恶性淋巴瘤各种总结.ppt

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1、恶性淋巴瘤-各种总结,一、概述 二、病因和发病机制 三、病理及分类 四、临床表现 五、实验室检查及辅助检查 六、诊断与鉴别诊断 七、治疗,一、概述 淋巴瘤是一种原发于淋巴结和（或）结外淋巴组织的淋巴细胞恶性肿瘤。根据病理中有无里-斯细胞（Reed-Sternberg Cell, R-S细胞）或其变异型，分为：霍奇金淋巴瘤（Hodgkin Lymphoma，HL）非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin Lymphoma，NHL）,发病情况 2001年美国和中国9种常见肿瘤发生数顺序,肿瘤种类 次序 （美国） 次序（中国）,肺癌 1 1 直肠癌 2 5 乳腺癌 3 7 胃癌 4 3 前列腺癌 5

2、16 淋巴瘤 6 9 白血病 11 6 肝癌 14 2 食管癌 15 4,1999年美国东部血液肿瘤新发病例,发病情况,WHO ML 2000,发病情况,二、病因和发病机制,病毒感染？,免疫功能紊乱？,EBV（Epstein-Barr Virus）,HTLV-（Human T cell Lymphoma Virus-）,HTLV-,遗传性免疫缺陷,HIV,接受免疫抑制剂治疗者,自身免疫性疾病 SLE、SS,其它因素,电离辐射,遗传因素,细菌感染如HP,药物、接触杀虫剂等,病因,病 毒（如 EBV） 机体免疫功能受损,t（8;14）细胞生成 异常的随机发生,C-myc 癌基因转录 的激活和调控异

3、常,恶性淋巴瘤 （BL）,发 病 机 制,三、病 理 及 分 类,A、淋巴结模式图,淋 巴 瘤 病 理,淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征： 正常滤泡性结构为大量异常的淋巴细胞或其它细胞破坏； 被膜及被膜下窦也被破坏; 被膜周围组织同样有上述大量细胞浸润。,淋 巴 瘤 病 理,A、淋巴结反应性增生 B、淋巴瘤,淋 巴 瘤 病 理,淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤（LDHL）,霍奇金淋巴瘤分类（ WHO 2000）,结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）,经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）,结节硬化型霍奇金淋巴瘤*，1和2级（NSHL）,富于淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤（LRHL）,混合细胞型霍奇金淋巴瘤*（

4、MCHL）,特征性R-S细胞或其变异型 多形性炎症细胞浸润性背景 毛细血管增生 不同程度的纤维化,霍奇金淋巴瘤病理,霍奇金淋巴瘤病理- R-S 细胞,霍奇金淋巴瘤病理,霍奇金淋巴瘤病理-MCHL,霍奇金淋巴瘤病理,霍奇金淋巴瘤病理-NSHL,霍奇金淋巴瘤病理,B细胞淋巴瘤 前体B 细胞肿瘤 前体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤*（B-ALL/LBL） 成熟（周围）B 细胞肿瘤 B-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤*（B-CLL/SLL） B-前淋巴细胞性白血病（PLL） B-淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL） 脾边缘区B细胞淋巴瘤，绒毛状淋巴细胞（SMZL） 毛细胞白血病（HCL） 浆细胞骨髓瘤*/

5、浆细胞瘤（PCM/PCL） MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤*（MALT-MZL） 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，单核细胞样B细胞（MZL） 滤泡性淋巴瘤*（FL） 套细胞淋巴瘤*（MCL） 弥漫性大B细胞淋巴瘤*（DLBCL） Burkitt 淋巴瘤*（BL）,非霍奇金淋巴瘤分类（ WHO ）-1,非霍奇金淋巴瘤分类（ WHO）-2 T细胞和NK细胞淋巴瘤 前体T细胞肿瘤 前体T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤*（T-ALL/LBL） 成熟（周围）T细胞肿瘤 T-慢性淋巴细胞性白血病（T-PLL） T-颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL） 侵袭性NK细胞白血病（ANKCL） 成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATC

6、L/L） 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK-TCL） 肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL） 肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 蕈样肉芽肿*/Szeary综合征（MF/SS） 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性皮肤型 周围T细胞淋巴瘤*，无其它特征（PTCL） 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITCL） 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性全身型,NHL的病理和分类远较HL复杂； 各类型异质性很强; 瘤细胞一般呈弥漫性分布。,（二）非霍奇金淋巴瘤病理,非霍奇金淋巴瘤病理（DLBCL）,（二）非霍奇金淋巴瘤病理,WHO 2000 分类小结,ML,HL,NHL,NL

7、PHL,CHL,B,T/NK,四、临 床 表 现,临 床 表 现,（二）全身症状,（三）结外病变,（一）局部表现,1、浅表淋巴结无痛性、进行性肿大 颈部、腋下、腹股沟等,2、深部淋巴结肿大(压迫症状） 纵隔、腹膜后、主动脉旁等,（一）局 部 表 现,典 型,1、发热：热型多不规则，可持续高热或间歇低热，少数有周期热（Pel-Ebstein fever）； 2、盗汗：入睡时出汗，或醒来时衣服湿透； 3、消瘦：6个月体重减轻10%以上； 4、其他表现：皮肤瘙痒、食欲减退，疲乏无力，黄疸等,（二）全 身 症 状,B 症 状,1、胃肠道：最为常见，回肠胃结肠； 2、肝脾：肝脾肿大，肝区疼痛及压痛，黄疸

8、等； 3、皮肤：瘙痒，皮下结节、浸润性斑块、溃疡、丘疹等； 4、扁桃体和口、鼻、咽部：鼻塞、鼻衄和吞咽困难； 5、骨骼和骨髓：常为晚期表现； 6、其它部位：中枢神经系统，呼吸系统，肾，睾丸，乳腺甲状腺和子宫及附件等。,（三）结 外 病 变,临床表现 霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤 病变范围 多呈局限性，为相邻部位 很少呈局限性， 淋巴结病变 常比较广泛 淋巴结分布 向心性，多沿相邻区域 离心性，“跳跃式” 发展，滑车上淋巴结 播散，较易波及 累及罕见 滑车上淋巴结 纵隔病变 50% 20% 结外病变 少见（首发者10%） 多见（原发或首发）,霍奇金和非霍奇金淋巴瘤的临床特点比较,五、实验室检查及

9、辅助检查,（一）血象,实 验 室 检 查,（二）骨髓象,（三）其它化验 ESR、LDH、ALP及血钙，血铜、白/球,（四）分子生物学技术,基因重排，染色体和融合基因检测,46XY,t(8;14) BL,1、X线摄片 2、CT和MRI 3、B超：能发现直径1cm 的深部淋巴结和肝脾侵犯 4、正电子发射断层扫描（PET） 5、下肢淋巴造影,影 像 学 检 查,淋巴结病理组织学检查是确诊淋巴瘤的关键；,* 病 理 学 检 查,选取合适的淋巴结活检，同时可行淋巴结印片，可快速诊断；,结合免疫组化，可以帮助确定病理类型。,也可行淋巴结穿刺细胞学诊断，但意义远不如整个淋巴结活检，有时还会贻误诊断；,免 疫

10、 组 织 化 学 技 术,Tumor Cell,表达抗原（未知）,标记抗体（已知）,淋巴瘤常用的免疫标记,全白细胞 LCA（ CD45）,B细胞 CD19 CD20 CD21 CD22,T细胞 CD3 CD4 CD7 CD8 CD45RO,NK细胞 CD56,细胞 单抗,HL 免疫组化,免 疫 组 化,六、诊 断 与 鉴 别 诊 断,淋巴瘤的诊断步骤分两步：,诊 断,第一步：确立淋巴瘤的诊断和类型（分型）,第二步：明确病变累及的部位及范围（分期）,一、确立诊断,*病理学检查 由有经验的病理学家 作出诊断,依 靠,诊 断,1、无明确原因的无痛性、进行性淋巴结肿大；,2、淋巴结结核、慢性淋巴结炎经

11、正规的抗结核治疗、抗炎治疗无效；,3、不明原因的长期低热或周期性发热，特别伴有皮肤瘙痒、多汗消瘦以及浅表淋巴结肿大时。,哪些情况应做病理学检查？,依 据,二、分 期,1、详尽的病史； 2、全面的体格检查； 3、必要的实验室及 影象学检查。,诊 断,期 一个淋巴结区（）或一个淋巴组织（如脾、胸腺、咽淋巴环） 或一个淋巴结结外部位（E） 期 横膈同侧的2个或以上的淋巴结区（），受累的解剖部位数应标 明（如3） 期 横膈两侧的淋巴结区 1：伴或不伴脾门、腹腔或门静脉区淋巴结受累 2：伴主动脉、髂窝、肠系膜淋巴结受累 期 侵犯淋巴结（脾）以外的器官 A 无全身症状 B 发热（38以上持续3天）、盗汗和

12、体重减轻（6个月内下降10%） X 巨块病变，纵隔肿块1/3胸廓内径，淋巴结肿块最大直径10cm E 局限性孤立的结外病变，不包括肝和骨髓只有一个部位病变（E） 侵犯邻近的淋巴结（E或E）,淋巴瘤的 Cotswolds 分期（1989）,淋巴结解剖区域图及分期,横膈, 期,期,期,期,无全身症状A组,有全身症状B组,结核中毒症状 PPD/OT试验 抗酸杆菌抗体 病理有干酪样变 抗结核治疗有效,鉴 别 诊 断,淋巴结结核,慢性淋巴结炎,感染病史 初期一般有压痛 不进行性肿大 抗生素有效 病理学检查,鉴 别 诊 断,原发病灶及相应的临床表现 淋巴结质地、范围 癌性标记物（AFP、CEA、PSA等）

13、,淋巴结转移性肿瘤,鉴 别 诊 断,七、 治 疗,放 疗,化 疗,治 疗,主要手段,强 调,个体化治疗,直线加速器和60Co 适用于A 期、A 期及辅助治疗 照射野有斗篷野、倒 Y 野等 剂量 35-45 Gy,（一）放 疗,A、斗篷野 B、锄形野 C、盆腔野,淋巴瘤放射治疗照射野,适用于B、B、期患者以及放疗的辅助疗法；,（二）化 疗,HL常用方案有：MOPP、ABVD；,NHL类型多，恶性程度不一，化疗方案也多，最经典的方案是CHOP（CTX、ADM、VCR、PDN）,本质是大剂量的化、放疗 分异基因和自体二种 骨髓未累及者可选用自体移植，安全、 方便 异基因移植尚有GVL效应,（三）造

14、血 干 细 胞 移 植,由于局部放疗较手术切除有更高的缓解率，故手术仅限于活检；,（四）手 术 治 疗,胃肠道局限性淋巴瘤可采取手术切除术，以防化疗时穿孔；,为诊断需要行剖腹探查,干扰素、TNF、IL-2 单克隆抗体*（抗CD20单抗美罗华R） CTL、DC、独特型疫苗等,（五）生 物 治 疗,人K恒定区,鼠可变区与B细胞CD20特异性结合,人IgG1的Fc段与人免疫效应机制起协同作用,美罗华:鼠/人嵌合的单克隆技术,美罗华与人体免疫细胞的相互作用,Adapted from Male D, et al Advanced Immunology,1996;1.1-1.16,ADCC,CDC,高尿酸

15、血症：水化、碱化，口服别嘌呤醇或痛风利仙 感染：预防，升白、抗感染 肝脏损害：护肝 心肺、泌尿系统损害： 甲减：见于放疗病人，替代治疗 对症支持：成分输血，降温等对症处理，心理护理,（六）、合并症的处理及支持治疗,预后,一般来说，HL好于NHL NHL国际预后指数（IPI) 危险因素：年龄=60岁;LDH正常;/ 期;ECOG =2级;结外器官受 累1个;,八、预 后,马某，男性，22岁。因“颈部肿块进行性增大伴胸闷、发热、盗汗2月余”而入院。入院后查体及影象学检查结果见右上图。行颈部淋巴结活检，病理结果见右下图。 提问： 1、患者的诊断是什么？ 2、处于什么期？ 3、如何治疗？,病 例 分 析,病例分析答案： 1、霍奇金淋巴瘤（混合细胞型）； 2、B期； 3、化疗，选用 ABVD 方案。,全国抗肿瘤转移指导中心 http:/www.kangai120.org ,谢谢,