神经病理性疼痛的治疗

神经病理性疼痛的治疗(treatment of neuropathic pain)山东省立医院 傅志俭一、神经病理性疼痛概述1、定义、定义：Neuropathic pain是由于外周是由于外周或中枢神经系统功能异常或结构损伤所或中枢神经系统功能异常或结构损伤所致，与多种周围神经障碍相关的一组共致，与多种周围神经障碍相关的一组共同表现的症状。同表现的症状。包括与糖尿病、甲状腺功能低下、尿毒包括与糖尿病、甲状腺功能低下、尿毒症等相关的神经障碍，带状疱疹性神经症等相关的神经障碍，带状疱疹性神经痛痛(PHN)、复杂性区域疼痛综合征、复杂性区域疼痛综合征(CRPS)、缺血性神经痛等、缺血性神经痛等2、Neuropathic pain的诊断神经病理性疼痛的诊断相对简单，通过病神经病理性疼痛的诊断相对简单，通过病史和物理检查一般可以作出诊断。史和物理检查一般可以作出诊断。精确有效的评估工具是神经病理性疼痛评精确有效的评估工具是神经病理性疼痛评分表（分表（Neuropathic pain scale,NPS）。）。无髓鞘无髓鞘C纤维与神经病理性疼痛的产生相纤维与神经病理性疼痛的产生相关。定量感觉测量（关。定量感觉测量（Quantitative sensory testing,QST）对冷和冷）对冷和冷/热以及热和热热以及热和热/痛痛的域值检测可以评估细纤维的功能。的域值检测可以评估细纤维的功能。物理检查所见的重要症状是：异常性疼痛或触物理检查所见的重要症状是：异常性疼痛或触诱发痛（诱发痛（allodynia)和痛觉过敏和痛觉过敏(hyperalgesia)，且存在总和及感觉后效应。且存在总和及感觉后效应。开始时病人可能自述不能感觉到针刺（感觉缺开始时病人可能自述不能感觉到针刺（感觉缺失），但在针刺几次后，感觉非常疼痛，这种失），但在针刺几次后，感觉非常疼痛，这种现象为总和。针刺停止后疼痛感觉仍存在几秒现象为总和。针刺停止后疼痛感觉仍存在几秒钟到几分钟，这种现象为感觉后效应钟到几分钟，这种现象为感觉后效应。3、Neuropathic pain的机制的机制神经病理性疼痛的确切机制还不明确。神经病理性疼痛的确切机制还不明确。从概念上讲没有任何一种机制是疾病特从概念上讲没有任何一种机制是疾病特异性的，每种疾病可能存在几种典型机异性的，每种疾病可能存在几种典型机制。制。最近的研究显示灶性神经炎症和从损伤最近的研究显示灶性神经炎症和从损伤的神经轴突和邻近的背根神经节传递来的神经轴突和邻近的背根神经节传递来的异位冲动是神经病理性疼痛的原因。的异位冲动是神经病理性疼痛的原因。4、Neuropathic pain的治疗 药物疗法药物疗法 神经阻滞及针刀治疗神经阻滞及针刀治疗 神经毁损神经毁损 手术疗法手术疗法 物理疗法物理疗法 心理治疗心理治疗 （1 1）药物疗法）药物疗法 药物治疗仍然是最基本、最常用的方法。药物治疗仍然是最基本、最常用的方法。选择用药应根据具体病人的病情选择用药应根据具体病人的病情特点，特点，兼顾其它因素如种族、生活习惯、过敏兼顾其它因素如种族、生活习惯、过敏史等，合理搭配，联合用药，以减少不史等，合理搭配，联合用药，以减少不良反应，并依据治疗反应及时调整给药良反应，并依据治疗反应及时调整给药方案。可供选择的药物有抗抑郁药、抗方案。可供选择的药物有抗抑郁药、抗惊厥药、麻醉性镇痛药、非麻醉性镇痛惊厥药、麻醉性镇痛药、非麻醉性镇痛药等。药等。a.抗抑郁药临床应用的抗抑郁药主要有：临床应用的抗抑郁药主要有：三环类抗抑郁药（三环类抗抑郁药（TCADTCAD）选择性选择性5-HT5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂(SSRI)(SSRI)非选择性非选择性5-HT5-HTNENE再摄取抑制剂再摄取抑制剂（SNRISNRI）单胺氧化酶抑制剂（单胺氧化酶抑制剂（MAOIMAOI）常用抗抑郁药的剂型、用法见下页表。常用抗抑郁药的剂型、用法见下页表。表1.常用抗抑郁药的剂型及用法类别代表药物商品名剂型用法最大限量TCAD丙咪嗪阿米替林多虑平25mg25mg25mgq8-12hq8-12hq8-12h300mg/d250mg/d300mg/dSSRI帕罗西汀氟西汀氟伏草胺舍曲林塞乐特百优解200mg20mg50mg50mgq.d.q.d.q.n.q.d.,q.n.80mg/d300mg/d200mg/dSNRI 四环类 二环类单环类 米氮平麦普替林曲唑酮万拉法新氨非它酮瑞美隆 Efectin布普品15,30mg25mg25,50,100mg25mg100mgq.n.q.d.,b.i.dq8-12ht.i.dq.d.80mg/d300mg/d600mg/d375mg/d500mg/dMAOI phenelzine超环苯丙胺10mg20mgt.i.d.q.d.90mg/d170mgADE 吲哚洛尔 Pibotol 2.5mgq8hb.b.抗癫痫抗癫痫药药 抗癫痫药在神经病理性疼痛治疗中视为抗癫痫药在神经病理性疼痛治疗中视为一线药物。其主要作用在于通过各种不同的一线药物。其主要作用在于通过各种不同的途径抑制受损的初级感觉神经元及其轴突异途径抑制受损的初级感觉神经元及其轴突异位冲动的产生和传入。最常用的药物位冲动的产生和传入。最常用的药物有有卡马卡马西平西平、苯妥英、丙戊酸钠、托吡酯及三甲双苯妥英、丙戊酸钠、托吡酯及三甲双酮等。酮等。属于属于GABA受体激动剂受体激动剂的加巴贲丁副作的加巴贲丁副作用较少，国外试验证实治疗用较少，国外试验证实治疗PHN有效，但疗有效，但疗效不及卡马西平。效不及卡马西平。常用药物剂型及用法见下表。常用药物剂型及用法见下表。表2.常用于疼痛治疗的抗癫痫药类别类别药名药名剂型剂型用法用法 最大剂量最大剂量 乙内酰脲类乙内酰脲类卡马西平卡马西平100mg200mg,q12h1200mg/d苯妥因类苯妥因类苯妥英苯妥英100mg50-100mg,q8-12h600mg/d丙戊酸类丙戊酸类丙戊酸钠丙戊酸钠150,300mgq12h3600mg/dGABA-RAGABA-RA托吡酯托吡酯(妥泰妥泰)25,50,100mg50mg,q.n.1200mg/dc.c.麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 通过激动中枢阿片样受体，选择性地通过激动中枢阿片样受体，选择性地消除或缓解各种疼痛。但此类药物对神消除或缓解各种疼痛。但此类药物对神经病理性疼痛的效果不及伤害性疼痛。经病理性疼痛的效果不及伤害性疼痛。可供选择药物有吗啡（美施康定）、可供选择药物有吗啡（美施康定）、羟考酮（奥施康定）、美散痛、左吗喃、羟考酮（奥施康定）、美散痛、左吗喃、芬太尼（多瑞吉）、复方制剂路盖克等。芬太尼（多瑞吉）、复方制剂路盖克等。临床用药表明，阿片类药物的副作用临床用药表明，阿片类药物的副作用发生率及程度与用药途径有关，治疗应发生率及程度与用药途径有关，治疗应选择非侵入性给药途径。选择非侵入性给药途径。d.d.非麻醉性镇痛药非麻醉性镇痛药 单纯应用单纯应用NSAIDsNSAIDs类药物效果不佳。但由于其类药物效果不佳。但由于其作用机制不同于阿片及其它镇痛药，故可与其作用机制不同于阿片及其它镇痛药，故可与其它治疗用药起协同作用。它治疗用药起协同作用。曲马多为弱效阿片受体激动剂，还可通过抑曲马多为弱效阿片受体激动剂，还可通过抑制制NENE、5-HT5-HT再摄取发挥镇痛效应。再摄取发挥镇痛效应。乌头生物碱为中药乌头的镇痛有效成分，制乌头生物碱为中药乌头的镇痛有效成分，制剂有太舒特及高乌甲素。剂有太舒特及高乌甲素。辣椒碱也称辣椒辣素，局部应用能破坏感觉辣椒碱也称辣椒辣素，局部应用能破坏感觉神经末梢而起到止痛作用。但用药部位可产生神经末梢而起到止痛作用。但用药部位可产生难以忍受的烧灼感难以忍受的烧灼感。（2）神经阻滞及针刀治疗神经阻滞及针刀治疗1.1.星状神经节阻滞星状神经节阻滞2.2.腰交感神经节阻滞腰交感神经节阻滞 3.3.持续椎旁持续椎旁交感神经阻滞交感神经阻滞 4.4.躯体神经阻滞躯体神经阻滞5.5.局部静脉阻滞局部静脉阻滞 针刀治疗的原则应当是从浅到深，从简单到针刀治疗的原则应当是从浅到深，从简单到复杂，从末梢到神经干、神经根。复杂，从末梢到神经干、神经根。可在阻可在阻滞的同时给予针刀治疗，以解除病变神经干、滞的同时给予针刀治疗，以解除病变神经干、神经根周围的粘连。治疗的原则是先针后刀，神经根周围的粘连。治疗的原则是先针后刀，针药并重。针药并重。椎旁神经干阻滞及针刀治疗（3 3）神经破坏和神经刺激）神经破坏和神经刺激：1.1.外科交感神经切除术外科交感神经切除术 2.2.神经射频毁损神经射频毁损 3.3.脊髓刺激（背角刺激）脊髓刺激（背角刺激）4.4.外周神经刺激外周神经刺激 常用的有常用的有SSP、HANS、TENS等。等。SSPSSP疗法是疗法是Silver Spike Point Therapy Silver Spike Point Therapy 的简称，又叫的简称，又叫“点刺激镇痛疗法点刺激镇痛疗法”。神经毁损神经毁损 神经毁损是治疗神经毁损是治疗PHN最为直接有效的方法。最为直接有效的方法。尽管其适应证尚缺乏明确的界定，但是疗尽管其适应证尚缺乏明确的界定，但是疗效确切、总的治疗费用低等优势已使此类效确切、总的治疗费用低等优势已使此类方法为越来越多的临床医师所认可和接受。方法为越来越多的临床医师所认可和接受。我们认为，经以上治疗无效或阻滞疗效维我们认为，经以上治疗无效或阻滞疗效维持时间很短（少于持时间很短（少于3天）则可以考虑行感天）则可以考虑行感觉神经干，神经根或神经节的毁损治疗。觉神经干，神经根或神经节的毁损治疗。射频消融治疗仪射频消融治疗仪 温度温度75 定时定时30-60秒秒 最大功率最大功率16163030瓦瓦 射频治疗原理射频治疗原理37C40C45C60C55C50C67CCW:20V,t=0 sec37C40C45C60C55C50C67CCW:20V,t=10 sec37C40C45C60C55C50C67CCW:20V,t=30 sec37C40C45C60C55C50C67CCW:20V,t=40 sec37C40C45C60C55C50C67CCW:20V,t=50 sec37C40C45C60C55C50C67CCW:20V,t=60 sec|E|=2,750 V/m|E|=17,000 V/m37C40C45C60C55C50C67C50C Isotherm（4 4）物理治疗）物理治疗光疗法：有可见光疗法，红外线、紫外光疗法：有可见光疗法，红外线、紫外线及激光疗法。我们常用的是超激光疗线及激光疗法。我们常用的是超激光疗法。法。其它物理治疗方法：包括超声波疗法、其它物理治疗方法：包括超声波疗法、磁疗法、蜡疗法等，均可根据实际情况磁疗法、蜡疗法等，均可根据实际情况适当选择应用。适当选择应用。（5 5）心理治疗）心理治疗 病史较长，疼痛剧烈，生活质量极其低下，病史较长，疼痛剧烈，生活质量极其低下，因此对心理的影响非常突出，故患者的心理治因此对心理的影响非常突出，故患者的心理治疗要给予高度的重视。在加强病理因素治疗的疗要给予高度的重视。在加强病理因素治疗的同时，应积极进行心理干预，打断疼痛同时，应积极进行心理干预，打断疼痛抑抑郁郁疼痛加剧疼痛加剧严重抑郁的恶性循环，防严重抑郁的恶性循环，防止自杀倾向的产生。止自杀倾向的产生。常用方法有安慰剂疗法和认知常用方法有安慰剂疗法和认知行为疗法。行为疗法。二、二、CRPS概述概述1、定义：局部疼痛症状伴随自主神经功能紊、定义：局部疼痛症状伴随自主神经功能紊乱及运动和感觉异常乱及运动和感觉异常1986 反射性交感神经营养不良反射性交感神经营养不良（RSD)(IASP)灼性神经痛灼性神经痛 1994 复杂性区域疼痛综合征复杂性区域疼痛综合征(CRPS)(IASP)2、CRPS的分型的分型 型型CRPSCRPS（RSDRSD）型型CRPSCRPS或或RSDRSD是一个综合征，通常继发于最是一个综合征，通常继发于最初的有害刺激，并且不局限于单一的外周神经初的有害刺激，并且不局限于单一的外周神经分布区，经常与刺激条件不相符。它伴随着明分布区，经常与刺激条件不相符。它伴随着明显的水肿，皮肤血流改变，异常的发汗行为，显的水肿，皮肤血流改变，异常的发汗行为，感觉异常和感觉异常和/或痛觉过敏。或痛觉过敏。病人的常见主诉是对冷痛觉过敏和对机械刺激病人的常见主诉是对冷痛觉过敏和对机械刺激感觉异常，检查时可发现明显的热痛觉过敏和感觉异常，检查时可发现明显的热痛觉过敏和振动觉异常。振动觉异常。型型CRPS（灼性神经痛）（灼性神经痛）型型CRPS或灼性神经痛是一种烧灼痛、或灼性神经痛是一种烧灼痛、感觉异常、痛觉过敏，常发生在手或足感觉异常、痛觉过敏，常发生在手或足部某一主要的外周神经部分损伤后。部某一主要的外周神经部分损伤后。最常见的伴发最常见的伴发型型CRPS的损伤是正中神的损伤是正中神经和坐骨神经的损伤。经和坐骨神经的损伤。3、CRPS的病因和发病机制的病因和发病机制 尽管有关学说很多，尽管有关学说很多，CRPS的明确病因和的明确病因和发病机制仍未阐明发病机制仍未阐明 交感神经活性增强交感神经活性增强 外周机械和痛觉感受器的致敏外周机械和痛觉感受器的致敏 改变中枢传入改变中枢传入 神经源性炎症改变神经源性炎症改变中枢处理过程的改变中枢处理过程的改变 WDRWDR神经元敏感化的起始神经元敏感化的起始和维持和维持 4、CRPS的临床表现的临床表现主要临床症状主要临床症状 三联征三联征 感觉、运动和自主神经功能失常感觉、运动和自主神经功能失常 其表现和病程存在极大的差异其表现和病程存在极大的差异（1 1）感觉神经元功能异常）感觉神经元功能异常 疼痛疼痛 最突出和致残的症状最突出和致残的症状 疼痛通常是多样的自发的，表现为不沿单疼痛通常是多样的自发的，表现为不沿单一外周神经分布的非解剖性分布。疼痛扩展范一外周神经分布的非解剖性分布。疼痛扩展范围超出了受影响的肢体末端而至对侧肢体。围超出了受影响的肢体末端而至对侧肢体。感觉过敏（对刺激敏感性增强）几乎是感觉过敏（对刺激敏感性增强）几乎是CRPS不变的成分。病人特征性地保护受累的肢体。不变的成分。病人特征性地保护受累的肢体。另外，还有一种迟发性痛觉过敏，是对刺激的另外，还有一种迟发性痛觉过敏，是对刺激的迟发性反应过度和感觉遗留。迟发性反应过度和感觉遗留。（3 3）运动功能异常）运动功能异常 肌肉僵硬肌肉僵硬 其他异常包括肌肉痉挛、意向其他异常包括肌肉痉挛、意向性或姿势性震颤、肌力减弱和运动性或姿势性震颤、肌力减弱和运动反射亢进。反射亢进。（2）自主神经功能异常自主神经功能异常 CRPS患者普遍存在自主神经功能患者普遍存在自主神经功能紊乱紊乱 血管收缩或舒张，皮肤、肌肉血管收缩或舒张，皮肤、肌肉等营养障碍。等营养障碍。（4）其他临床症状）其他临床症状另一组临床发现包括反应性心理紊乱另一组临床发现包括反应性心理紊乱,包括焦虑、抑郁和绝望。包括焦虑、抑郁和绝望。尽管大多数尽管大多数CRPSCRPS病例都发生于四肢，病例都发生于四肢，也有人报道发生与面部（在上颌面部也有人报道发生与面部（在上颌面部肿瘤手术后、子弹穿透伤、头部损伤肿瘤手术后、子弹穿透伤、头部损伤和治疗难处理的牙病后）。面部和治疗难处理的牙病后）。面部CRPSCRPS的临床表现可能与肢端的临床表现可能与肢端CRPSCRPS的临床表的临床表现相似。现相似。CRPS病程 CRPS分三个阶段分三个阶段（DeTakats，Bonica）第第阶段是阶段是急性期急性期（充血或损伤）它（充血或损伤）它在创伤后立即发生并可持续数周或数在创伤后立即发生并可持续数周或数月。月。第第阶段是阶段是营养障碍期营养障碍期（缺血）通常（缺血）通常在症状出现后在症状出现后2 26 6个月内发生，其时个月内发生，其时程差异很大。程差异很大。第第阶段为阶段为萎缩期萎缩期，通常发生于发病，通常发生于发病6 6个月以后，可能是永久性的。个月以后，可能是永久性的。CRPS的分类及诊断标准的分类及诊断标准 型CRPS的诊断标准 1.最初的有害刺激或制动的原因最初的有害刺激或制动的原因 2.2.持续的疼痛，感觉异常或痛觉过敏，持续的疼痛，感觉异常或痛觉过敏，疼痛与最初的刺激不相称疼痛与最初的刺激不相称 3.3.疼痛区有水肿、皮肤血流变化和发汗疼痛区有水肿、皮肤血流变化和发汗行为异常的证据行为异常的证据 4.4.排除存在其它能引起此种程度疼痛和排除存在其它能引起此种程度疼痛和功能异常的疾病后才能确立诊断功能异常的疾病后才能确立诊断 型CRPS的诊断标准 1.神经损伤后表现持续性疼痛、感觉异神经损伤后表现持续性疼痛、感觉异常和痛觉过敏常和痛觉过敏2.2.在疼痛区域有时有水肿、皮肤血流变在疼痛区域有时有水肿、皮肤血流变化和发汗行为异常的表现化和发汗行为异常的表现3.3.这一诊断必须排除存在其它能引起此这一诊断必须排除存在其它能引起此种程度疼痛和功能异常的疾病种程度疼痛和功能异常的疾病CRPS的治疗的治疗治疗治疗CRPS的方法有多种，导致治疗混乱，的方法有多种，导致治疗混乱，缺乏统一标准。缺乏统一标准。选择选择CRPS的治疗方法时，必须考虑最初的治疗方法时，必须考虑最初的病变、症状和体检发现、疾病的分期的病变、症状和体检发现、疾病的分期和治疗后的风险和治疗后的风险/受益率。受益率。推荐的治疗方案治疗原则：治疗原则：1.1.心理疗法、理疗和功能锻炼、镇痛疗心理疗法、理疗和功能锻炼、镇痛疗法。法。2.2.从无创到有创、从低侵入性到高侵入从无创到有创、从低侵入性到高侵入性性推荐的治疗方案推荐的治疗方案3.3.在手术切除交感神经前应先考虑交感神经在手术切除交感神经前应先考虑交感神经毁损射频术。毁损射频术。三、PHN的概述分期：带状疱疹急性痛和分期：带状疱疹急性痛和PHNPHN分为三个时期：分为三个时期：急性期、亚急性期和慢性期。急性期、亚急性期和慢性期。1.1.急性期即带状疱疹急性痛急性期即带状疱疹急性痛,定义为出疹最定义为出疹最初初3030天内产生的疼痛；天内产生的疼痛；2.PHN2.PHN是指急性期后持续疼痛超过是指急性期后持续疼痛超过3 3个月个月（即出疹开始（即出疹开始4 4个月）者；个月）者；3.3.亚急性疼痛则为急性期后持续疼痛未超亚急性疼痛则为急性期后持续疼痛未超过过3 3个月者个月者PHNPHN的治疗原则的治疗原则 在对病人进行全面评估的基础上，针在对病人进行全面评估的基础上，针对对PHN较为公认的疼痛产生机制，采取较为公认的疼痛产生机制，采取个体化的综合治疗方案，及时迅速地缓个体化的综合治疗方案，及时迅速地缓解疼痛及相关症状，同时注意避免或最解疼痛及相关症状，同时注意避免或最大程度地减轻治疗相关的并发症。大程度地减轻治疗相关的并发症。治治 疗疗 策策 略略阻断伤害性刺激向中枢的传入阻断伤害性刺激向中枢的传入 打断疼痛打断疼痛应激应激疼痛加重疼痛加重 的恶性循环的恶性循环 达到康复的目标达到康复的目标对疼痛相关因素进行相应的干预对疼痛相关因素进行相应的干预 （如抑郁、心理及生理的（如抑郁、心理及生理的 退行性改变）退行性改变）