浅析商业健康保险与医疗保障制度改革

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1、浅析商业健康保险与医疗保障制度改革摘要：成功的医疗保障制度应是一个政府作用与市场机制作用有机结合的体系,商业健康保险应是这一体系中必不可少的重要组成部分。在新一轮的医改过程中,保险业应配合国家医疗卫生体制改革的发展战略,充分发挥其利用市场配置资源的效率优势,在医疗卫生体制改革中作出应有的贡献,奠定商业健康保险在我国医疗卫生体系中应有的地位。中国医疗保障制度中的医疗服务购买者与提供者之间是公共契约的关系，即医疗保险机构同医疗服务提供者订立契约为投保者服务。目前的中国医疗保障体系存在保障覆盖不足、保障力度不够、费用控制不力、运行效率不高以及保障制度不公等五大问题。这些问题带来的直接结果就是“看病难

2、，看病贵”，也最终导致近年来我国国民的健康水平的提高趋缓。因此，我国医疗保障制度的改革中商业健康保险应该承担什么样的角色，值得我们深入思考。关键字：新医改 商业健康险 医疗保障制度 卫生筹资机制一、商业健康险及医疗保障制度的背景（1）商业健康险的定义商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。疾病保险指以疾病的发生为给付条件的保险；医疗保险指以约定医疗的发生为给付条件的保险；收入保障保险指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险；长期看护保险指以因意外伤

3、害、疾病失去自理能力导致需要看护为给付保险金条件的保险。（2）商业健康险的背景自改革开放以来,随着人们的生活水平逐渐提高,越来越多的人开始关注健康问题,希望通过各种可能的方法把健康问题带来的风险转嫁出去,大多数人认为参加商业健康保险是最有效的一种方法。所以,抓好商业健康保险的运行并适时地进行创新对于经营者和消费者来说是一件双方受益的好事。我国商业健康保险运行情况健康保险是指以被保险人的身体为保险标的,保证被保险人患疾病时发生的医疗费用和因疾病、伤害不能工作而减少的收入得到补偿的一种保险;商业健康保险是指供需双方通过保险市场自行买卖的非福利性的健康保险。健康保险最早起源于公元前 400 年的古罗

4、马时代,现代意义的商业健康保险出现于 19 世纪,到 20 世纪进入快速发展时期。目前,商业健康保险设置的主要险种有:(1)医疗费用保险(普通医疗保险、综合医疗保险、补充医疗保险和特种医疗费用保险等);(2)失能收入保险;(3)长期护理保险等。在 2006 年中国保险监督管理委员会针对商业健康保险的经营而出台的 健1/1康保险管理办法中，明确了商业健康保险的分类与定名规则。其中，在第二条中规定：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收人损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险”由此可见，在中国目前的商业健康保险市场内，按保障范围不同可划分为 4 类

5、，即疾病保险、医疗保险、失能收人损失保险和护理保险。（3）我国医疗保障制度改革的背景我国医疗保险制度改革大体经历了四个阶段：1994 年，开始“两江”试点。国务院决定在江苏镇江、江西九江进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度的试点，为全国医疗保险制度改革探索经验。1996 年，在 40 多个城市扩大试点。在“两江”试点取得初步经验后，将试点范围扩大到 40 多个城市，进一步探索统账结合的具体方式和运行机制。1998 年，决定在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，要求在全国范围内建立与社会主义初级阶段生产力水平相适应、覆盖全体城镇职工、社会

6、统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，确定了中国医疗保险制度改革的基本目标、基本原则和主要政策。2000 年，决定同步推进医疗保险与医疗卫生体制和药品流通体制改革。为了解决医疗保险制度改革中面临的体制性障碍，国务院做出了同步推进医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革的决策和部署。医疗保障制度改革是当前中国经济和社会发展中的一个重大问题。党的十六届六中全会提出，到 2020 年基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系，这就要求建立全民医疗保障体系，促进医疗费用负担的公平性和医疗服务的可及性。因此，全民医保是中国医疗保障制度改革中的一个重中之重的问题。(2)我国医疗保障制度改革的突出矛盾及原

7、因分析目前的中国医疗保障体系存在保障覆盖不足、保障力度不够、费用控制不力、运行效率不高以及保障制度不公等五大问题。这些问题带来的直接结果就是“看病难，看病贵”，也最终导致近年来我国国民的健康水平的提高趋缓。中国医疗保障制度改革的目标是：保证人人享有基本医疗保障，同时满足民众的差异化保障需求，以提高全体国民的健康水平。其中，人人享有基本医疗保障是中国医疗保障制度改革的首要目标。医疗保障应当覆盖社会所有人群，让每一个人都拥有基本的医疗保障权利。中国医疗保障制度改革，应当遵循公平性、多层次、循序渐进、可持续发展以及协调性等五项原则。目前是我国实现医疗保障全面覆盖的最好时机。为实现医疗保障的全民覆1/

8、1盖，我们建议采取以公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险为内容的“三支柱”医疗保障制度框架。其中，公共医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城镇居民基本保险三个部分；应当实行制度化的社会医疗救助体系；商业健康保险是国家整个医疗保障制度的重要组成部分，满足人们更高层次的医疗保障需求。中国医疗保障体系改革经过大约二十年的探索，取得了一些成绩，但仍困难重重。概括起来，当前中国医疗保障体系主要存在下述五大突出矛盾。第一，保障覆盖不足。这是现阶段面临的首要问题。在城市中，只有正式部门的雇员及退休人员可以获得社会医疗保障，大量非正式部门就业人口、没有从正式部门退休的老人以及儿童和在校中

9、小学生均无法获得必要的社会医疗保障。在农村，尽管居民可以参加新型农村合作医疗，但由于筹资能力差，统筹层次偏低，新农合在保障力度上与城镇存在明显差距，若不能对资金进行合理的配置，拓展覆盖面的能力将大大受到限制。无论是城市还是农村，大部分人口还没有被正式医疗保障制度所覆盖。截至 2006 年底，城镇职工基本医疗保险的参保职工仅覆盖城镇就业人口的 41%，参保总人口（包括参保退休人员）占城镇人口的27%。大部分非正规部门就业人者、职工家庭成员（尤其是儿童及老人）以及没有工作的居民都缺乏医疗保障。新农合试点县占全国县（市、区）总数的507%，参合农民占全国农业人口数的472%。而商业健康保险一般主要集

10、中在城市的少部分中高收入者。第二，保障力度不够。主要指城镇职工基本医疗保险不存在应对灾难性医疗费用的止损机制，从而部分丧失了保障功能。测算表明，在目前的城镇基本医疗保障制度下，当职工罹患需要灾难性医疗费用的疾病时，病人及其家庭必须承担巨大的经济负担。新农合由于筹资水平不高，保障水平非常低。医疗救助制度刚刚建立，救助水平不高。第三，费用控制不力。主要指在目前的医疗保障制度安排中，代表患者利益的第三方购买者谈判能力不强，对医疗服务提供者难以形成有效的约束；医疗服务提供者的支付机制存在缺陷，难以控制医疗费用的攀升。此外，医疗保障体制改革与医疗服务体制、药品流通体制等改革不配套，造成不正常的医疗费用攀

11、升，这也进一步弱化了制度的保障功能。第四，运行效率不高。主要表现为医疗保险统筹层次低，职工基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海 3 个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。新型农村合作医疗则主要在县级统筹。过低的统筹层次难以发挥规模效应，弱化了风险分担的效果，增加了管理成本。而且由于我国地区间经济发展不平衡，医疗保险基金在地域上过于分散导致经济状况差的地区，医疗保险积极的筹资能力也较差，从而加剧了不同地区间医疗服务可获得性的不平等。第五，保障制度不公。主要表现为不同制度之间的保障水平差别很大；缴费不公平，经济状况相似，缴费却不同。由于收入信息扭曲

12、，造成筹资的累退性。(3)商业健康险在我国医疗保障体系中的定位及特殊作用定位：第一，从卫生筹资机制理论方面来看1/1建立全民医疗保障体系可以确保医疗费用负担的公平性，也能促进医疗服务可及性上的公平，因而是世界各国普遍追求的目标。从全球性医疗体制改革的大趋势看，实现全民医疗保障可以殊途同归。从筹资的角度看，健康风险集合的机制通常包括国家卫生服务制度、社会医疗保险、社区健康保险和商业健康保险等四种方式。理论上的分析表明，四种筹资机制各有自己的特征、优势及劣势，这影响了它们在具有不同收入水平、就业结构、健康需要以及管理能力的国家的绩效。由此得出的结论是：没有一种筹资机制是完美的，各国要根据具体的条件

13、选择适当的筹资机制。同时，各种筹资机制具有自己的适用条件，可以结合在一起发挥作用。商业健康保险也是如此，它是四种最基本的筹资机制之一，可以与其他筹资机制协调发展。在许多发达国家和发展中国家，医疗筹资体制的主干通常是公共医疗保障体系(即国家卫生服务制度或社会医疗保险制度)，但在全球化医疗体制市场化改革的大浪潮中，很多国家的政府都开始更多地注重发挥商业健康保险的积极作用。从实践来看，商业健康保险在世界各国的医疗保障体系中占据一定的位置。第二，从信息不对称理论来看商业健康保险市场存在着许多特殊性和不确定性。20 世纪 60-70 年代，以阿罗为代表的经济学家主要运用信息不对称理论，论证了商业健康保险

14、的市场失灵问题。从信息不对称的角度来看，商业健康保险市场主要存在逆向选择和道德风险问题。这些“市场失灵”使商业健康保险供给不足，效率低下，最后导致政府由于经济效率的原因介入医疗保障以及社会医疗保险的兴起，这使得强制性保险取代了自愿性保险。同时，由于社会医疗保险的缴费额度主要是根据收入而不是根据风险水平，所以也带来了社会医疗保险对收入和风险的再分配作用。然而，需要注意的是，社会医疗保险的强制性虽然有效地避免了逆向选择，但却带来了更为严重的道德风险问题。社会医疗保险制度使得病人倾向于过度消费，医生则具有过度供给的经济激励，这些道德风险问题将严重影响到制度的财务可持续性。综上所述，商业健康保险和社会

15、医疗保险之间关系的争议主要是由谁来供给，即私人部门和公共部门谁提供更有效率的问题。从信息不对称的角度来看,完全的商业健康保险市场和完全的公共医疗保障体系都可能是低效的。因此，由于信息不对称,无论是由私人部门还是由公共部门来提供,都可能导致缺乏完全效率的保险体制。因此，需要将社会医疗保险与商业健康保险结合起来；发展商业健康保险，以促进竞争的方式鼓励公共医疗机构改善绩效，提高医疗筹资体系的总体效率。第三，从公共选择理论来看1/1市场经济下政府干预行为的局限性或政府失灵问题，是公共选择理论的核心问题。该理论对政府失灵的几种表现形式及其根源进行了较为深入的剖析，并就如何补救这种“失灵”提出了具体的政策

16、建议。其主要观点是：政府失灵表现为公共决策失误、政府工作机构的低效率、政府的寻租以及政府的扩张等四个方面。为了矫正政府失灵，主要有两条思路：一是市场化改革，即试图通过把经济市场的竞争机制引入政治市场来提高后者的运行效率；二是宪法制度改革，即试图通过建立一套经济和政治活动的宪法规则来对政府权力施加宪法约束，通过改革决策规则来改善政治。如果完全依赖公共医疗保障体系，那么也将面临“政府失灵”的问题：一是由于个人对健康保障的偏好难以合成社会偏好以及决策信息的不完全性，政府关于公共医疗保障体系的决策往往缺乏效率，甚至出现重大的公共决策失误；二是由于缺乏竞争压力、没有降低成本的激励机制以及监督信息不完备，

17、公共医疗保障体系的工作机构往往效率不高；三是政府权力的介入导致医疗保障资源的过程中极易造成“寻租现象”,从而产生大量的社会成本。寻租还会导致不同政府部门官员的争夺权力，影响政府的声誉和增加廉政成本。另外，寻租还会诱发部门间利益、地区间利益、地方与中央间利益的博弈，造成市场发展的不平衡性和不公平性，最终损害广大民众的权益。四是利益集团与官僚机构的存在将导致政府扩张，容易使公共医疗保障体系陷入“官设、官办、官管、官督”的高度中央集权的组织管理模式。因此，医疗保障体系的改革要在建立一套经济和政治活动的宪法规则以便对政府权力施加宪法约束的基础上推进市场化改革，即通过政策调整，提升商业健康保险在整个医疗

18、保障体制中的地位，使其成为公共医疗保障之外的重要筹资渠道，以竞争的方式促进公共医疗保障机构提高绩效。如上所述，无论是基于卫生筹资机制理论、信息不对称理论，还是公共选择理论，一个基本结论都是商业健康保险与社会医疗保险应该协调发展。在构建我国新的医疗保障制度时，要坚持政府的作用与市场机制作用相结合，充分利用好财政资源和市场经济制度的优势，调动和整合社会资源力量，努力构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医疗保障新模式。要进一步明确政府责任和制度边界，充分发挥市场机制作用。基本医疗保障制度要与国家的经济发展水平、财政负担能力相适应，主要解决城乡居民的基本医疗保障需求，重点体现社

19、会公平，努力使各类人群享受相同程度的基本医疗保障。在基本医疗保障以外的需求，则应当充分发挥市场机制作用，通过灵活多样的商业健康保险予以解决。事实上，发达国家医疗保障(或医疗筹资)体制改革的一个趋势，就是在维持其全民医保基本制度架构不变的前提下，政府通过直接补贴、税收优惠等多种方式推进民间医疗保险业的发展，以促进竞争。在商业健康保险与社会医疗保险协调发展的前提下，我们要重新界定商业健康保险在医疗保障体系中的定位，即商业健康保险绝不仅仅是社会基本医疗保险有限的、简单的补充，而应该成为我国医疗保障体系中必不可少的重要组1/1成部分。特殊作用：1.商业健康保险可以满足消费者多样化的保障需求。消费者对保

20、险的需求通常取决于其风险状况、风险偏好、收入状况、家庭结构等因素。而社会医疗保险由于其强制性和普及性，一般采取统一标准缴费和给付，无法满足有差别的个性需求。因此，国家应鼓励商业健康保险充分发挥在保障程度和保障范围上的补充功能，从而构造完整的、多层次的医疗保障体系。发达国家的经验表明，即使是社会保险福利水平很高的国家，商业健康保险也会起到意想不到的特殊作用。2.商业健康保险能够提升医疗服务体系运行效率。对医疗供给方的激励机制。激励机制的目的是把过度医疗所带来的财务风险，或是合理医疗所带来的相应收益转移给医疗提供者。激励机制的核心是保险公司对医疗提供者的付费安排。保险公司还对医生的诊疗行为实施监督

21、，以降低医疗费用。3.商业健康保险推动医药卫生体制改革向纵向深发展商业健康保险提升医疗服务体系运行效率需要一系列外部条件。保险公司可以通过推荐客户，从而为医院和私人医生带来稳定的客户群。另外，政府可以借此机会大力推动管理式医疗保险组织的发展，让市场机制发挥作用。（4）商业健康险参与医疗保障体系的可行性近年来，随着我国国民经济的持续快速发展，人们生活质量水平大幅提高、健康意识明显增强，对健康的需求保险产品分旺盛，商业健康保险公司未来发展空间和潜力巨大。商业健康保险参与医疗保障体系的优势主要体现在以下几个方面：1.技术、人才优势。精算技术是商业保险的运营基础，经过长时间的实践积累，商业健康保险积累

22、了准确、可靠、翔实的基础数据，包括疾病发生率、残疾持续时间、医疗费用数据、客户健康信息等，这些可以帮助政府制定更加科学、合理的基本医疗保障方案，使得刚性的医疗保障制度具有可持续性。另外，我国目前在人寿保险、财产保险及专业健康保险公司中已经沉淀了一批健康险专业人士，这是我国商业健康险的宝贵财富，也为我国商业健康保险的持续发展奠定了一定的人才基础，从而能够为基本医疗保障参保人员提供优质、高效的专业化服务。1/12.服务涵盖面广。商业健康保险能够合理设计和提供各类医疗服务，注重提供综合保障服务，包括医疗保险、失能收入损失保险、疾病保险、长期护理保险、健康管理服务等。能够客观评价医疗质量，服务的可及性

23、更好。3.机制灵活、运行效率高。商业健康保险参与基本医疗保障可以理解为政府到市场购买服务，通过这种“监管与经办相分离”的运行机制，可以有效克服政府机构的官僚主义、较好地克服社会保险管办不分带来的效率低下等问题，同时实现社会医疗保险和商业医疗保险的合理分工与合作，从而节约政府的机构和人力成本，并保证了医疗保障基金的使用安全。4.与医疗服务提供者的合作优势。商业保险公司具有与医疗服务提供者深入合作的动力和利益驱动机制，能够逐步健全医保双方的利益共享机制，较好地解决道德风险难题。5.分散风险的优势。商业保险公司通常为全国性公司，能够在全国范围内实现不同地理区域人群服务水平的一致性，从而分散不同地区的

24、地域风险差异。6.风险管控的优势。作为经营风险的主体，保险公司对风险的管控存在着天然的动力和优势，因此风险管控技术是商业健康保险公司的核心竞争力。商业健康保险可以通过事前的管控提高参保人员的健康水平；事中的管控促进医疗资源的合理使用；事后的管控使得医疗保障方案更加合理，从而降低医疗成本，提高运营效率。（5）商业健康险结合医疗保障制度改革的发展趋势目前是我国实现医疗保障全面覆盖的最好时机。为实现医疗保障的全民覆盖，我们建议采取以公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险为内容的“三支柱”医疗保障制度框架。其中，公共医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城镇居民基本保险三个部分；应当

25、实行制度化的社会医疗救助体系；商业健康保险是国家整个医疗保障制度的重要组成部分，满足人们更高层次的医疗保障需求。为了通过“三支柱”的医疗保障制度实现全民覆盖，改革的基本思路是把扩大覆盖面与医疗保障制度自身的深化改革结合起来，同步推进这两项工作，使二者形成良性互动。为此，中国医疗保障制度改革的实施路径应当主要包括1/1三个方面：一是深化现有制度本身的改革，提高制度运行效率；二是扩大覆盖面，实现全民基本医疗保障；三是大力发展商业健康保险，满足多层次保障需求。在“三支柱”的医疗保障制度框架实现全民覆盖以后，还要考虑不同制度之间的整合，最终实现不同制度框架下保障水平“多重标准”向“单一标准”的转化。未

26、来医疗保障制度之间的整合包括城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险的整合、社会医疗保险与医疗救助的整合以及城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合等三个方面。对于我国未来的医疗保障制度的改革，主要应结合商业保险共同发展，因此可以采取以下三种方式。一是商业保险公司承办医疗保险。医改法案将医疗保险分为基本医疗保险和非基本医疗保险，均由商业保险公司经营。基本医保保费数额由政府决定，由保险公司收取，参保人不分年龄、性别、收入、健康状况，缴纳的金额基本一致，保险公司不得区别对待和拒保。对基本医保之外的保障项目，保险公司自主定价，民众自愿购买，保险公司亦可以拒保。二是医保经办引入竞争机制。为保障有效竞

27、争，政府建立衡量医疗保障和医疗服务的指标体系，健全医疗卫生信息披露制度，引导民众对保险公司进行选择，确保市场机制作用的发挥。三是保险公司参与医疗服务定价。改革之前，荷兰的医疗服务价格由政府决定，改革后变为部分市场定价。对规定范围内的医疗服务项目，保险公司可与医疗服务提供方通过谈判定价。目前，荷兰约 34%的医疗、护理服务和 15%的初级保健项目实行市场定价；56%的医疗、护理服务、85%的初级保健以及100%的长期护理项目仍由政府定价。总之，市场竞争使得商业保险公司在健康保险领域不断创新，包括探索费用支付方式，促进医疗服务与医疗保险的一体化经营，从而有效地提高人群健康水平、控制医疗费用的快速增

28、长等。因此，在医疗保障制度改革中，商业健康保险应当成为重塑与卫生服务提供者关系的探索者。特别值得指出的是，目前我国保险法已经为保险机构投资医疗机构扫除了法律上的障碍。保险公司依法可以投资兴办医疗机构，并参与现有医疗机构的改制和重组，这有利于商业保险公司探索管理式医疗在中国的发展路径。目前，在不同保障制度下，商业健康保险参与社会医疗保障管理和服务已经成为一种国际趋势。随着参与的深入，这种趋势越来越明显地体现出商业保险的运作机制、专业技术、综合服务和成本效率优势，促进了社会医疗保障体系运行效率的提高，丰富了服务保障内容，提高了参保人满意度，放大了国家财政投入效益，有效控制了医疗费用增速。借鉴美国、英国商业健康保险参与社会医疗保障管理与服务的经验，结合我国现行社会医疗保障制度和新医改意见基本精神，大力鼓励和支持商业健康保险参与社会医疗保险管理和服务，将可以明显加快我国医疗保障体系建设进程。1/1