个体诊所抗菌药物培训.ppt

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1、,抗菌药物合理应用,目录,抗菌药物临床应用的现状 抗菌药物临床应用管理 抗菌药物临床应用指导原则 卫生部新规定抗菌药物临床应用管理办法,目录,目前临床使用抗菌药物的现状,国外使用现状,发达国家 门诊患者很少使用抗菌药物 住院患者抗菌药物使用率不超过30%,我国抗菌药物临床应用专项整治前的状况,各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一 目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多使用及滥用普遍 抗菌药物约占门诊处方2157 住院病人中使用抗菌药者平均57% 门诊普通感冒患者中约75患者使用抗菌药物 外科患者手术前预防用抗菌药者达95,

2、我国临床抗菌药物使用情况,普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大 不重视、不了解抗菌药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用 抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害,抗菌药物的滥用及耐药问题,2011年世界卫生日（4月7日）的主题是“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”，直指全球出现的”滥用抗生素“现象。 中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物之一。,青霉素400万u,bid 青霉素200万

3、u,q6h,西力欣1.5g, Bid/3.0g, qd 西力欣1.5g, q8h,凯福隆2.0g, Bid 凯福隆2.0g, q8h,头孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid 头孢拉定2.0g, q6h,Bid=q12h,Tid=q8h,医护人员认知不足： 各种药物的特性 规范用药的重要性,如果医生完全规范给药，实际上有阻力： 造成护士的工作量增加 门急诊的病人顺应性差,一天一剂使用的药物-方便，有效，经济,不规范的给药方式给临床带来的危害,临床不规范的给药方式将导致,药物浓度长时间低于细菌MIC值 细菌不能彻底清除1 可能有助于耐药细菌的产生2,从感染部位彻底清除细菌,减少病人个体携带耐药菌

4、数,治愈病人,减少耐药菌的选择性,减少耐药菌的传播,抗菌药物的作用,细菌学治愈: 97% 临床治愈 临床感染的症状与体症迅速消退 防止耐药菌的传播,细菌学清除,规范的给药方式意味着 足够的抗菌药物治疗,规范的给药方式-足量抗菌药物治疗的结果,敏感菌 耐药菌,TMIC40-50%,细菌学治疗失败： 63% 临床治愈 临床的症状与体症消退缓慢 临床治疗失败的危险性 增加临床并发症的危险 耐药菌的产生,耐药菌的传播,敏感菌 耐药菌,不规范的给药方式意味着 不足量抗菌药物治疗,耐药菌持续存在并繁殖,不规范的给药方式-不足量抗菌药物治疗的结果,TMIC30-40%,临床显效不等于细菌学治愈,不规范的给药

5、方式-不足量抗菌药物治疗的结果,对于临床医生的潜在威胁： 病人治疗失败的可能性明显增加 病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。 病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。 整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降 不规范用药易造成的医疗纠纷。,为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷 必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱,合理使用抗菌药物理论要求,合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确、无配伍禁忌，疗程37天；预防用药为术前10天；预防用药为术前1天或术后8天。,合理使用抗生素理论要求,“经得起时间考验的”抗菌药物 应该经受5

6、年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用） 对患者而言，价格相对便宜 没有一个患者愿意一天用3次药以上； 没有一个患者愿意进行5天以上的连续治疗； 没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物； 没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。,抗菌药物使用理想目标,1. 有效控制感染，达到最佳疗效； 2. 有效预防和减少抗生素的毒副作用； 3. 剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株； 避免导致病人体内正常菌群失调； 选药、给药途径、给药方式合理。,合理应用抗菌药物原则,安全、经济、有效,经验性选用抗菌药物时应考虑,选择的抗菌药物应覆盖常见病原菌 不同部位的常见病原差别 不同地区与不同年代的耐药性

7、变迁 患者具体情况（年龄、既往病史、经济能力等） 价格低, 毒性小 良好的药代动力学特性 青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案,发热患者肯定存在感染，应使用抗菌药物 血象升高患者肯定存在感染，应使用抗菌药物 只要有炎症，就应使用抗菌药物 某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗菌药物 使用激素患者，应使用抗菌药物,抗菌药物应用过程中的某些误区,滥用误区,抗菌药消炎退热药 抗菌药预防所有感染 新、贵品种的疗效优于老、廉品种 一种抗菌药物即可达到药效的却用23种 个人老经验就是真理,抗菌药物滥用的现状,各种药店可以随意购买抗菌药物 饲料中加用抗菌药物很常见 医疗处方中抗菌药物最常见 家庭中常备抗菌药物

8、感冒发烧常用抗菌药物,临床上抗菌药物不合理应用情况,预防用药偏多 抗菌药物剂量不当 联合用药不当 给药方法不当 用药起点高 频繁更换抗菌药物，不断升级,细菌耐药 延误治疗 增加医疗费用 破坏机体正常菌群 对肝肾等脏器的毒性反应增加 感染性疾病的发病率及死亡率增加,抗菌药物滥用后果,细菌耐药-全球性难题,19201960年 G+菌 葡萄球菌链球菌19601970年 G-菌 铜绿假单胞等70年代末今 G+ G-菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱-内酰胺酶（G-） IB 诱导性-内酰胺酶（G-）,临床医生对抗菌药物的基本知识缺乏 病

9、人对细菌耐药和抗菌药物应用常识缺乏 病人常在无抗菌药物指征的情况下要求应用抗菌药物 医院不重视合理用药 生产厂家及广告的负面影响 经济利益驱使,滥用抗菌药物的原因,抗菌药物临床应用管理,卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部，2004年 抗菌药物临床应用指导原则 卫生部，2008年3月卫办医发200848号 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫生部，2009年3月卫办医发200938号 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫生部，最近出台了抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）2011.4.11 抗菌药物临床应用分级管理目录（征求意见稿）2011.4.15 2011年4月卫生部发起抗

10、菌药物专项整治活动，2012年继续整治活动 卫生部84号令抗菌药物临床应用管理办法2012年8月1日施行,抗菌药物临床应用指导原则,明确了抗菌药物临床应用的管理要求 明确了抗菌药物治疗性应用基本原则 明确了抗菌药物预防应用基本原则 明确了特殊病理、生理状况下抗菌药物应用的基本原则 各类抗菌药物的适应症和注意事项 规定了各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗原则,以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 严格执行抗菌药物分级管理制度 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,卫办医发200938号关于抗菌药

11、物临床应用管理有关问题的通知,抗菌药物分级管理,将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理 非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物 限制使用：药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性 特殊使用： 不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物 安新上市的抗菌药物 疗效或全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物 药品价格昂贵,河北省抗菌药物临床应用分级管理目录(试行),以下药物为限制使用管理：,哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林舒巴坦、 头孢硫咪、头孢替唑、头孢孟多

12、、头孢西丁、 头孢噻肟、头孢克肟、头孢他啶、头孢哌酮、 头孢哌酮舒巴坦、 氨曲南、 阿奇霉素（注射）、 莫西沙星、 奥硝唑、 利福平、 氟康唑等,抗菌药物分级管理制度,以下药物作为“特殊使用”类别管理 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等 碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等 多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等 喹诺酮类：洛美沙星、氟罗沙星、吉米沙星、伊诺沙星,抗菌药物分级管理办法,预防感染，治疗轻度

13、与局部感染首先选用非限制使用抗菌药物 严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时可选用限制使用抗菌药物 特殊使用抗菌药物从严控制，有严格临床用药指征或确凿依据 非限制使用抗菌药物临床医师 限制使用抗菌药物主治医师以上 特殊使用抗菌药物经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名；紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量,2,外科围手术期预防性应用抗菌药物,需要考虑下列问题： 围手术期抗菌药物应用究竟有无作用? 围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？ 哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？ 抗菌药物

14、要用多长时间？,手术部位感染的因素,手术部位感染：包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙感染感染因素： （1）患者方面：年龄、营养状况、免疫功能、健康状况等 （2）手术方面：术前住院时间、备皮方式和时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况等。 鉴于以上诸多因素，可见，预防手术部位感染不能仅仅依靠使用抗菌药物，医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强外科手术部位感染的预防和控制工作。,手术部位感染预防要点,由以上可见，在外科手术切口感染预防要点方面，使用抗菌药物预防仅仅起到很小作用。不利方面，一是使医师容易产生依赖性，放松

15、了对其他预防控制要点的严格要求，二是药物本身的副作用，三是给患者带来经济负担等。,常见手术预防用抗菌药 物表,围手术期抗菌药物选择,相对广谱，效果肯定，安全，价格相对低廉 头孢菌素类：首选 二代头孢：对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性，特别适用于清洁-污染手术的预防 氨基糖苷类：有耳肾毒性，选择应特别注意 喹诺酮类药物：一般不用，仅可用于泌尿系手术 大环内酯类：属抑菌剂,一般不作为预防用药 病人对-内酰胺类过敏，G+球菌克林霉素，G-杆菌氨曲南 万古霉素一般不做为预防用药,MRSA发生率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术，可选用,3,抗菌药物给药时机,3,首剂用药时机极为关键 应在手术开

16、始前2030 min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度(MIC90) 在手术室给药而不是在病房给药 应静脉给药,2030 min 内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入,否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用,抗菌药物给药时机,3,抗菌药物给药时机,手术时间较短(1500 ml)，应给第个剂量，必要时还可用第次 如选用半衰期长达78 h 的头孢曲松,则无需追加剂量 清洁-污染手术手术预防用药时间为24h，必要时延长至48h 污染手术可依据患者情况酌量延长,3,增加手术部位感染的因素,病人因素 老年人 肥胖 营养不良 糖尿病 免

17、疫系统损害 疾病 其他因素 皮肤病,手术因素 皮肤未充分消毒 紧急情况 人工植入 手术时间拖延 手术技术欠佳 未预见的污染,术前原因 术前过长的准备时间 备皮 预防用抗菌药物用量不足,环境因素 金黄色葡萄球菌 在手术室过度活动 防腐剂受污染 通风不足 手术设备消毒不充分,3,预防用药易犯的错误,适应证的掌握 时机不当 时间太长 选药不当，缺乏针对性，起点高 用法用量不当,3,氟喹诺酮类药物临床应用,经验性治疗可用于 肠道感染 社区获得性呼吸道感染 社区获得性泌尿系统感染 其他感染性疾病药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,4,严格控制氟喹诺酮类药

18、物临床应用？,卫生部，2008年3月卫办医发200848号 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,卫生部，2009年3月卫办医发200938号 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,？,4,氟喹诺酮类抗菌药物的不良反应,中枢神经系统：轻中度（头昏头疼、眩晕、失眠、视觉异常），重度（神志异常、幻觉、抽搐/惊厥） 心脏：致QTc延长 肝损害:转氨酶升高、黄疸、肝衰竭 光毒性：服用后,暴露皮肤出现损害,轻者红癍,重者出现大疱性皮炎 对人体软骨细胞有体外毒性 致血糖改变:糖尿病者高血糖或低血糖，正常人发生高血糖，一般发生在用药3天之内 环丙沙星与磺脲类合用致严重低

19、血糖 左氧氟沙星与糖尿病药合用致低血糖 莫西沙星可致磺脲类浓度降低,但未见血糖改变 加替沙星与磺脲类合用致后者药效改变,但未见药物相互作用,4,抗菌药物的局部应用原则,抗菌药物的局部应用宜尽量避免 皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物 抗菌药物的局部应用只限于少数情况，如： 治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药 包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等 某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作

20、局部用药,5,抗菌药物的局部应用原则,局部应用 选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者 选用刺激性小的药物，以免损伤局部组织 不易引起过敏反应 尽量采用主要供局部应用的药物如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、SD-银盐等，避免用主要供全身应用的药物 用于大面积烧伤或创伤时，注意因创面吸收药量过多发生不良反应的可能 青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用 氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳,5,抗菌药物临床治疗性应用,治疗性应用 一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用

21、药 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 （一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 （二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。 （三）给药途径： （四）给药次数： （五）疗程： （六）抗菌药物的联合应用要有明确指征,6,给药途径,给药途径 轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物 重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效,6,给药次数,给药次数 为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多

22、次给药 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外),6,疗程,疗程起始时间 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理 败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发,6,尽早确立致病原针对用药,规范培养，测药敏，结合临床评价 根据临床特点判断病原种类 危重感染先经验用药,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,抗菌药物治疗性应用,治疗性应用考虑下列问题 有细菌性感染指征 尽早确定致病原 规范留取标本 培养病原 测

23、定药敏 结合临床评价 依据临床特点判断病原 参考经验疗法 针对致病原制定较理想的抗菌方案 科学的给药方案 剂量 途径 次数 疗程 联合用药,6,抗菌药物的联合应用要有明确指征,联合用药 1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种以上病原菌感染 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合

24、用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。,6,联合应用,联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用。但不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率， 所以联合用药必须有明确的指征。,联合用药的注意事项, 联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用 联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合 联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合 注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨

25、基糖苷类药物之间。 2、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（50S亚基）,感染变化,G-菌(7成 ) 肠杆菌科耐药产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）增加 、葡萄糖非发酵菌耐药增加 G菌(3成) 耐药葡(耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）、耐甲氧西林表葡菌（MRSE）、PISP,肠球菌 混合感染多 真菌增加,6,肾功能损害时抗生素的选择,主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。 对肾有毒的药物，如两性霉素B、万古霉素及氨基甙类等，宜避免使用。 对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常。 肾功能轻、中和重度减退的

26、给药量分别为正常剂量的2/31/2，1/21/5和1/51/10。,肝功能障碍时抗生素的选择,某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。 某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、两性霉素B、四环素类。 药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减量应用，如哌拉西林、头孢曲松。 药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基糖甙类、青霉素、万古霉素。,临床常用抗菌药物,抗菌药物按杀菌活性分类,时间依赖型抗生素 浓度依赖型抗生素,抗菌药物按杀菌活性

27、分类,第一大类：时间依赖杀菌作用 持续后效应-无或轻、中度 b -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克)、四环、链、万古 在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和 杀菌范围主要依赖于接触时间 血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数,PAE(post-antibiotic effect) ： PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物 持续后效应 氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大 24小时AUC（浓度

28、时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数,感染部位药物浓度足够高,组织 药物 骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉 浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,6,临床常见头孢菌素的半衰期,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,头孢西丁,头孢甲肟,头孢孟多,头孢噻肟,头孢呋辛,头孢磺啶,头孢唑肟,头孢唑啉,头孢他啶,头孢派酮,拉他头孢,头孢替坦,头孢曲松,1克静脉注射,小时,T,Knothe et al., 1984,头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素： 610小时 平均 8小时,头

29、孢曲松PD/PK特点,半衰期长(8h) 蛋白结合率高(90%)，但容易饱和，随着剂量增加，游离浓度增加，单次给药可产生相对较高的游离浓度,1. 氨基糖甙类,杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应 每日一次剂量理论基础 抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用 可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用 可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重需要机械通气 丁胺卡那霉素,2. 内酰胺类,青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林 头孢菌素： I代头孢： 头孢唑林、头孢拉定 代头孢：头孢呋辛、头孢克洛 代头孢： 头孢噻肟、头孢曲松（G+G-） 头孢他定 抗绿脓

30、杆菌，抗G+差 代头孢：头孢匹罗/比肟 兼三代头孢优点 BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星,头孢菌素类抗菌药物分类及特点,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素（） 头孢唑啉（） 第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣） 第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆） 头孢哌酮（先锋必） 头孢曲松（罗氏芬） 头孢他啶（复达欣） 第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）,6,3.非典型内酰胺类,氨曲南：可用于其他内酰胺类抗生素过敏者 泰能：更耐酶、广谱、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药物TMP/SMX、替门汀 头孢

31、美唑：具有代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差,5. 甲硝唑,抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染 对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势 可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗 联合治疗幽门螺杆菌,6. 喹诺酮类,大多G+、G-菌有效 不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体） 新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用 优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺） 潜在骨病，妊娠期不应使用,7. 大环内酯类,罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆

32、菌） 具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用 阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染 最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等,产超广谱-内酰胺酶菌（ESBLs）问题,中国产ESBLs菌耐药问题形势严峻 2008年 56.2% , 43.6%,6,ESBLS感染的用药,碳青霉烯类 酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦） 头霉素类 三、四代头孢根据药敏选用,6,酶抑制剂复合剂适应证,1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。 2.混合感染：G+与G，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆

33、腔、口腔感染 3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染,6,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,重点内容 : （一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。 （二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。 （三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 （四）严格落实抗菌药物分级管理制度。 杜绝医师违规越级处方的现象 ; 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。 二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代

34、及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。,卫生部新规定,中华人民共和国卫生部令 第84号 抗菌药物临床应用管理办法已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。部长 陈竺 二一二年四月二十四日,卫生部新规定,抗菌药物临床应用管理办法 共六章，59条。 第一章：总则 第二章：组织机构和职责 第三章：临床应用管理 第四章：监督管理 第五章：法律责任 第六章：附则,抗菌药物临床应用管

35、理办法,总则： 制定办法的目的 抗菌药物的范围 卫生部负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理，县级以上地方卫生行政部门负责本辖区医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。 管理的范围：各级各类医疗机构；从采购供应、处方开具、药品调剂、临床应用和监测全过程。 应用原则：安全、有效、经济。 分级管理,第二条 本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。,抗菌药物临床应用管理办法,组织机构和职责 医疗机构负责人是抗菌药物合理使用管理的第一责任人 医疗机构应

36、当建立抗菌药物管理制度和监督机制 二级以上医院在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染等部门负责人和具有高级专业职务任职资格的人员组成。其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或指定专职技术人员负责具体管理工作。 管理工作组职责：制定抗菌药物管理制度、供应目录、监督实施、监测、定期分析评估、培训宣传。,组织机构和职责,二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对本机构各临床科室抗菌药物应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。,抗菌药物临床应用管理,抗菌药物临床应用管理 第

37、十五条 医疗机构应当严格执行处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家处方集等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。,抗菌药物临床应用管理,实行抗菌药物分级管理制度,抗菌药物临床应用管理,严格医师和药师资质管理 二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，经考核合格的授予相应处方权和调剂权。 其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。,抗菌药物临床应用管理,严格医师和

38、药师资质管理 对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定临床医师-非限制使用级 中级以上资格医师-限制使用级 高级资格医师-特殊使用级 使用特殊使用级药物： 1、严格掌握适应症。须经抗菌药物工作组认定的会诊人员会诊同意，门诊处方不得开具特殊使用级别抗菌药物。 2、特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等高级资格医师和抗感染专业临床药师担任。,抗菌药物临床应用管理,建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系 卫生部 省级卫生行政部门 医疗机构,抗菌药物临床应用管理,建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体 医疗机构：定期发布细菌耐药信息，建立细菌预警机制，

39、对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30%。,监督管理,监督管理 加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况,！,监督管理,加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况 医疗机构应当组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将结果作为临床科室和医务人员考核依据,监督管理,加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况 医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，根据不同情况作出处理： 使用量异常增长的抗菌药物； 半年来使用量排名，始终居于本医疗机构异常前列的； 临床经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物； 药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。,第四十一

40、条 县级卫生行政部门负责对辖区内乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示。 受县级卫生行政部门委托，乡镇卫生院负责对辖区内村卫生室抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示，并向县级卫生行政部门报告。,法律责任,第四十九条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并给予警告；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，给予处分： （一）未建立抗菌药物管理组织机构或者未指定专（兼）职技术人员负责具体管理工作的； （二）未建立抗菌药物管理规章制度的； （三）抗菌药物临床应用管理混乱的； （四）未

41、按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资格管理或者未配备相关专业技术人员的； （五）其他违反本办法规定行为的。,第五十二条 医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； （二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的； （三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的； （四）违反本办法其他规定，造成严重后果的。,附则,附则 医疗机构：是指按照医疗机构管理条例批准登记的从事疾病诊断、治疗活动的医院、社区卫生服务中心（站）、妇幼保健院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生室（所）、急救中心（站）、专科疾病防治院（所、站）以及护理院（站）等医疗机构。 本办法自2012年8月1日起实施。,抗菌药物合理使用,抗菌药物合理使用 延缓耐药菌的产生 需要：,我们共同努力！,感谢聆听！,