《神经病症状学1》ppt课件

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1、1,神经病学绪论和神经系统疾病症状学,玉麒麟 2020年9月30日,2,绪论,神经病学 精神病学 什么是神经病学神经病学（Neurology）？,中枢神经系统疾病 周围神经系统疾病 骨骼肌疾病,研究内容,3,症状学,意识障碍 失语 视觉障碍 眼动障碍 面肌瘫痪 听觉障碍和眩晕 延髓麻痹 感觉障碍 瘫痪（锥体系） 运动障碍 不自主运动（锥体外系） 共济失调（前庭小脑系）,4,意识障碍,5,意识障碍,意识障碍的概念： 意识障碍包括： 意识水平（觉醒或清醒）受损，如昏迷和急性意识模糊； 意识水平正常而意识内容（认知功能）改变，如痴呆、遗忘等。 通常所说的意识障碍仅指前者，即意识水平下降。,6,意识障

2、碍的分类,嗜睡： 较轻的意识障碍，属意识障碍的早期，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，常见于ICP增高病人。 昏睡：较深的病理性睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，能简单回答问题模糊作答，刺激停止后旋即熟睡。 昏迷：意识水平严重下降，呈睡眠样状态，对刺激无反应，不能被唤醒。临床分浅、中、深三度。,7,意识障碍的分级及鉴别要点,8,两个重要概念,急性意识模糊状态：表现嗜睡、意识范围缩小，常伴定向力障碍、注意力不集中，错觉可为突出表现，幻觉少见。可见于癔性发作。 谵妄状态：较意识模糊严重，定向力和自知力障碍，不能与外界接触，常有丰富的错觉、幻觉。常见于高热、中毒等。,9,失语症（aphasia

3、）,10,概念,是脑损害导致的语言（language，not speech）交流障碍。,11,临床常见失语症类型,运动性（Broca）失语 非流利型口语 优势半球额下回后部 感觉性（Wernicke）失语 流利型口语，用错词 优势半球颞上回后部 命名性失语 命名不能， 颞中回后部或颞顶枕交界区,12,视觉障碍,视觉与眼球运动系统传导径路关系密切，通过大部分脑干和大脑，二系统结合有时可根据定位来推断疾病定性。,13,视觉传导路复习,视网膜圆柱和圆锥细胞（）视网膜双极细胞（）视网膜神经节细胞（）视神经视交叉视束 外侧膝状体 视辐射（内囊后肢后部） 枕叶纹状区（距状裂两侧的楔回和舌回，即视觉中枢）,

4、14,视力障碍,单眼视力障碍 突发短暂性单眼盲（一过性黑矇） ： 数秒内视力下降或丧失，高峰期持续15min，1020min后消退，多为可逆性，见于：眼动脉或视网膜中央动脉闭塞；颈内动脉系统TIA或典型偏头痛先兆。 进行性视力障碍：数小时或数日达高峰，不可逆，见于球后视神经乳头炎，视神经脊髓炎等，特发性缺血性视神经病、巨细胞性（颞）动脉炎，视神经压迫性病变，Foster-Kennedy 综合征。 双眼视力障碍 一过性视力障碍：双枕叶视中枢TIA，导致皮层盲； 进行性视力障碍：见于原发性视神经萎缩；慢性视乳头水肿：ICP致视网膜中央静脉和淋巴回流受阻继发性视神经萎缩；中毒或营养缺乏性视神经病：如

5、异烟肼、酒精、甲醇和重金属中毒，VitB12缺乏等。,15,视野缺损,概念：指视神经病变引起单眼全盲，视交叉及其后的视传导径路病变导致的偏盲或向限盲等。 双颞侧盲视交叉中部病变（垂体瘤、颅咽管瘤）； 同向性偏盲视束、外侧膝状体、视辐射或视中枢病变对侧视野同向性偏盲（视中枢病变时有黄斑回避现象）。 对侧同向性上相限盲视辐射下部受损（颞叶下部病变）；对侧同向性下相限盲）视辐射上部受损（顶叶病变）。,16,17,眼球运动障碍,相关神经： 第3、4、6 对脑神经及其相互间的联络纤维 相关肌肉： 7块（5+2） 1块 1块,提上睑肌、上、下直肌、内直肌、下斜肌、瞳孔括约肌、睫状肌,上斜肌,外直肌,18,

6、眼肌麻痹,据病变部位临床分型： 周围性（核下性）眼肌麻痹 核性眼肌麻痹 核间性眼肌麻痹 中枢性（核上性）眼肌麻痹,19,周围性眼肌麻痹,动眼神经麻痹：上睑下垂、外斜视、眼球向上、向内、向下运动受限，复视；瞳孔散大、光反射和调节反射消失。 滑车神经麻痹：眼球向外下方运动受限，有复视，多与动眼神经同时受累，单独损害者少见。 展神经麻痹：眼球不能向外运动，呈内斜视位，伴复视。,20,中枢性眼肌麻痹,皮质侧视中枢受损向病灶对侧同向凝视麻痹 凝视障碍的临床定位意义： 凝视病灶半球 凝视瘫痪肢体脑干 帕里诺综合征（Parinaud syndeome） 双眼上视不能，病变在上丘。,21,瞳孔调节障碍,瞳孔由

7、动眼神经副交感纤维（瞳孔括约肌）和来自颈上交感神经节的交感纤维（瞳孔开大肌）共同调节。 光反射传导径路复习：,视网膜视神经视交叉视束中脑顶盖前区E-W核 动眼神经睫状神经节瞳孔括约肌(缩瞳)。 此径路上任何一处损害均可导致光反射减弱或消失。,22,临床常见异常瞳孔,丘脑性瞳孔：瞳孔轻度缩小，光反射存在，见于丘脑占位性病变早期，影响了下行交感通路所致； 瞳孔散大固定：D7mm，常见于幕上病变导致颞叶钩回疝，动眼神经受压，也见于抗胆碱药或拟交感药物中毒。 中等大固定瞳孔：直径约5mm，常见于中脑病变； 针尖样瞳孔(11.5mm)：常见于脑桥病变、鸦片类、镇静剂、有机磷中毒和神经梅毒等； 不对称瞳孔

8、：一侧瞳孔光反射慢于或小于对侧，提示累及中脑或动眼神经不全损害。,23,调节反射和聚合反射,汇聚不能PD或中脑病变； 缩瞳反应丧失见于白喉或中脑炎症。,24,*霍纳征（Horner sign）,典型表现：患侧瞳孔缩小、眼裂变小、眼球内陷，伴同侧面部无汗或少汗。见于三级交感神经元受损。 丘脑、脑干网状结构损害，如Wallenberge syndrome。 C8、T1脊髓侧角损害，见于脊髓空洞症。 颈上交感神经节损害，如颈内动脉旁综合征。,25,几种特殊的瞳孔改变,阿罗瞳孔（Argry-Robertson pupil）表现为光反射消失而调节反射存在，见于神经梅毒、MS等。 艾迪瞳孔（Adie pu

9、pil）：又称为强直性瞳孔，见于Adie综合征，伴有双侧膝反射消失、节段性无汗和直立性低血压等。 瞳孔散大：散大而无眼外肌麻痹，可见于钩回疝早期，属脑疝体征（副交感纤维位于动眼神经表面，最先受累）。瞳孔散大伴失明见于视神经损害。,26,眼球震颤（nystagmus）,为眼球节律性摆动。 通常以快相为眼震的方向。 可为周围前庭器官、中枢前庭器官、或小脑疾病体征，或由抗癫痫药物及镇静剂所致。,27,临床常见病理性急性眼震综合征,凝视诱发眼震： 向单一方向凝视诱发眼震见于早期或残留的眼肌麻痹体征； 多方向凝视诱发眼震见于抗癫痫药、镇静药副作用，以及小脑或中枢性前庭功能障碍。 前庭性眼震：向快相方向凝

10、视时幅度增大。 周围性前庭性眼震单向性、水平性或水平与旋转性，伴严重眩晕，可伴听力丧失或耳鸣； 中枢性前庭性眼震可为双向性、纯水平性、垂直或旋转性，眩晕较轻，可伴锥体束征或脑神经异常。 位置性眼震由改变头位引起，可为周围性或中枢性前庭病变所致。,28,面肌瘫痪,29,面神经解剖,运动： 感觉 自主神经（副交感）,30,面瘫分型及临床表现,周围性面瘫：病灶同侧表情肌瘫痪（含额肌）。受累水平不同，伴发症状也不同，见表2-4： Hunt综合征：周围性面瘫外耳道或鼓膜疱疹。 常见疾病：Bell麻痹、听神经瘤颅底炎症中耳炎、乳突炎、岩骨骨折、腮腺炎；双侧者见于GBS、颅底广泛粘连、多脑神经炎等。脑干内病

11、变也可发生周围性面瘫（核性）,31,中枢性面瘫：表现为病灶对侧眼裂以下表情肌瘫痪，常伴中枢性舌瘫和偏瘫（肢体瘫），见于脑血管病、肿瘤等。 周围性面瘫与中枢性面瘫的鉴别：,32,动画演示,33,听觉障碍与眩晕,34,听觉障碍,35,解剖基础,蜗神经起于内耳螺旋神经节之双极细胞，周围支终止于螺旋器，中枢支进入内听道，在脑桥尾端终止于绳状体背侧及腹侧的蜗神经前、后核。由此核发出纤维在脑桥同侧及对侧上行，称外侧丘系，终止于四叠体下丘及内侧膝状体，再由此发出纤维经内囊形成听辐射，终止于颞横回皮质听觉中枢。 一侧蜗神经病变可致听觉障碍，一侧中枢性病变不出现明显听觉障碍，颞叶听联合区（听中枢）刺激性病变可产

12、生幻听。,36,临床表现,耳聋：据病变部位分传音性、感音性和混合性耳聋。 传音性：见于外耳、中耳病变。 感音性：又分为 耳蜗性聋：内耳病变，如Meniere病； 神经性聋：听神经病变，如听神经瘤； 中枢性聋：蜗神经核及核上性病变所致（双侧），多见于脑血管病、肿瘤、炎症、MS等。 耳鸣：高音调耳鸣提示感音性病变，低调提示传导径路病变。耳鸣患者多合并听力减退。 听觉过敏：听觉的病理性增强，常见于面神经麻痹引起的镫骨肌瘫痪。,37,眩晕（vertigo）,概念：指对自身平衡觉和空间位象觉的自我感知错误，感受自身或外界物体的运动性幻觉，如旋转、升降或倾斜等。,38,解剖基础：半规管内耳前庭神经节双极细

13、胞 （ ）前庭神经内听道内耳孔脑桥尾端入脑桥前庭神经核（）发出纤维至小脑、上部颈髓前角细胞内侧纵束（与3、4、6脑神经核联系)，反射性调节眼球运动和颈肌活动。,39,临床分类,临床上根据病变部位和眩晕性质分类： 系统性眩晕 周围性（真性） 中枢性（假性） 非系统性眩晕,40,1.系统性眩晕,是由前庭系统病变引起的，是眩晕的主要病因，还可伴有平衡障碍。 周围性（真性）眩晕：是由前庭器官病变，即前庭感受器及前庭神经颅外段（未出内听道）病变引起。见于迷路炎、中耳炎、前庭神经元炎、内耳眩晕症（Meniere)等。表现为： 眩晕：突然发生，为剧烈旋转性或上下左右摇晃感，每次持续时间短（数十分、数小时、数

14、天），头位或体位改变可使症状加重，闭目后不减轻； 眼球震颤：眼震与眩晕发作同时存在，程度一致，眼震幅度小，多为水平性或水平加旋转，绝无垂直性，眼震快相向健侧或慢相向病灶侧（破坏性病变），向健侧注视时眼震加重； 平衡障碍 ：多为旋转性或上下左右摇摆性运动感，站立不稳； 自主神经症状：恶心、呕吐、面色苍白等； 常伴有明显的耳鸣、听力减退、耳聋等症状，而无脑部功能损害的表现。,41,中枢性眩晕：由前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧总束及皮质和小脑的前庭代表区病变所致。多见于椎基底动脉供血不足，小脑。脑干、第四脑室肿瘤，颅内高压症，听神经瘤和癫痫等。表现为： 眩晕：程度较周围性轻，持续时间长（

15、可达数周、数月、数年），与头位或体位改变无关； 眼球震颤：眼震幅度粗大，持续，与眩晕程度不一致。眼震快相向健侧； 平衡障碍 ：多为旋转性或向一侧运动感，站立不稳； 自主神经症状：不如周围性明显； 无明显的耳鸣、听力减退、耳聋等症状，但有脑部功能损害的表现：如脑神经损害、瘫痪等。,42,*周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别（教材P.21 表2-5）,43,非系统性眩晕,是由前庭系统以外的全身系统的全身系统疾病引起，如眼部疾病、贫血、血液病、心功能不全及神经功能失调等。其特点是头晕眼花或轻度站立不稳，无眩晕感，很少伴有恶心、呕吐，也无眼震。,44,延髓（球）麻痹,45,解剖基础,舌咽神经径路及功能,延髓

16、孤束核,中枢支,舌后1/3味觉 咽部、软腭、舌后1/3、扁桃体、双侧腭弓、咽鼓管、鼓室粘膜感觉 窦神经颈动脉窦和颈动脉球参与R、P、BP的调节反射。,周围支,岩上、 岩下神经节,运动：疑核茎突咽肌提高咽穹隆 副交感：下涎核鼓室神经、岩浅小神经 耳神经节 腮腺。,感觉：,46,迷走神经,感觉,三叉神经脊束核,颈静脉神经节,躯体感觉纤维：,外耳道、耳廓凹面皮肤,周围支,内脏感觉纤维：,结状神经节,胸、腹腔脏器,延髓孤束核,运动：,疑核,软腭、咽及咽喉肌,迷走神经背核（副交感）,胸、腹脏器,47,延髓麻痹分类及临床表现,主要表现:声嘶、饮水呛、吞咽困难、构音障碍。 分类： 真性球麻痹：为延髓运动神经核（如疑核、舌下神经核），舌咽、迷走、舌下神经等下运动神经元损害所致，伴咽部感觉缺失、咽反射消失、舌肌萎缩和震颤等。见于椎基底动脉系统血管病、GBS、MS、肉毒中毒等；慢性病见于进行性延髓麻痹、延髓空洞症、颅底肿瘤等。 假性球麻痹：为双侧大脑皮质上运动神经元或皮质延髓束损害所致，咽部感觉及咽反射存在，无舌肌萎缩和震颤，常有下颌反射（）、掌颏反射亢进和强哭强笑等额叶释放症状，常见于脑血管病、以及炎症脱髓鞘病和变性病等。 肌源性球麻痹：为“球肌”受损所致，为双侧性，无感觉障碍，常见于MG、多发性肌炎等。,48,真、假性球麻痹的鉴别要点,