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1、终极杀手暴发性急性胰腺炎,杜铁宽,XX，男，46岁,主诉：腹痛1天 脐周胀痛全腹胀痛 昨日尿量约500ml, Cr 179umol/L 既往：高血压、胆、肾结石 T 37.1 P 120bpm R 25bpm BP 136/70mmHg AMY 677u/L LIP 4109u/L TBIL 25.4umol/L WBC 21.9*109/L Hb 201g/L CT E级，胰周大量渗液, B超示胆囊结石 诊断：急性重症胰腺炎 中午收入病房,予胰腺炎常规药物治疗，同时大量补液，尿量仍少，同时出现喘憋加重，心率增快（140-160bpm)，继之出现躁动。入院次日突发心跳骤停。予气管插管、机械通气
2、、CVVH等支持治疗。仍持续存在无尿、呼衰、肠功能衰竭、昏迷，入院5天后放弃出院。,于X，女，34岁,主诉：剖宫产后19天，腹痛3天 产后哺乳经常进食牛肉、牛奶，1.19出现腹痛，次日加重，伴发热，T 38.3，1.21来诊，既往曾有妊高症。 T 39.1 P 135bpm R 60bpm BP 136/70mmHg 贮氧面罩吸氧 SpO2 98-100% AMY 583 LIP 2456 TBIL 25.4 Cr 179 WBC 21.9*109/L Hb 201g/L TC 25.77mmol/L, TG 47.68mmol/L CT 胰周大量渗液 诊断：急性重症胰腺炎 1.22收入病房,
3、予气管插管、机械通气、CVVH、清除血脂、补液等治疗，肺、肾情况逐渐改善，但仍持续高热、腹腔压力高。 1.27脱机、间断穿刺引流腹腔积液、空肠营养。据腹水药敏应用抗生素效不佳，2.5停用。 逐渐加强康复锻炼，下床活动，体温渐降。 3.1出院,概念,起病72 小时内经正规非手术治疗(包括充分液体复苏)仍出现脏器功能障碍者暴发性急性胰腺炎fulminant acute pancreatits, FAP 或早期重症急性胰腺炎early severe acute pancreatitis, ESAP,消化病学分会2004年胰腺炎指南关于FAP脏器功能障碍的判断标准,概念的由来,1992年，Atlant
4、a分类将急性胰腺炎分为轻症和重症 重症（SAP）的定义：存在脏器衰竭、局灶并发症（坏死组织感染、脓肿、假性囊肿） SAP定义的轻重跨度大MODS vs 一过性脏器功能障碍胰腺坏死感染 vs 假性囊肿 各个临床研究病例的轻重情况的可比性差,大部分的SAP临床过程平顺FAP针对临床过程特别凶险的一类病人 国内文献对此已有一定共识，FAP是SAP的一个亚分类，国外仍在讨论,临床特点与普通SAP相比,高死亡率 53.6% vs 2.6% APACHE-评分高 14.65 vs 8.93 胰腺病变重 CT评分5.19 vs 3. 72 低氧血症比例高 85.7 % vs 22.9 % 早期腹腔内高压征
5、58. 93 % vs 24. 84 % 易发MODS 78.6% vs 41.2 % 中华肝胆外科杂志,2003, 9(6):358-361.,53.3%的FAP病人死于入院1周内 死因早期(1周内) MODS晚期 感染等并发症,病死率非常高 第1周是治疗的关键期 早期控制MODS的发展最重要,FAP治疗需关注的问题,血液净化，清除炎性介质 合理液体复苏 重视腹腔内高压症的处理 重视维持胃肠道的功能,血液净化清除炎症因子,希望能够阻断或减轻炎性因子诱发的MODS 高通量血液滤过(HV-HF)可能有效 有学者建议早期进行（72小时内） 目前阳性结果主要是动物试验，缺少高质量的临床研究,日本的J
6、PN指南建议对SAP应用血液净化 针对sepsis有一些研究，倾向于认为CBP是有益的，这对于FAP的治疗也是有参考意义的。用于有肾功能损害者（Cr176.8umol/L)UFR 35-45ml/kg/h, 是否更高还有待确定 超滤量、膜通透性、清除模式、前/后稀释、置换液、血流量、是否附加透析均有待研究,合理液体复苏,第三间隙渗漏明显，导致如下问题 低血容量 休克肺间质水肿ARDS腹腔渗漏腹腔间隔室综合征（ACS） 不要只盯着休克，还需警惕过度补液加重ARDS与ACS,观点,积极补液 Am J Gastroenterol 2006;101:23792400 控制补液 510mlkg-1h-1
7、 Chin Med J, 2009;122(2):169-173 液体种类 过多的晶体液易加重渗漏,2004有两项研究分别在N Engl J Med和Crit Care Med(CCM)发表,N Engl J Med 多中心RCT(SAFE)近7000例需要扩容治疗的危重病患者研究组 4%白蛋白 对照组 NS结果：白蛋白治疗并不增加患者的死亡率，在住院时间、住ICU时间、机械通气时间等,两种扩容方案相差不大。 CCM 荟萃分析71项RCT,共3782例患者结果：白蛋白治疗组患者的并发症明显降低。对高质量RCT进行的敏感性分析发现,白蛋白降低并发症的效果更为明显,重视腹腔内高压征（IAH）,影响
8、腹腔脏器的灌注，加重肾、胃肠等功能衰竭 膈肌上抬，加重呼吸困难 腹腔灌注压=MAP-IAP,腹内压测定方法,导尿管膀胱测压法 外科指南：患者平卧，以耻骨联合作为0点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内快速滴入100 ml生理盐水，测得平衡时水柱的高度即为IAP 当腹腔内压25cmH2O时，就会引发脏器功能障碍，出现腹腔间隔综合征(abdominal compartment syndrome,ACS),IAH/ACS国际会议平卧位，腋中线水平为0点，腹肌完全放松，向膀胱内注入不超过25ml NS正常值：危重病人在5-7mmHgIAH：持续12mmHg 1级 12-15mmHg 2级 16-20mmHg 3级 21-25mmHg 4级 25mmHg,ACS IAP持续20mmHg，并伴有新出现的脏器功能障碍,用于降低腹腔内压的非手术方法,手术切开减压，用于虽经充分非手术治疗，仍进展至ACS者。 针对FAP的手术策略与我们熟悉的普通SAP的策略不太一样。,注重维持胃肠道功能,早期应用大黄等加强通便生大黄15克，泡水，日二次入胃管或灌肠,肠功能恢复前，酌用静脉营养；一旦胃肠功能恢复，就要通过空肠营养管给入肠内营养 空肠营养管应下至屈氏韧带以远30-45cmGS少量要素膳，渐加整蛋白膳应匀速持续给入，以免出现“倾倒综合征”,
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