，且不能用于伴有高血压、颅脑外伤、胸部外伤用于伴有高血压、颅脑外伤、胸部外伤 及严重肺部疾患患者而淘汰；及严重肺部疾患患者而淘汰；被被骨盆带和床单法等紧急稳定骨骨盆带和床单法等紧急稳定骨 盆的措施所取代盆的措施所取代 。骨骨 盆带使盆带使 用时用时 ，应，应 于髂于髂 窝加棉窝加棉 垫后加垫后加 压包扎压包扎 ，利用骶髂关节，利用骶髂关节

19、后侧后侧“张力带张力带”关书样作用关书样作用 ，使骨，使骨 盆盆 逐渐复位逐渐复位 固定。不论骨固定。不论骨 盆骨盆骨 折为折为 哪一型哪一型 ，固定均，固定均 能起能起 到一定到一定 的止血效的止血效 果，为果，为 抢救休克和抢救休克和对伴发损伤进一步治疗赢得时间和机会。对伴发损伤进一步治疗赢得时间和机会。骨骨 盆床单加压包裹措施盆床单加压包裹措施 简便简便 易行易行 ，可避免患，可避免患 者活动者活动 引起引起 的的 骨骨折移位折移位 ，有效减少骨盆容积，有效减少骨盆容积 ，为急救，为急救 和运送骨盆和运送骨盆 骨折骨折 患者提供患者提供 了一个稳定了一个稳定 、无创、无创 的临时的临时

20、固定方法固定方法 ；其弊端在其弊端在 于于 皮肤压迫皮肤压迫 和骨折端和骨折端 受压后受压后 容易矫容易矫 枉过正枉过正 ，因此需，因此需 要定要定 时时 松解松解 ，观察患者皮肤，观察患者皮肤 。（2）有效控制出血：）有效控制出血：外固定架外固定架外固定外固定优点优点损损 伤小伤小，操，操 作作 简单简单，固定可靠，固定可靠；可调节性大可调节性大，并发症，并发症 少少，在急诊，在急诊 室或手室或手 术室操作均可术室操作均可；可控制骨折移位可控制骨折移位，有效减小骨，有效减小骨 盆容盆容 积并积并 控制出血、稳定血流动力控制出血、稳定血流动力学，有利于复苏及伴发损伤的进学，有利于复苏及伴发损伤

21、的进 一步诊断处理一步诊断处理；可作可作 为终末治疗为终末治疗，也可作，也可作 为暂为暂 时固定和时固定和 内固定的辅助治疗内固定的辅助治疗；有利于患者有利于患者 翻身和护理翻身和护理，减少并发，减少并发 症症。严重粉碎性骨折忌用外固定架严重粉碎性骨折忌用外固定架Spanjersberg等等 经经 系统性文献系统性文献 回顾表回顾表 明，骨明，骨 盆外盆外 固定支固定支 架似对骨盆骨折患架似对骨盆骨折患 者骨折端者骨折端 早期稳早期稳 定是有效定是有效 的的，但，但 仍缺仍缺 乏致死率和并发症情乏致死率和并发症情 况况 的前的前 瞻性研瞻性研 究数据究数据 支持支持，而一些，而一些 并发症如压

22、迫痛等已见报道。并发症如压迫痛等已见报道。血管造影及选择性血管栓塞血管造影及选择性血管栓塞诊断骨盆骨折动脉出血的金标准。诊断骨盆骨折动脉出血的金标准。若发现动脉出血，应立即行血管造影和栓塞术。栓塞物有自身凝血块若发现动脉出血，应立即行血管造影和栓塞术。栓塞物有自身凝血块、明胶海绵和弹簧圈等明胶海绵和弹簧圈等。明胶海绵适用于髂内动脉区明胶海绵适用于髂内动脉区 域中、小血管出血域中、小血管出血，23周可自行吸收周可自行吸收，栓塞后的动脉可再通。栓塞后的动脉可再通。弹簧圈适用于髂内动脉主干出血，栓塞后血管闭塞弹簧圈适用于髂内动脉主干出血，栓塞后血管闭塞，属，属 永久性栓塞永久性栓塞。早期行血管造影和

23、栓塞已证实可改善患者预早期行血管造影和栓塞已证实可改善患者预 后，后，Jeske【1】等研究等研究报道显示血流动力学不稳定的骨盆骨折大出血患者报道显示血流动力学不稳定的骨盆骨折大出血患者 24 h内存内存 活率和活率和住住 院期院期 间存活率间存活率，分别可达，分别可达 715 和和 67 。在大多数北美创伤。在大多数北美创伤 中中心心，血管造影，血管造影 已成已成 为急诊治疗骨盆骨折大出血患者的首选方法。为急诊治疗骨盆骨折大出血患者的首选方法。结扎骼内动脉结扎骼内动脉在在2020世纪世纪7070年代，国外妇产科大夫就开始使用结扎骼内动年代，国外妇产科大夫就开始使用结扎骼内动脉的方法治疗因手术

24、中损伤盆腔血管而导致的后腹膜血肿，脉的方法治疗因手术中损伤盆腔血管而导致的后腹膜血肿，但由于盆腔血管侧枝循环丰富，效果难以肯定。但由于盆腔血管侧枝循环丰富，效果难以肯定。CerCer等行动物试验发现结扎骼内动脉后，骼内静压力并小等行动物试验发现结扎骼内动脉后，骼内静压力并小下降。下降。BurckellBurckell研究报道结扎骼内动脉仅能减少研究报道结扎骼内动脉仅能减少48%48%的血的血流。流。因此多数学者对结扎骼内动脉持否定态度。因此多数学者对结扎骼内动脉持否定态度。一项多中心研究一项多中心研究【1】提示提示，对血流动力学，对血流动力学 不稳定不稳定 的骨的骨 盆盆骨折大出血患者行剖腹探

25、查发生致死性骨折大出血患者行剖腹探查发生致死性 出血出血 的风的风 险较险较 高高，故不宜采用。，故不宜采用。骨盆填塞术作为可选择骨盆填塞术作为可选择 的治疗的治疗 方法之一，在欧洲创伤方法之一，在欧洲创伤 中中心成功心成功 应用已有应用已有 10余余 年年，近年在北美，近年在北美 地地 区也逐渐开区也逐渐开展改良的后腹膜填塞术展改良的后腹膜填塞术。目前认为骨目前认为骨 盆填盆填 塞对塞对静脉源性静脉源性出血出血的治疗效的治疗效 果更果更 为显著为显著。Osborn等等 对照分析血对照分析血 流动力学不稳定流动力学不稳定 的骨盆骨折患者的骨盆骨折患者经经 骨盆骨盆 填塞填塞 和血管造影治疗和血

26、管造影治疗 的结果的结果，两，两 种治疗种治疗 方法均方法均可可 有效地减少有效地减少 骨盆骨盆 再再 栓栓 塞塞 和和 再再 输输 血血 的的 需需 要要，并，并 降降 低低 早早 期期 死死 亡亡 率率。Cothren等等。甚甚 至报道至报道 骨盆直接填塞术后患骨盆直接填塞术后患 者的死者的死 亡率亡率 为零为零。近年来骨盆填塞术联合外近年来骨盆填塞术联合外 固定支架治疗固定支架治疗 骨盆骨折骨盆骨折 大大 出血出血的报道逐渐增多，通过对盆腔的报道逐渐增多，通过对盆腔 内部内部 直接加压直接加压，配合外固，配合外固定支架定支架 固定骨盆环的作用固定骨盆环的作用，可加，可加 强容积压迫强容积

27、压迫 效应效应，达，达 到止血到止血 目的。然而目的。然而，尽，尽 管骨管骨 盆盆 填塞术填塞术 可可 显著显著 降低降低 患患者者 死死 亡率和血管栓塞亡率和血管栓塞 比例比例，但并不，但并不 意味着可盲意味着可盲 目行骨目行骨盆盆 填塞填塞。骨盆填塞术骨盆填塞术 的选的选 择一定择一定 要非要非 常慎常慎 重重，起，起 填填 塞压迫塞压迫 效应效应 的的 腹膜后腹膜后 间隙一间隙一 旦旦 打开打开，极，极 大大 的的 出血出血 量量 将带将带 来来 很很 大麻大麻 烦烦。因此因此，应根据，应根据 患者个体患者个体 情况情况 选择选择 最恰最恰 当最安当最安 全全 的治的治疗方法，骨盆填塞术

28、后需要再次评估患者血流动力学状态疗方法，骨盆填塞术后需要再次评估患者血流动力学状态。【合并伤与并发症的合并伤与并发症的治疗治疗】骨盆骨折的并发并发症急救处处理尿道或膀胱损伤尿道或膀胱损伤神经损伤神经损伤直肠损伤直肠损伤腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤腹膜后血肿腹膜后血肿DVT形成形成腹膜后血肿肿尿道或膀胱损伤尿道或膀胱损伤神经损伤经损伤我的脚怎么啦腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤DVT形成直肠损伤肠损伤骨盆骨折的治疗疗骨盆骨折的治疗疗骨盆骨折的治疗疗骨盆骨折的治疗疗骨盆骨折的治疗疗骨盆骨折的治疗疗骨盆骨折的治疗疗骨盆骨折的治疗疗Text in hereText in hereText in hereT

29、ext in hereText in hereText in hereText in hereText in hereText in hereText in hereText in hereText in hereText in hereText in here骨盆骨折的治疗疗Text in hereText in hereText in hereText in here 骨盆骨折的治疗疗-手术入路手术入路骨盆骨折的治疗疗-手术入路手术入路骨盆骨折的治疗疗-手术入路手术入路骨盆骨折的治疗疗-手术入路手术入路骨盆骨折的治疗疗-手术入路手术入路骨盆骨折的治疗疗-手术入路手术入路骨盆骨折的治疗疗-手术入路手术入路Tile分型A型A1骶骨骨折分区(Denis)尾骨变异B型B型C型C型C1C2C3C型