优质医学医学死亡证明书填写方法

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1、居民死亡证明书的填写方法1 死亡证明书的用途n死亡证明书是死因统计的原始资料，卫生部门利用它可以进行居民健康状况的专题研究，提出优先解决的公共卫生问题，为制定卫生工作方针，采取防病措施，提供科学依据。n值得注意的是死亡医学证明书加盖医疗单位公章后方可视为有效。2 死亡医学证明书分为四联n第二联作为上报CDC的原始卡，收集的死亡信息很详细。是最重要的一联。n第一、三、四联内容基本一致，作为本单位存根、公安机关及民政部门户籍管理和殡葬管理的凭据，填写的信息相对简单。n死亡医学证明书（死亡证）最重要的是第二联，第二联背面还有调查记录及填写说明。专业人员根据这一联进行死因编码，确定根本死因。每张只有一

2、个根本死因。3 死者生前病史及症状体征：死者生前病史及症状体征：被调查者被调查者姓姓 名名与死者与死者的关系的关系联系地址或联系地址或工作单位工作单位电话电话号码号码死因死因推断推断被调查者被调查者签名签名调查者调查者签签 名名调查调查 日期日期 年年 月月 日日填 写 说 明1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。2、常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。4、致死的主要疾病诊断可分两

3、部分报告：在第部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第部分中填写那些与第部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。5、疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。调 查 记 录主要内容一、基本填写要求二、一般项目的填写三、死亡

4、原因的填写四、调查记录的填写6 一、基本填写要求7 1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用红笔或铅笔书写。得用红笔或铅笔书写。3、死亡证明书正面内容不得随意涂改，必须有、死亡证明书正面内容不得随意涂改，必须有医生签名及医院公章。医生签名及医院公章。8 二、第二联一般项目的填写9 一般项目的填写1、编号：系统自动生成。由微机操作人员填写。、编号：系统自动生成。由微机操作人员填写。2、死者姓名：

5、指现时用的姓名；如为婴儿，可同时填、死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名；尚未起名者可记录其母姓名，写婴儿母亲的姓名；尚未起名者可记录其母姓名，按按“某某之子某某之子”或或“某某之女某某之女”记录，以备调查。记录，以备调查。3、主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并、主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写职业和具体的工作。尽可能同时填写职业和具体的工作。【例例】工人：工人：药品生产工人、纺织工人、机械制造加工工人、机药品生产工人、纺织工人、机械制造加工工人、机械设备修理工人、机电设备装配工人等。不符要求械设备修理工人、机电设备装配工人等。不符要

6、求的填写如：工人、干部、操作工或退休。的填写如：工人、干部、操作工或退休。11 一般项目的填写4、身份证编号：填写、身份证编号：填写15位或位或18位身份证号码，注意与位身份证号码，注意与出生日期保持一致。出生日期保持一致。5、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。作时间较长的单位。6、实足年龄：按周岁计算。、实足年龄：按周岁计算。当年未过生日者：死亡年份出生年份当年未过生日者：死亡年份出生年份1 已过生日者：死亡年份一出生年份。已过生日者：死亡年份一出生年份。未满未满l周岁的婴儿，填写实足月龄；周岁的婴儿，填写实足月龄；2

7、8天内的新生儿，天内的新生儿，填写存活天数；未满填写存活天数；未满1天的新生儿，填存活小时。天的新生儿，填存活小时。12 一般项目的填写7、可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾、可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。注意填写联病或其它情况的直系亲属或亲友。注意填写联系方式，方便核实死因。系方式，方便核实死因。8、死者生前疾病的最高诊断单位及依据：同一、死者生前疾病的最高诊断单位及依据：同一种疾病的最高诊断单位和最高诊断依据。种疾病的最高诊断单位和最高诊断依据。9、医师签名：由填写死亡证明书的医师签名；、医师签名：由填写死亡证明书的医师签名；单位盖章。单位盖章。1

8、3 一般项目的填写10、填报日期：指出具证明书的日期；般应填报日期：指出具证明书的日期；般应是死者死亡当日或随后一周内，如间隔过长应是死者死亡当日或随后一周内，如间隔过长应予以说明，填报日期不应早于死亡日期予以说明，填报日期不应早于死亡日期11、根本死亡原因与、根本死亡原因与ICD编码由各医院专业编码编码由各医院专业编码人员填写，统计分类号系统自动生成，不用填人员填写，统计分类号系统自动生成，不用填写。写。14 三、死因诊断的填写,这是最重要的部分。分I和II两部分。15 死因诊断n死因诊断第1部分是必须填写部分，应填写导致死亡的疾病以及更早的原因，各行的逻辑关系是d病c病b病a病死亡，即应报

9、告的直接致死疾病或情况填入a行，引起a行的疾病，按疾病的发展顺序依次向下填在b行、c行和d行上，最早的疾病填入第I部分的最低一行，并不一定要填满各行。n第II部分 是对第一部分的补充，填写其他促进死亡，但与导致死亡无关的疾病或情况，没有也可以不填。17 死因诊断n发病到死亡的大概时间间隔 各病发生到死亡的时间间隔一般是(d)病最长，(c)病次之，(a)病最短。n例如：某人患慢支20年肺气肿10年肺心病5年死亡.正确的填写:I (a)肺心病 5年 (b)肺气肿 10年 (c)慢 支 20年18 死因诊断n例如：某男服安眠药自杀，他还患肺癌。正确的填写为：I(a)安眠药中毒 (b)自 杀 II 肺

10、癌 值得注意的是，医生在进行填报时，必须把有关死亡的一系列疾病或损伤中毒的情况按照顺序正确、全面填报，不得人为舍弃“死因链”上的任何有关信息。19 四、统计人员填写项目n统计人员根据医生报告的各种疾病和顺序，运用ICD规则确定根本死因，编码并分类。要求各项目必须填写完整，不得空项或随意涂改。以便确定根本死因以及编码.20 五、证明书背面的调查、访视记录 n当证明书正面信息写不完整，需要进一步调查核实时，由临床医生、保健医生、社区医生、防保医生或统计人员到死者家属或联系人处调查死者生前的病史、症状、体征等，要求必须详细、准确填写。主要询问内容包括：致死疾病名称、发病或诊断的时间、诊断单位、生前患

11、有的各种疾病。询问完成后应由死者家属或联系人在被调查者姓名处签字，其余各项由调查者填写，不得空项。21 六、常见错误和正确填写方法n对历年来填报不合格的死亡医学证明书进行归纳、总结，发现常见的错误包括以下几方面：（一）致死疾病诊断空白，且无访视调查记录 临床医生一定要填写有关死亡诊断（包括原因不明），不能空项，即(a)(b)(c)至少要填一项。否则必须由相关人员重新访视核实，核实的内容应填写在证明书背面。22 常见错误和正确填写方法n(二)疾病顺序问题n颠倒顺序n顺序混乱甚至根本没有顺序n同一行填写了多个疾病诊断23 常见错误和正确填写方法n对此，医生填写时应注意尽可能地将导致病人死亡的一系列

12、疾病按演变顺序填在第I部分，其他促进死亡的疾病按照其严重程度依次填入第II部分，且每行尽量只填写一个疾病。以下情况需要注意：n如果导致病人死亡的疾病有两个及以上的顺序，则应把主要的一个顺序填写在第I部分，其他的顺序记入第II部分。24 常见错误和正确填写方法n如果医生认为各疾病间没有顺序关系，则只将导致死亡的疾病记录在第1部分，其余疾病填写在第II部分。n如果医生不明确各种疾病之间的关系或医生认为几种疾病可能是同时发生并共同引起上面的疾病或死亡，医生可以将多种疾病记录在同一行，但需要按照严重程度或与死亡相关的程度填写。25 常见错误和正确填写方法例：某女患者，患卵巢恶性肿瘤2年，后行切除，半年

13、前发热、胸痛、诊断有肺转移性癌，1周前死于终末期肺炎。此人10年前还诊断有糖尿病。正确填法：I (a)周末期肺炎 1周 (b)肺转移性癌 半年 (C)卵巢恶性肿瘤 2年 II 糖尿病10年错误填法:I (a)卵巢癌 2年 (b)肺转移性癌 半年 (C)终末期肺炎1周，糖尿病10年26 常见错误和正确填写方法(三)疾病名称书写不规范，使用其英文名称或缩写例如:ATDS，ARDS，CHD，DM AMT等。由于英文缩写常出现一个或多个意思，因此要求填写各行疾病一律使用中文名称。27 常见错误和正确填写方法n(四)报告的信息不够全面，不够准确。（1）只填写了直接死因，包括：综合症状群，临死前的临床体症

14、，实验室检验报告名称。例如：呼吸衰竭、心力衰竭、内出血、尿毒症、败血症、高热、肝昏迷、电解质紊乱、感染中毒性休克等等。医生应该追根，询问引起以上直接死因的进一步原因。（2）填写死因不明、老衰、猝死、来院已死或其他的症状、体征和不明的医学情况。28 常见错误和正确填写方法这些都不是导致死亡的根本原因，医生应尽量找出并填写那些明确的、特异性的疾病诊断名称；如果死者为高龄人群(75岁以上)，没有任何疾病，临死时没有典型的临床症状或体征，可以填写死因不明。29 常见错误和正确填写方法n例：某老年患者80岁，无慢性病史，一周前卧床不起，不进食，逐渐死亡。正确填写为：I(a)不进食 1周 (b)卧床不起

15、1周 (C)原因不明 错误填写：I(a)老死 1周 30 常见错误和正确填写方法n（3）报告信息太笼统，舍弃了有用的信息。应尽量详细、全面地报告各系统的疾病，主要应注意疾病的特异性，包括：病因、疾病的性质、部位、检出的病原体、并发症、疾病的急慢性、早晚期，如果某种情况是一种疾病的晚期效应（后遗症），则应将此晚期效应明确进行报告。n例：传染病、肿瘤、心脏病、先天异常均为错误填写，应报告部位、性质等信息。31 常见错误和正确填写方法 例：传染病、肿瘤、心脏病、先天异常均为错误填写，应报告部位、性质等详细信息。例：肝炎 不要笼统地写为“肝炎”，需要报告详细的原因，是甲型肝炎、乙型肝炎或酒精性肝炎；如

16、果是慢性肝病或肝硬化致死，且由于病毒性肝炎引起，则必须同时报告病毒性肝炎的情况。32 常见错误和正确填写方法例：溃疡或上消化道溃疡 应明确报告部位，胃溃疡、十二指肠溃疡或其他。例：某患者因脑血栓形成致死，可填写为：I（a）脑血栓形成 错误填写：脑血管意外例：某患者因慢性白血病急性恶化死亡，可填写为：33 常见错误和正确填写方法I(a)急性白血病 (b)慢性白血病错误填写：白血病例：某患者因陈旧性肺结核导致肺纤维化致死。如果肺纤维化是肺结核的晚期表现，则应填写为：I (a)肺纤维化 (b)陈旧性肺结核错误填写：I(a)肺纤维化34 常见错误和正确填写方法n五、对特殊情况的报告(一)孕产妇死亡 应

17、报告死者的妊娠状 态，尽量明确报告从死亡到妊娠结束的时间(以天为单位)。孕产妇死亡分为两种情况：直接产科原因(由于妊娠状态下的产科并发症，操作不当导致的死亡)和间接产科原因(由于妊娠状态下的状态加重了其他疾病而导致的死亡)两类。35 常见错误和正确填写方法n如果孕产妇死于直接产科原因，应进一步报告最根本的死因；如果孕产妇死于间接产科原因(糖尿病、先天性心脏病、脑血管病等)，则需要同时报告孕产妇情况和其他系统的致死疾病。n例：产后出血为常见的直接产科原因，医生应尽量报告造成产后出血的原因，如胎盘滞留、胎盘早剥或其他。36 常见错误和正确填写方法n例：某产妇有糖尿病，因妊娠加重了糖尿病，后发生酮症

18、酸中毒死亡。可填写为：I (a)酮症酸中毒 (b)妊娠并发糖尿病错误填写为：I (a)酮症酸中毒 (b)糖尿病 37 常见错误和正确填写方法（二）先天异常 填报时应写明是“先天性”，同时注意报告病变的部位、畸形的器官、功能障碍等情况。例：患儿因先天性心脏病（法洛四联症）而死亡。正确填写为：I(a)法洛四联症 错误填写为：I（a）先天性心脏病38 常见错误和正确填写方法n（三）新生儿病 指致死疾病起源于围生期“妊娠28周至出生后未满7天”。n如果医生认为致死疾病发生在围产期以后，则可以不考虑围产期的情况。n一般超过一周岁的儿童不再考虑围产期的情况。n要报告特异性的疾病名称，尤其是有些情况一般不能

19、作为根本死因，需要报告特异的疾病名称。39 常见错误和正确填写方法例：早产、窒息等一般不能作为根本死因，应该进一步报告是否曾有下列疾病，如：肺透明膜病，极低体重儿；脐带缠绕导致的新生儿严重的出生窒息等。错误填写为：早产儿、重度窒息。当有多种疾病共存，医生又无从判断其顺序关系，则应遵从“先重后轻”的原则，即先报告严重的疾病，后报告一般的疾病。40 常见错误和正确填写方法n（四）肿瘤 报告肿瘤应注意其性质、诊断依据和原发部位。性质：恶性、良性、动态未定或未知。诊断依据尽量以手术、病理诊断为主，不要只根据临床表现或化验结果下诊断；如果有肿瘤组织形态学的诊断，要同时报告。要报告原发部位，有多个原发部位

20、时，将最严重的原发部位首先报告。41 常见错误和正确填写方法n（五）损害和中毒：要同时报告致死的临床表现和外部原因。1.临床表现 主要包括下列情况：性质（骨折、脏器损伤、烧伤、触电）。具体部位（头颅、胸、腹、四肢）。程度（轻、中、重）42 常见错误和正确填写方法n2.外部原因 指造成损伤中毒的原因n明确区分是意外、还是自杀或者被杀。n常见的外部原因有：运输事故、意外中毒、意外跌落、意外的机械性窒息、自杀等。对于以上原因，应详细报告进一步的原因。43 常见错误和正确填写方法n例：某司机驾机动车在公路上违章超车，造成头颅骨折，多脏器严重损伤，抢救无效死亡。I(a)头颅骨折伴多脏器严重损伤 (b)司

21、机驾驶机动车在公路上 错误填写：I(a)车祸 错误填写：I(a)意外死亡44 常见错误和正确填写方法n（六）不易致死的小毛病 医生填写时应将这些小毛病和它的有害反应或并发症同时报告。例：某患者因扁桃体肥大行扁桃体切除术，术后出血过多死亡。应填写为：(a)术后出血过多 (b)扁桃体切除术后的并发症 45 常见错误和正确填写方法n（七）死因不明 一般不应出现“死因不明”的报告，应尽量搞清死者的致死原因。以下情况可以填写“死因不明”：n死者死亡时没有医务人员在场，死后未作尸体解剖，又无法获得死者的疾病史。n死者年龄较大，生前没有任何明确疾病，临死时也没有典型的临床表现。46 死亡原因死亡原因 发病至

22、死亡之间发病至死亡之间 大概的时间间隔大概的时间间隔 (a)直接死因直接死因病程最短病程最短 (b)中介原因中介原因 次之次之 (c)中介原因中介原因 次之次之 (d)根本死因根本死因病程最长病程最长 对第对第部分内容的补充部分内容的补充,按程度填写按程度填写47 死亡原因 发病至死亡之间 大概的时间间隔 (a)肺心病 5年 (b)肺气肿 10年 (c)慢性支气管炎 30年 填写举例填写举例_(1)疾病疾病 填写举例填写举例_(2)损伤损伤/中毒中毒 死亡原因死亡原因 发病至死亡之间发病至死亡之间 大概的时间间隔大概的时间间隔 (a)颅内损伤颅内损伤 1小时小时 (b)颅骨骨折颅骨骨折 1小时

23、小时 (c)行人在道路上行走行人在道路上行走 1小时小时 意外被卡车撞倒意外被卡车撞倒n死亡原因第部分的填写q按照导致死亡的顺序填写q每行只填一个死因q至少a行要填一个死因q起始前因（最早发生的疾病）永远填在最低一行q临死前的表现不需要填写q 不明确情况及症状体征一般不需填写 q 优先填写更严重、更特异的疾病诊断 q 损伤中毒需报告临床表现和外部原因死亡原因的填写要求50 死亡原因的填写要求n时间间隔应尽量填写q帮助检查死因链的顺序是否正确。q推断是否疾病后遗症造成的死亡。n死亡原因的第部分根据情况填写。q填写所有促进死亡，但与第部分无关的疾病。q按照严重程度依次填写。51 应尽量避免填写以下

24、内容：应尽量避免填写以下内容：呼吸衰竭J96.9来院已死R99循环衰竭R57.9猝死R96.0呼吸循环衰竭 J96.9酸碱失衡E87.4多脏器衰竭R99 电解质紊乱 E87.8全身衰竭R53 肺性脑病G93.1不明R99 肺部感染J98.452 a 有明确的死因链应按顺序报告 例例1：I a)心源性休克心源性休克 b)急性心肌梗死急性心肌梗死 3 天天 c)高血压高血压2 年年 b 没有明确死因链按严重程度报告没有明确死因链按严重程度报告例例2：I a)慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿 b)c)硬皮病硬皮病 死亡原因填写举例死亡原因填写举例53 死亡原因填写举例死亡原因填写举例c应尽可能报告特

25、异性的诊断 例例3：I a)型糖尿病合并肾功能衰竭型糖尿病合并肾功能衰竭 b)c)d对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况 例例4：I a)肠梗阻伴消化道出血肠梗阻伴消化道出血 b)升结肠肝脾转移癌升结肠肝脾转移癌 c)胃印戒细胞癌胃印戒细胞癌 54 死亡原因填写举例死亡原因填写举例e对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔 例例5：I a)股骨骨折股骨骨折 3 年年 b)在家意外跌倒在家意外跌倒 3 年年 c)f对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常 例例6：I a)癫癎持续状态癫癎持续状态 b)先天性脑发育不良先天性脑发育不良 c)腭裂腭裂 55 死亡原因填写举例死亡原因填写举例

26、g对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病例例7：I a)败血症败血症 b)化脓性脐炎化脓性脐炎5 天天 c)h对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。例例8：I a)颅脑损伤颅脑损伤 b)高楼意外坠落高楼意外坠落 c)56 常常不作为根本死亡原因的情况常常不作为根本死亡原因的情况 继发性疾病、呼吸和循环系统较早发生的疾病、医疗操作并发症、损伤中毒的临床表现。例如:继发性恶性肿瘤动脉硬化高血压57 常常作为根本死亡原因的情况常常作为根本死亡原因的情况 原发性疾病、呼吸和循环系统较晚发生的疾病、严重危害健康的各类疾病、损伤中毒的外部原因。例如:原发性恶性肿瘤、慢性支气管

27、炎、冠心病、脑血管病58 死亡原因的常见填写错误死亡原因的常见填写错误1 1、疾病诊断名称不规范、疾病诊断名称不规范 填写疾病的英文名称或者缩写填写疾病的英文名称或者缩写例：例：AIDS/ARDS/CHD/DM AIDS/ARDS/CHD/DM 由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。疾病名用俗称代替疾病名用俗称代替 儿麻后遗症儿麻后遗症 正确正确 脊髓灰质炎后遗症脊髓灰质炎后遗症 银屑病银屑病 正确正确 牛皮癣牛皮癣疾病名用简称代替疾病名用简称代替 慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾

28、衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。再障、急粒、急淋、冠心、风心。正确的书写应为：正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染。慢性支气管炎、上呼吸道感染。59 死亡原因的常见填写错误死亡原因的常见填写错误2、死亡原因逻辑顺序错误 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系；或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。不正确的填写顺序可能为：(a)肺炎，肺癌，卵巢癌 胃肠炎 正确的填写顺序为：(a)终末期肺炎 (b)肺转移性癌 (c)卵巢癌(切除术)慢性胃肠炎60 死亡原因的常见填写错误死亡原因的常见填写错误 3、直接死因部分填写的是临

29、死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现：如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因；（a）多脏器功能衰竭（a）尿毒症61 4、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断；死亡原因的常见填写错误死亡原因的常见填写错误62 填写为：（a）循环衰竭 （b）肺部感染 （C）高血压3期5、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未予以报告或报告不当；死亡原因的常见填写

30、错误死亡原因的常见填写错误63 6、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡；死亡原因的常见填写错误死亡原因的常见填写错误填写为：（a）脑瘤（恶性/良性）填写为：（a）腹泻或肠炎（传染/非传染）64 7、消化系疾病性质、部位及并发症不明确；溃疡：不要笼统为“上消化道”，写清部位：十二指肠球部溃疡 肝病/肝硬化：应尽量报告引起肝硬化的原因；填写为：填写为：（a）上消化道出血休克）上消化道出血休克 （b）肝硬化）肝硬化 （C）死亡原因的常见填写错误死亡原因的常见填写错误65 死亡原因的常见填写错误死亡原因的常见填写错误8、伤

31、害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等；填写为：未填写外部原因（a）脑疝(G93.5)（b）重度颅脑外伤(S06.2)（a）农药中毒（无法判断是意外还是自杀）66 死亡原因的常见填写错误死亡原因的常见填写错误9、根本死亡原因报告在死亡原因第部分，由其导致的疾病放在第部分。填写为：（a）肺部感染(J98.4)肺癌 (C34.9)67 四、调查记录的填写68 死者生前病史及症状体征：死者生前病史及症状体征：被调查者被调查者姓名姓名与死者与死者的关系的关系联系地址或联系地址或工作单位工作单位电话电话号码号码死因死因推断推断被调查者被调查者签名签名调查者调查者签签

32、 名名调查调查 日期日期 年年 月月 日日 调 查 记 录在家中死亡者、死亡原因不明者在家中死亡者、死亡原因不明者必须将死亡者必须将死亡者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在治经过记录在死亡证死亡证第二联背面的调查记第二联背面的调查记录栏内。以便编码人员核实并最终确定根本死录栏内。以便编码人员核实并最终确定根本死亡原因。亡原因。什么情况下填写调查记录？什么情况下填写调查记录？70 调查记录的填写要求1)应尽量了解并报告死者生前现病史、病历摘应尽量了解并报告死者生前现病史、病历摘要或家属发现的异常情况。要或家属发现的异常情况。发病情况：包括

33、起病急缓、病程长短、病情轻重、各发病情况：包括起病急缓、病程长短、病情轻重、各种检查及检验结果、有无后遗症等；种检查及检验结果、有无后遗症等；诊断明确诊断明确发病时间、诊断单位、诊断依据、疾病发病时间、诊断单位、诊断依据、疾病的演变和治疗经过等；的演变和治疗经过等；诊断不明确诊断不明确如没有明确的疾病诊断，应报告存在如没有明确的疾病诊断，应报告存在的主要症状体征或临床表现。的主要症状体征或临床表现。71 2)了解并报告死者既往疾病史及相关情况：了解并报告死者既往疾病史及相关情况：包括死者生前曾患过的疾病以及可能影响包括死者生前曾患过的疾病以及可能影响 健康的各种因素，如生长发育史、家族史、健康

34、的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、接触史等；遗传史、接触史等；3)必要时，还需了解并报告死者其他可能有必要时，还需了解并报告死者其他可能有 助于核实死亡原因的情况：助于核实死亡原因的情况：包括起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。包括起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。调查记录的填写要求72 死者生前病史及症状体征：例1：30年前患高血压，6年前因脑梗塞引起半身肢体偏瘫，1个月前因长期卧床引起褥疮感染逐渐衰弱而死亡。被调查者姓名与死者的关系 联系地址或工作单位电话号码调查记录填写举例例例1：I a)褥疮感染褥疮感染 1月月 b)脑梗塞偏瘫脑梗塞偏瘫 6年年 c)高血压高血压 30年年73 调查记

35、录填写举例死者生前病史及症状体征：例2：患慢性十二指肠溃疡4年，1周前因溃疡引起穿孔而手术，术后继发腹膜炎，3天后死亡。本人还患有冠心病。被调查者姓名与死者的关系联系地址或工作单位电话号码例例2：Ia)继发腹膜炎继发腹膜炎 3天天 b)十二指肠穿孔十二指肠穿孔 1周周 c)慢性十二指肠溃疡慢性十二指肠溃疡 4年年 冠心病冠心病74 死因证明书死因证明书(a)(b)(c)肝硬化失代偿肝硬化失代偿(K72.9)肝硬化肝硬化(K74.1)慢性乙肝慢性乙肝(B18.1)肺结核（肺结核（A15.9）调查记录调查记录1960年患肺结核治愈，年患肺结核治愈，1989年诊断为乙型肝年诊断为乙型肝炎，炎，199

36、5年患肝硬化，年患肝硬化，10年后伴肝衰竭，治年后伴肝衰竭，治疗无效死亡疗无效死亡根本死因根本死因 慢性乙肝慢性乙肝 B18.1使用规则使用规则 总原则总原则75 死因证明书死因证明书(a)(b)(c)继发性腹膜炎继发性腹膜炎十二指肠手术十二指肠手术慢性十二指肠溃疡伴有慢性十二指肠溃疡伴有穿孔穿孔 冠心病冠心病调查记录调查记录某男性患者，某男性患者，54岁，患岁，患慢性十二指肠溃疡慢性十二指肠溃疡4年，年，1周前因该病引起穿孔周前因该病引起穿孔而施行手术，术后继发而施行手术，术后继发腹膜炎，腹膜炎，3天后死亡。天后死亡。还患有冠心病已还患有冠心病已10年。年。根本死因根本死因慢性十二指肠溃疡伴

37、有穿孔慢性十二指肠溃疡伴有穿孔 k26.5使用规则使用规则 总原则总原则76 死因证明书死因证明书a b c癌性恶液质癌性恶液质(C80)肺转移癌肺转移癌(C78.0)胃癌晚期胃癌晚期(C16.9)调查记录调查记录女女76岁岁,因咳嗽加重入院。因咳嗽加重入院。入院诊断：胃癌晚期肺转入院诊断：胃癌晚期肺转移；全身衰竭，癌性恶液移；全身衰竭，癌性恶液质；休克。质；休克。根本死因根本死因 胃癌胃癌 C16.9使用规则使用规则 总原则总原则77 死因证明书死因证明书(a)(b)(c)感染中毒性休克感染中毒性休克 (R57.8)肺部感染肺部感染(J98.4)脑血管意外脑血管意外(I64)陈旧褥疮陈旧褥疮

38、(L89.9)调查记录调查记录男男50岁岁,颈椎病颈椎病20年，本年，本次因突发意识丧失，呼之次因突发意识丧失，呼之不应入院。死亡诊断：感不应入院。死亡诊断：感染中毒性休克染中毒性休克;肺部感染肺部感染;急性脑血管意外急性脑血管意外;陈旧性陈旧性褥疮。褥疮。根本死因根本死因 脑血管意外脑血管意外 I64使用规则使用规则 总原则总原则78 死因证明书死因证明书(a)(b)多发骨转移多发骨转移 (C79.5)前列腺癌前列腺癌(C61)调查记录调查记录病史病史:前列腺癌术后一年前列腺癌术后一年,本次因左髋部疾病入院本次因左髋部疾病入院,检查发现全身多发骨转移检查发现全身多发骨转移灶。灶。根本死因根本

39、死因 前列腺癌前列腺癌 C61使用规则使用规则 总原则总原则79 死因证明书死因证明书(a)(b)急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 (N17.9)急性肾炎急性肾炎(型型)(N00.9)风湿性关节炎风湿性关节炎(I00)调查记录调查记录女女38岁，岁，8年前诊断为风年前诊断为风湿性关节炎。本次入院湿性关节炎。本次入院诊断诊断:急性肾炎急性肾炎(型型)，急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。根本死因根本死因 急性肾炎急性肾炎(型型)N00.9使用规则使用规则 总原则总原则80 死因证明书死因证明书(a)(b)(c)失血性休克失血性休克(R57.1)产后大出血产后大出血(O72.1)早产早产(O60)调查记录

40、调查记录女女26岁岁,妊娠妊娠27周分娩周分娩,产产后大量出血，后大量出血，3日后失血日后失血性休克死亡。性休克死亡。根本死因根本死因 产后大出血产后大出血 O72.1使用规则使用规则 总原则总原则81 调查记录调查记录男男16岁，岁，2年前诊断癫年前诊断癫癎癎,1小时前在马路上行小时前在马路上行走时突然倒地、四肢抽走时突然倒地、四肢抽搐而与面包车相撞，造搐而与面包车相撞，造成失血性休克死亡。成失血性休克死亡。死因证明书死因证明书(a)(b)(c)失血性休克失血性休克(R57.1)在马路上与面包在马路上与面包 车相撞车相撞(V03.1)癫癎大发作癫癎大发作(G40.6)根本死因根本死因 癫癎大

41、发作癫癎大发作 G40.6使用规则使用规则总原则总原则+注释注释182 死因证明书死因证明书(a)(b)(c)(d)肺部感染肺部感染(J98.4)腹腔积液腹腔积液(C79.8)肝转移肝转移(C78.7)卵巢中低分化卵巢中低分化 浆乳癌浆乳癌(C56)肠梗阻肠梗阻(K56.6)调查记录调查记录病史病史:女女61岁岁,1999年诊年诊断为卵巢癌，断为卵巢癌，2001年年发生肝转移、盆腹腔发生肝转移、盆腹腔多发转移，多发转移，2002年因年因肠梗阻肠梗阻入院。入院。根本死因根本死因 卵巢中低分化浆乳癌卵巢中低分化浆乳癌 C56使用规则使用规则 总原则总原则83 死因证明书死因证明书(a)(b)(c)

42、感染中毒性休感染中毒性休克克 (R57.8)肺部感染肺部感染(J98.4)脑血管意外脑血管意外(I64)颈椎疾病颈椎疾病(M47.8)陈旧褥疮陈旧褥疮(L89.9)调查记录调查记录男男50岁岁,颈椎病颈椎病20年，本年，本次因突发意识丧失，呼之次因突发意识丧失，呼之不应入院。死亡诊断：感不应入院。死亡诊断：感染中毒性休克染中毒性休克;肺部感染肺部感染;急性脑血管意外急性脑血管意外;陈旧性陈旧性褥疮。褥疮。根本死因根本死因 脑血管意外脑血管意外 I64使用规则使用规则 总原则总原则84 死因证明书死因证明书(a)(b)多发骨转移多发骨转移 (C79.5)前列腺癌前列腺癌(C61)调查记录调查记录

43、病史病史:前列腺癌术后一年前列腺癌术后一年,本次因左髋部疾病入院本次因左髋部疾病入院,检查发现全身多发骨转移检查发现全身多发骨转移灶。灶。根本死因根本死因 前列腺癌前列腺癌 C61使用规则使用规则 总原则总原则85 死因证明书死因证明书(a)(b)急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 (N17.9)急性肾炎急性肾炎(型型)(N00.9)风湿性关节炎风湿性关节炎(I00)调查记录调查记录女女38岁，岁，8年前诊断为风年前诊断为风湿性关节炎。本次入院湿性关节炎。本次入院诊断诊断:急性肾炎急性肾炎(型型)，急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。根本死因根本死因 急性肾炎急性肾炎(型型)N00.9使用规则使用规则

44、总原则总原则86 死因证明书死因证明书(a)(b)(c)失血性休克失血性休克(R57.1)产后大出血产后大出血(O72.1)早产早产(O60)调查记录调查记录女女26岁岁,妊娠妊娠27周分娩周分娩,产产后大量出血，后大量出血，3日后失血日后失血性休克死亡。性休克死亡。根本死因根本死因 产后大出血产后大出血 O72.1使用规则使用规则 总原则总原则87 死因证明书死因证明书(a)(b)颅内出血颅内出血(P52.9)新生儿出血症新生儿出血症 (P54.9)早产早产(P07.3)调查记录调查记录新生儿，早产新生儿，早产34周，因新周，因新生儿出血症引起颅内出血生儿出血症引起颅内出血死亡。死亡。根本死

45、因根本死因 新生儿出血症新生儿出血症 P54.9使用规则使用规则 总原则总原则88 死因证明书死因证明书(a)(b)(c)创伤创伤性休克性休克(T79.4)脾脏破裂脾脏破裂(S36.0)行人在公路上被卡车行人在公路上被卡车 撞伤撞伤(V03.1)调查记录调查记录男，男，10小时前在公路小时前在公路上被卡车撞伤，造成上被卡车撞伤，造成脾脏破裂后因创伤性脾脏破裂后因创伤性休克死亡。休克死亡。根本死因根本死因 行人在公路上被卡车撞伤行人在公路上被卡车撞伤 V03.1使用规则使用规则 总原则总原则89 死因证明书死因证明书(a)(b)创伤性颅内出血创伤性颅内出血 (S06.8)意外高处坠落意外高处坠落

46、 (W17.9)调查记录调查记录男，在工地施工时不慎从男，在工地施工时不慎从高处坠落，因创伤性颅内高处坠落，因创伤性颅内出血死亡。出血死亡。根本死因根本死因 意外高处坠落意外高处坠落 W17.9使用规则使用规则 总原则总原则90 ICD与医务工作者的关系与医务工作者的关系规范临床医生填写规范临床医生填写指导编码人员编码指导编码人员编码帮助统计人员分析帮助统计人员分析提供决策人员判断提供决策人员判断91 时间间隔应尽量填写时间间隔应尽量填写 每行只能填写一种死因每行只能填写一种死因 临死前的表现临死前的表现(衰竭、衰老衰竭、衰老)不要填写不要填写 对于一般填写要求对于一般填写要求补充说明补充说明92 不明确情况及症状体征尽量不要填写不明确情况及症状体征尽量不要填写 优先填写更严重、更特异的疾病诊断优先填写更严重、更特异的疾病诊断 尽量报告疾病的分期及分型等尽量报告疾病的分期及分型等 对于一般填写要求补充说明对于一般填写要求补充说明93 94