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1、肺部感染、心衰的护理,宿州市第一人民医院ICU 李艳梅,6床 齐克瑾 男 79岁 宿州人 退休干部 诊断：慢性支气管炎急性发作 心功能三级 2型糖尿病,病史简介,患者患者系咳嗽咳喘一周，伴胸闷、心慌于2012年1月12日入住我院中医科，于13日病情加重遂转入我科进一步治疗 患者既往有糖尿病病史20年、高血压病史10年，自服“尼群地平，卡托普利”，血压控制尚可。患者神志清楚，呼吸费力，痛苦面容，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。我科治疗给予心电监护，无创通气，禁食水，抗感染，营养心肌，等处理。,护理体检,生命体征：T 36.5度 P 87次/分 R35次/分 BP160/80mmHg SPO2 80
2、% 神经系统：神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，肢体活动自如 病理反射：未引出,护理诊断,不能维持自主呼吸 ：与呼吸肌疲劳有关 焦虑：与担心疾病预后情况有关 有意外受伤的危险:与患者烦躁有关 自理能力下降：与限制活动有关 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床限制活动有关 语言沟通障碍 ：通气和换气功能障碍致呼吸困难，说话费力,不能维持自主呼吸 ：与呼吸肌疲劳有关,护理目标呼吸困难减轻，动脉血气分析值正常 护理措施a嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。遵医嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。若呼吸过缓
3、或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应通知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。 b严密监测呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深度等。鼓励和帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。必要时按医嘱给予消炎、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出，以利呼吸。 c通气不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予气管插管或气管切开，施行机械呼吸，同时做好其相应的护理。 d在呼吸道保持通畅的情况下，遵医嘱给予呼吸兴奋剂静脉滴注。指导病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮助。有计划地安排各种治疗和护理操作时间 评价：使用无创辅助通气。呼吸困难减轻,焦虑：与担心疾病预后情况有关,护理目标：
4、患者情绪稳定，配合治疗 护理措施：a.关心爱护病人，及时与患者沟通，满足患者身心需要 b.给予心理支持，鼓励患者树立战胜疾病的信心 c.保持病房环境的安静与卫生，减少不良刺激 d.鼓励家属与患者多沟通，加强心理支持 评价：患者情绪基本稳定，能够配合治疗,有意外受伤的危险:与患者烦躁有关,护理目标：无意外事件发生 护理措施：a.加用床栏 b.适当进行四肢约束，加强床边看护 c.遵医嘱给予镇静药物 评价：患者未发生意外,自理能力下降：与限制活动有关,护理目标：协助患者满足日常生活需求 护理措施：a.口腔护理，会阴擦洗Bid，温水擦浴Qd b.q2h翻身，保持皮肤及床单位清洁干燥 c.每晨梳头洗脸，
5、每周修剪指甲，倾听患者需求，尽量满足 评价：患者日常生活需求得到满足,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床限制活动有关,护理目标：住院期间皮肤完整 护理措施：a.q2h翻身，保持皮肤及床单位清洁干燥 b.遵医嘱加强静脉营养，鼻饲流质 c.发现皮肤发红等不良情况及时处理并加强交班 d.适当约束 评价：患者皮肤完整,语言沟通障碍 ：通气和换气功能障碍致呼吸困难说话费力,。 护理目标.病人能用改变后的交流方式表达自己的需要。 护理措施a评估语言沟通障碍的改变。确认可以使用的交流方式：尽量减少病人说话次数；保持病室安静，减少环境中嘈杂声的干扰；鼓励病人慢慢说，说话之间可以停顿，呼吸或休息一会后接着说。 b
6、同病人交谈时要有耐心，态度和蔼，创造一个轻松和谐气氛，以免病人紧张或烦躁；鼓励病人慢慢地说，并重复自己的要求，不要急躁。鼓励病人采取任可方式向工作人员及家属表达自己的需要。 c.利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。尽量提问一些简单的句子，可以让病人用是、否或点头、摇头来回答。 d.安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，减少无效交流次数。以轻松的，非指责性的方式为病人提供各种护理。 评价：病人能表达基本需要。,相关知识,心力衰竭定义：是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合症。是一种具有特异症状和体征（气促、疲乏、运动耐量差、液潴留致肺充血及外周水肿）
7、的慢性病。,心衰的病因,（一）原发性心肌损害，包括： 1.缺血性心肌损害； 2.各种心肌炎和心肌病； 3.心肌代谢障碍性疾病。如：糖尿病性心肌病最常见，维生素B1缺乏及心肌淀粉样变； 4.心包疾患； 5.心律失常性心肌病：致命性缓慢和快速性心肌病。,心衰的病因,心脏负荷过重损害，包括： 1.压力负荷过重（左、右心室后负荷）； 2.容量负荷过重，又包括： a.心脏瓣膜关闭不全，如：AI、MI； b.左、右心或动静脉分流性先心病，如 ASD、VSD、APD； c.全身血容量增多或循环血容量增多，如：慢性贫血、甲亢,临床类型,1.舒张功能不全：主要是由于舒张期心室主动松弛的能力受损和心室的僵硬度增加
8、所致心室在舒张期的充盈受损，心搏量降低，左室舒张末期压力升高而发生的心力衰竭。临床特点是：心肌显著肥厚、心脏大小正常、EF正常、左室舒张期充盈减少。常见于：高血压病左室肥厚、肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄左室肥厚、缺血性心脏病、限制性心肌病、心内膜纤维化、心肌淀粉样变、心包炎。,临床类型,2.收缩功能不全主要是由于是因心脏收缩功能障碍致收缩期排空能力减弱引起。其临床特点是：心脏扩大、收缩末期容积增大、EF降低。 根据前后负荷分类，心衰分为：前向衰竭与后向衰竭。前向衰竭主要是心衰的一些表现是由全身循环供血不足引起，CHF的症状和体征是因心排量降低，引起前向血流减少和组织灌注不足所致。后向衰竭是指心室在收缩期不能将腔内的血液充分排空，以致血液在心室内蓄积，使舒张压和容量均增高的一种状态,小结,护士长：慢性心衰已成为最严重的医学和流行病学问题之一,其诊断后5年生存率比大多数癌症还要低,由于糖尿病和肥胖人群的增多,慢性心衰发病率呈快速增长趋势。药物治疗仍然是慢性心衰的主要治疗手段。虽然目前病人神志清楚，我们不要掉以轻心，一定要严关病人的病情。,
2012年1月护理查房肺部感染、心衰.ppt
