大肠液亏证与大肠燥结证鉴别

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1、大肠液亏证与大肠燥结证鉴别定义大肠液亏证：大肠津液号虚，失于濡润，传导不利所引 起的大便干燥，难以排出和津伤阴损，浊气上攻的证候。大肠燥结证：邪热结于肠道，消灼津液，津伤肠燥，壅 塞气机，腑气不通所表现的腹胀痛拒按，便秘，日晡身热等 症状。病因大肠液亏证：高热病持续不解，损伤津液，或汗、利太 过，或产后失血过多，血虚不润，或素体阴液不足，或脾胃 虚弱，营血化源不足，不能输津下润大肠，或年老肾虚，津 液虚衰，均能导致大肠阴液号损，正如医宗必读所云： “更有老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后 血气未复，皆能秘结。”大肠燥结证：邪热内结大肠，或嗜食辛辣酒肉厚味，燥 热内结，正如诸病源候论

2、所云：“大便不通候：大便不 通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调，热偏入肠胃，津液 竭燥，故令糟粕垢结，壅塞不通也。”或阳明炽热，熏灼大 肠，伤津耗液，传导失调；或肺热不解，下传大肠，而致肠 燥屎结，故医醇义云：“大肠受燥热，则脏阴枯槁，肠 胃不通，大便秘结”病机大肠液亏证：大肠主传导排泄糟粕，脾胃主受纳腐熟、 消化运行水谷，若脾胃阴号，不布津液下达大肠，则大肠失 润，而成便闭。冯氏锦囊秘录对产后所致的胃肠津枯便 秘的机理，做了精当的论述：“产后二便不通者，因肠胃本 挟热，产后水血俱下，津液耗竭，肠胃枯涩，热气燥结，故 令不通。”“产后便难者，由肠胃无血也产后津液耗损， 胃中枯燥，而精微不及下输

3、，是以糟粕壅滞，故令便难 今产后大虚，胃中元气已亏，二肠津液并损，故便难者，此 具宜也，惟宜调整中养血。”肾开窍于二阴，二便的排泄与 肾的气化功能有关，且肾寓真阴，为一身阴液之根本，“肾 主五液，故肾实则津液足而大便滋润，肾虚则津液竭而大便 燥结”（医学正传）。“邪在肾，亦令大便难。所以尔者， 肾脏受邪，虚而不能制小便，则小便利。津液枯燥，肠胃干 涩，故大便难。又渴利之家，大便亦难，所以尔者，为津液 枯竭，致令肠胃干燥”（诸病源候论）。肺为水之上源， 与大肠互为表里，肺津敷布，下润大肠，则大肠传导功能正 常，成方切用谓：“肺为高清之脏，水出高原。”若肺阴 号虚，肃降功能失职，津液不能输布润降于

4、大肠，则大肠失 于濡养，传导功能失调，亦致便难而闭。总之，肺不布津下 润大肠，脾不输津通润大肠，肾液号乏，肠胃干涩，均能形 成大肠液亏证，导致大肠传导功能失调，糟粕不行，浊气上 攻。若虚坐努责，长期便秘，也可引起痔疮和肛裂。大肠燥结证：多因燥热内结肠道，热盛伤津，津枯肠燥。 阳盛壅遏，气机阻塞，大肠失于传导而致便秘。故金匮翼 云：“热秘者，热搏津液，肠胃燥结，伤寒热邪传里，及肠 胃素有积热者，多有此疾。”虽病位在肠，多与胃关系密切， 阳明胃家实证，多由邪热与燥屎相搏结而致腹满燥实证。伤 寒全生集认为：“若潮热、自汗、谵语、发渴、不恶寒、 反恶热、揭去衣被、扬手掷足，或发斑、发黄、狂乱、大便 燥

5、实不通，或手足乍冷乍温、腹满硬痛、喘急，此是正阳明 胃腑本实病也。”大肠燥结证，系由胃肠热盛耗津，燥屎内 结，阻塞气机，腑气不通，气血涌盛。若邪热迁延不除，进 一步耗液伤津，热势虽渐减，但津号仍重，可发展为大肠液 号。若火热炽盛，灼伤血络，则大便下血，“积热者，其脉 洪数。纯下鲜血，甚则兼痛”（大成）。鉴别要点大肠液亏证：大便干燥，难以排出，甚则大便秘结，常 数日一行，口咽干燥，或心烦，头昏，口臭，舌红少津，脉 细涩，以大便干燥，难以排出和腹无胀痛为临床特征。大肠燥结证：腹满胀痛，拒按，烦躁，大便秘结或热结 旁流，面赤，口唇干燥，口渴，日晡发热，小便短赤，舌质 红，苔黄干燥，脉滑数。以腹胀痛拒

6、按，便秘，日晡身热为 临床特征。鉴别分析大肠液亏证和大肠燥结证，同为大便秘结的病变，伴不 同程度的口咽干燥、心烦、舌红等津伤证。但因有津号和热 盛的孰轻孰重，故症状各异。大肠液号证：因津液不足，大肠失于润滑，则大便干燥， 难以排出，甚则秘结，即“无水行舟。”古人对此多有论述: “人身之中，腐化糟粕运行肠胃者，气也；滋养津液，灌溉 沟渎者，血也。产后气虚而不运，故糟粕壅滞而不行，血虚 而不润，故沟渎干涩而不流，大便不通乃虚秘也”（万密斋 家藏妇科）。“秘结证，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、 病后，多汗或小水过多，或亡血，失血，大吐、大泻之后， 多有病为燥结者，盖此非气血之号即津液之耗”（张景岳语

7、）， 临床常见于习惯性便秘和老年性便秘及产后便秘。阴液有濡 润和滋养全身的作用，若阴液号虚，无以上承，则口咽干燥; 阴虚生内热，虚火内扰心神，心神不宁，则心烦；大便多日 不解，停留腹内，浊气不降而上攻，故头昏而晕，口臭；舌 红少津，脉细涩皆为津号阳亢之象。大肠燥结证：因里热炽盛，消耗津液，燥屎内结，气机 阻塞，故腹满胀痛，拒按，大便秘结，“假如邪已入腑，发 热转为潮热，致有谵语、燥渴、便闭、腹胀等症。是为邪气 结聚”（医学心悟）。肠中燥热内盛，蒸发糟粕中水 液，则燥屎更硬；臭水下趋，则为热结旁流，利下黄水臭秽。正如温疫论评注所云：“热结旁流者，以胃家实，内热 壅闭，先大便闭结，续得下利纯臭水，

8、全然无粪，日三四度， 或十数度，宜大承气汤，得结粪而利自止。服汤不得结粪， 仍下利臭水及所进汤菜，因大肠邪胜，失其传送之职，知邪 犹在也，病必不减，宜更下之。”读医随笔认为：“燥屎 为津液耗虚，肠胃枯结，而屎不得下，是阳之有余，阴之不 足也。”火热上攻，气血壅盛，则面赤；阳明为多气多血之 经，喜润而恶燥，感受热邪则最易伤津化燥，故津液被灼， 则口唇干焦，口渴，小便短赤，苔黄干燥。阳明经旺于日晡 时（下午35时），邪热犯于阳明，阳明经气盛，故日晡发热。 日晡发热是潮热中的一个类型，也是阳明实热的发热特点， “伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡 所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧

9、者，发则不识人， 循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死”（伤 寒论）。其中日晡所发潮热，道出了燥屎已在肠中内结的证 据。舌质红，脉滑数为里热炽盛，血流急速的征象。大肠液亏证和大肠燥结证，就其临床症状而言，二者均 有便秘，但前者属阴液不足，肠道失于润滑，因虚而秘，故 大便干结，常数日一行，为经常性的便秘，后者因燥热内盛， 消灼津液，燥屎内结，腑气不通，大肠传导失职，因热而秘， 故大便秘结，伴有腹满胀痛、拒按的症状。二者均有伤津症 状，前者仅为口咽干燥，舌红少津，为阴虚内热所致；后者则为口唇干焦，口渴需饮水自救，苔黄而燥，显然重于前者， 因热炽津伤所致。二者均有神志症状，前者因阴虚生内热

10、， 故心烦，为自我感觉的症状，见于虚热证；后者因实火扰动 心神，故为烦躁，常表现为手足躁动或扬手掷足，远离衣被， 外观（望诊）即可察知，见于实热证。总之，大肠液亏证和大 肠燥结证，除具大便秘结的共证外，前者兼有阴液不足的征 象；后者兼有燥热内盛的征象。大肠液号证，一般无日晡潮 热、热结旁流的阳明腑实证。大肠液亏证和大肠燥结证，就其病机病势而言，前者病 机为：阴液不足，肠失濡润，大肠传导功能失常，浊气不降 而上攻。常因经常便秘，虚坐努责，而形成痔疮和肛裂。后 者病机为：邪热炽盛，伤津耗液，燥屎内结，腑气不通，或 邪热与有形糟粕相搏结于肠道，气机阻滞，热盛伤津。若热 势不减，渐伤津液，也可形成大肠液号证，或火热灼伤血络， 形成大便下血的病理转归，前者为虚证，后者为实证。大肠液亏证和大肠燥结证，就病史病程而言，前者多在 失血伤阴，或热病伤津之后出现，起病缓慢，病程较长；后 者多在外感温热病、伤寒入里化热的过程中出现，大便燥结 出现在高热同时或高热之后，起病急，病程短，为新病。