《脑出血4.01》ppt课件

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1、脑出血,Intracerebral hemorrhage,ICH,概 述,脑出血指原发性(非外伤性）脑实质内出血，又称为原发性出血或自发性出血。 与中医“中风病”相类似，归属于“仆击”“偏枯”、“薄厥”“大厥”、“类中”等。,流行病学,脑出血患者大多发生于50-70岁之间，且男性多于女性，冬春季节高发。 占全部脑卒中的1030%。 占我国脑血管病的30%。 急性病死率为3040%。,病因及发病机制,病因： 高血压性脑出血是非创伤性脑出血最常见的病因。是高血压伴发脑小动脉病变，血压骤升使动脉破裂所致。 其他病因包括脑动脉粥样硬化，血液病以及脑淀粉样样血管病，动脉瘤，动脉畸形，脑动脉炎。,高血压性

2、脑出血,50岁以上多见 有高血压病史 起病急骤，主要临床表现为头痛、呕吐高颅压症状及神经功能缺损症状。 常见出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥 无外伤、淀粉样血管病等出血证据,脑血管畸形出血,年轻人多见。 常见的出血部位是脑叶。 影像学可发现血管异常影像。 确诊需依据脑血管造影。,脑淀粉样血管病,多见于老年患者或家族性脑出血的患者。 多无高血压病史。 常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断。 常有反复发作的脑出血病史。 确定诊断需做病理组织学检查。,溶栓治疗所致脑出血,近期曾应用溶栓药物。 出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。,抗凝治疗所致脑出血,近期曾应用抗凝剂治疗。 常见脑叶出血。 多有

3、继续出血的倾向。,高血压性脑出血发病机制,长期高血压促使形成深穿支动脉血管闭塞发生动脉瘤。 脑动脉壁薄弱，肌层和外膜结缔组织较少，缺乏弹力层。 年龄增长，病变加重，小动脉弯曲，深穿支成为出血的主要部位。 出血48小时之后，脑水肿进入高峰期。,病 理,70%的高血压脑出血发生在基底节区。 脑叶、脑干、小脑齿状核各占10%。 病理可见： 出血侧半球肿胀，充血、血液流入蛛网膜下腔或破入脑室；出血灶形成不规则空腔，中心充满血液和紫色葡萄奖状血块，周围组织坏死，淤斑状出血和炎细胞浸润。 较大血肿可出现脑疝。,直接损害邻近脑组织,坏死,血肿,周围脑组织受压、水肿,继发性脑室、 蛛网膜下腔出血,铸形、血凝块

4、阻塞脑 脊液循环通路,颅压升高,变形,移位,继发出血,脑疝,病理生理改变,脑组织移位，幕上向下 破坏、挤压丘脑下部、脑干,临床表现,1.发病年龄多在5075岁、男略多于女，冬季、气温改变多发。 2.本病几乎总是在活动时而几乎从不在睡眠中发病，大多数有高血压病史，当发生出血时血压总是增高的，前驱症状也多与血压升高有关，包括头痛、头昏、眩晕、肢体麻木乏力、视网膜出血等。3.发病的缓急及症状的轻重依出血的部位、数量和速度而定，常误诊为梗塞。4.常见症状：突发头痛、呕吐、意识障碍。 5.常见部位：基底节区（壳核、丘脑、尾状核头出血，脑叶出血，桥脑出血，小脑出血，脑室出血）,壳核出血,最常见的脑出血部位

5、，常波及内囊。 对侧肢体偏瘫优势半球出现失语。 对侧肢体感觉障碍，主要是痛温觉减退。 对侧偏盲。 凝视麻痹，双眼持续向出血部位凝视。 尚可出现失用，体像障碍，记忆力和计算力障碍，意识障碍等。,双侧壳核出血,丘脑出血,急性起病，多数在数小时达到高峰。 丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉障碍，感觉多为自发痛或感觉过敏。 运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。 丘脑性失语：言语缓慢而不清，重复言语，发音困难，复述差，朗读困难。 丘脑性痴呆：记忆减退，计算力下降，情感障碍，人格改变。 眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向下方凝视。,丘脑出血,尾状核头出血,较少见 多见于脑膜刺激征，

6、可有对侧中枢性面舌瘫，肢体瘫少见。,脑叶出血,额叶出血 前额痛、呕吐、痫性发作较多见、对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍、优势半球出血时可出现运动性失语 顶叶出血（最多见） 偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著、对侧下象限盲、优势半球出血时可出现混合性失语 颞叶出血 表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪、对侧上象限盲 优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语、可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视 枕叶出血 对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象，可有一过性黑矇和视物变形、多无肢体瘫痪 发病原因：多见于动静脉畸形、血管淀粉样改变、肿瘤等,脑叶出血,脑干出血,约为30% ，绝大多数为桥脑（10%左右）， 偶可见中脑 延髓罕见

7、。 脑干出血凶险，出现生命体征的改变，容易病情迅速恶化，重症者多在1天-2天内死亡。,脑桥出血,突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等 出血量较大时，患者会很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并伴有高热、大汗、应激性溃疡等 出血量少时预后良好。,桥脑出血,中脑出血,突然出现复视、眼睑下垂 一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调 严重者很快出现意识障碍、去大脑强直,延髓出血,突然意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心率紊乱，继而死亡 轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征,小脑出血,突发眩晕、呕吐、后头部疼

8、痛，无偏瘫 有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力降低及颈项强直 头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室、脑干受压,小脑出血,脑室出血,突然头痛，呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。 双瞳孔缩小，肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直发作，脑膜刺激征阳性。 常出现丘脑下部受损的临床症状和体征，如上消化道出血，中枢性高热，大汗，应激性溃疡，急性肺水肿，血糖增高，尿崩症。 脑脊液压力增高，呈血性。 轻者可出现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，临床易误诊为蛛网膜下腔出血，需通过CT来确定诊断。,实验室及其他检查,一.头颅CT，首选检查。 可显示出血部位、大小、是否有占位效应、是否破入脑室、

9、蛛网膜下腔、脑积水等 在出血一天内出血灶呈高密度块状影，边界清楚；在2天后再高密度出血灶周围可出现低密度水肿带，边界模糊；出血1-2周后病灶区的密度逐渐减低，成为等密度或低密度改变 并可与脑梗死鉴别，对于脑出血的确诊和指导治疗具有肯定意义,实验室及其他检查,二.头颅MRI 急性期分辨率不如头颅CT。 但对于脑干出血优于CT。 病程1个月，头颅CT不能辨认脑出血，MRI可确认，故可分辨陈旧性脑出血和脑梗死。 比头颅CT更易出现脑血管畸形，血管瘤及肿瘤等。,实验室及其他检查,三.DSA 对于既往无高血压病史患者，主要为了排除脑血管畸形，Moyamoya病，血管炎等。,实验室及其他检查,四.脑脊液

10、压力增高、血性脑脊液，颅内压高时禁忌腰穿，小脑出血者也禁忌腰穿，容易发生脑疝。,实验室及其他检查,五.常规入院血液检查，急性期可能有变化，考虑和应激反应有关，另外要注意凝血机制的检查，排除凝血功能障碍。,诊断,诊断依据： 年龄50岁 多有高血压病史 活动或情绪激动时起病 头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征 局灶体征 CT示高密度,诊断,出血量的估算（约6小时停止出血）多田氏公式计算方法如下： 出血量（ml）05 X 最大面积长轴（cm）X 最大面积短轴（cm）X层面数,鉴别诊断,意识障碍者要与肝性脑病、尿毒症、糖尿病酮症昏迷、低血糖昏迷、药物中毒、一氧化碳中毒等鉴别。 有神经功能局灶症状者要与外

11、伤性脑外伤、颅内占位病变、脑膜炎、脑炎鉴别 高度怀疑脑血管者要与缺血性脑血管病、蛛网膜下腔出血鉴别 另外要与癔症鉴别,治疗原则,西医治疗为主，挽救患者生命 减少神经残疾程度，恢复期可考虑给予理疗 降低复发率,内科治疗,一般治疗 保持安静、呼吸道通畅、监测生命体征、积极降颅内压、调整血压、防治并发症。 1. 降颅内压、控制脑水肿为主 2.水电解质平衡和营养 3.控制高血压，收缩压超过200mmHg，给予降压处理。 4.止血药，对于消化道出血患者。,内科治疗,并发症的防治 感染 应激性溃疡 癫痫发作 稀释性低钠血症 中枢性高热 下肢深静脉血栓形成,外科治疗,手术适应症 脑出血病人颅压增高伴有脑干受

12、压 小脑半球血肿量=10ml或蚓部6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者 重症脑室出血导致梗阻性脑积水 脑叶出血、占位效应明显者,外科治疗,手术禁忌证 脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗。多数脑深部出血可破入脑室而自发减压，且手术会造成正常脑组织破坏,常用的手术方法,小脑减压术 开颅血肿清除术 钻孔扩大骨窗血肿清除术 钻孔微创颅内血肿清除术 脑室出血脑室引流术,康复治疗,脑出血患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗，对神经功能恢复，提高生活质量有益。如患者出现抑郁情绪，可及时给予药物治疗和心理支持。,预后,脑出血通常在短时间停止一般不复发 预后与出血量、部位、病因、全身状况有关。 有半数死于病后2日。 存活者可部分恢复生活自理功能。,