药物涂层球囊临床应用中国专家共识.ppt课件

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1、药物涂层球囊临床应用中国专家共识中国介入心脏病学杂志.2016;24(2):24-30 DCB的作用机制及其特点 DCB的临床适应证及循证研究 DCB的临床使用流程和注意事项随着冠脉疾病发病率增高及PCI技术发展，中国PCI手术量迅速增长：2009-2014复合增长率17%，2015年手术量56万例DES成为国内血管成形术的绝对主导方式：截至2014年99.7%的PCI患者使用支架治疗，全年消耗74万条支架。317,574 433,439 520,601 608,156 682,871 743,946 95.9%93.9%91.4%99.0%99.5%99.7%0.0%20.0%40.0%60

2、.0%80.0%100.0%-200,000 400,000 600,000 800,000 2009201020112012201320142009-2014年全国支架使用量及病人占比年全国支架使用量及病人占比%全年支架使用量（条）%支架使用比例CAGR 2009-2014=18%*Data from 2014 NHFPC report2009-2014全国全国PCI手术例数手术例数CAGR 2009-2014=17%Eur Heart J.2015;36(47):3320-3331ISR支架血栓 Axel 首次证实单次紫杉醇暴露持续抑制血管SMC的迁移和增殖 Scheller验证了局部紫杉

3、醇和碘普罗胺给药的疗效 Scheller 率先报告了DCB 预防猪冠状动脉支架内再狭窄：与普通球囊相比，紫杉醇涂层球囊可显著降低ISR发生率 首个DCB治疗ISR的临床研究（PACCOCATH-ISR）启动 PACCOCATH-ISR 结果发布：与POBA相比，紫杉醇涂层球囊显著降低晚期管腔丢失(LLL)，靶病变再次血运重建(TLR)，主要心血管不良事件(MACE)首款拥有循证证据的DCB 新普力(SeQuentPlease)上市1.Eur Heart Cardiothorac Surg.2010;38 Suppl:S1-S52 2.https:www.nice.org.uk3.EuroInt

4、ervention.2011;7:K125-K1284.XX5.Clin Res Cardiol.2013;102(11):785-7976.Eur Heart J.2014;35(37):2541-2619.BMS-ISRBMS-ISR尽可能缩短使用氯吡格雷疗程的冠脉狭窄不能再植入支架BMS-ISR分支病变小血管病变双重抗血小板治疗BMS-ISRBMS-ISRDES-ISRISR口服抗凝药具有高风险的患者小血管病变高出血风险的患者De-novo分支病变患者内皮功能紊乱或血管痉挛的患者2010年9月ESC/EACTS2010版心肌血运重建指南2010年12月英国NICE新普力治疗ISR指导文件

5、（社会经济学）2013年8月德国共识专家组DCB临床应用专家共识(更新稿)2014年9月ESC/EACTS2014版心肌血运重建指南(I A)2011年10月德国心脏病学会冠脉药物球囊声明(社会经济学价值)2011年5月德国共识专家组DCB临床应用专家共识(第一稿)PCI治疗领域，尤其是复杂病变的处理仍期待新技术出现，改进治疗结果药物涂层球囊（DCB）作为一种新的、成熟的介入治疗技术，已在国外被广泛应用于ISR、SVD、Bifu等病变的处理首个DCB于2014年在中国上市，PAPCAD China研究证实DCB治疗中国ISR人群临床有效性和安全性可靠DCB临床应用中，病人筛选和使用方法与支架治

6、疗有较大区别，亟需推出针对国人的使用指导意见为使DCB新技术尽快应用于我国冠脉疾病治疗，由霍勇教授、葛均波院士牵头组织国内26位知名专家，根据国际进展、结合目前的循证证据及临床经验，制订本共识牵头专家：葛均波 霍 勇执笔专家：陈韵岱 王建安 刘 斌 季福绥 邱春光 乔树宾 编委会成员：（按姓名首字母排序）陈纪言 陈玉国 陈韵岱 杜志民 傅向华 高传玉 葛均波霍 勇 季福绥 李 保 李占全 刘 斌 刘 寅 吕树铮马礼坤 乔树宾 邱春光 孙 勇 陶 凌 王建安 吴永健徐 波 徐亚伟 于 波 张瑞岩 周玉杰中国介入心脏病学杂志.2016;24(2):24-30中国介入心脏病学杂志.2016;24(2

7、):24-3026位国内知名专家研读60篇相关文献2次集体讨论，6次修改(2015年1月17日第一次讨论、2015年7月18日第二次讨论)首个DCB中国专家共识于2016年在中国介入心脏病学杂志及Cardiology Plus杂志双语发表 共识制定背景 DCB的临床适应证及循证研究 DCB的临床使用流程和注意事项作用机制l 向冠脉血管壁释放抗增殖药物，抑制血管内膜增生l 单次释放即可实现：快速吸收及长效抑制效果特点优势l 无异物植入，保留了后续治疗的机会l 无聚合物基质、无金属网格残留，减少内膜炎症反应、降低血栓形成风险l 缩短抗血小板治疗的时间（DAPT仅需1-3个月）中国介入心脏病学杂志.

8、2016;24(2):24-30生产企业商品名上市时间涂层药物B.Braun 贝朗SeQuent Please（新普力）2004年(2009年于中国上市)紫杉醇-碘普罗胺Eurocor GmbH Dior IDior II2008年紫杉醇紫杉醇-虫胶Medtronic 美敦力In.Pact Falcon 2009年紫杉醇-尿素Biotronik Pantera Lux 2010年紫杉醇-丁酰柠檬酸三正己酯（BTHC）MedradCotavanceTM2011年紫杉醇LutonixLutonix2014年紫杉醇Bonston Scientific波士顿科学Ranger2014年紫杉醇-丁酰柠檬酸

9、三正己酯（BTHC）CovidienStellarex2015年紫杉醇表1 国内、外部分已上市的冠脉药物涂层球囊（DCB）中国介入心脏病学杂志.2016;24(2):24-30 背景 DCB的作用机制及其特点 DCB的临床使用流程和注意事项冠脉原发病变（De-novo）l 小血管病变l 分叉病变支架内再狭窄（ISR）l BMS-ISRl DES-ISR其他适用人群l 高出血倾向风险患者l 口服抗凝药物的患者l 近期进行外科手术患者l 血管内皮功能障碍或既 往有亚急性支架内血栓 史的患者以及拒绝体内 植入异物的患者研究名称研究设计主要终点次要终点PACCOCATH-ISR IPaccocath

10、vs.普通球囊26例：26例,随访：6个月、12个月及24个月6个月LLL：0.030.48mm vs.0.740.86mm（P=0.002）12个月MACE：4%vs.31%（P=0.02）PACCOCATH-ISR I/IIPaccocath vs.普通球囊54例：54例,随访：6个月、24个月及60个月6个月LLL：0.110.44mm vs.0.80.79mm（P0.001）6个月再狭窄率：6%vs.51%（P0.001）24个月MACE：11%vs.46%（P=0.001）；60个月MACE：27.8%vs.59.3%（P=0.009）PEPCAD II新普力 vs.TAXUS支架6

11、6例：65例,随访：6个月、12个月6个月LLL:0.170.42mm vs.0.380.61mm（P=0.03）6个月再狭窄率：7%vs.20%（P=0.06）；12个月MACE：9%vs.22%（P=0.08）PEPCAD-DES新普力 vs.普通球囊72例：38例,随访：6个月6个月LLL：0.430.61mm vs.1.030.77mm（P0.001）6个月MACE：16.7%vs.50.0%（P0.001）;6个月再狭窄率：17.2%vs.58.1%（P0.001）Habara et al新普力 vs.普通球囊25例：25例,随访：6个月6个月LLL：0.180.45mm vs.0.

12、720.55mm（P=0.001）6个月再狭窄：8.7%vs.62.5%（P=0.0001）;6个月TLR：4.3%vs.42%（P=0.003）；6个月MACE：96%vs.60%（P=0.005）ISAR-DESIRE-3新普力vs.TAXUS支架 vs.普通球囊137例：131例：134例,随访：9个月9个月直径狭窄：38%vs.37.4%vs.54.1%（P非劣效性=0.007）9个月TLR：22.1%vs.13.5%vs.43.5%；SeQuent Please worldwide registry新普力（DES-ISR vs.BMS-ISR）464例：763例,随访：9个月9个月T

13、LR：9.6%vs.3.8%（P0.001）9个月MACE：11.5%vs.5.3%Spanish multicentre registryDIOR I/II DES,N=126例随访：12个月12个月MACE：16.7%12个月TLR：9%（BMS-ISR），15%（DES-ISR）Valentines IDIOR II DCB（紫杉醇-DES-ISR vs.依维莫司-DES-ISR）34例：42例,随访：8个月8个月MACE：0%vs.23.8%（P=0.002）8个月TLR：0%vs.16.7%（P=0.015）PEPPERPantera Lux DES（BMS-ISR vs.DES-I

14、SR）43例：38例,随访：6个月，12个月6个月LLL：0.070.31mm（-0.050.28mm vs.0.190.29mm）（P=0.001）6个月MACE：6.5%；12个月MACE：11.8%DELUX registryPantera Lux DCBN=1064 随访：6个月，12个月6个月MACE：8.5%；12个月MACE：15.1%-PEPCAD China-ISR新普力 vs.TAXUS110例：110例 随访：9个月，24个月9个月LLL：0.460.51mm vs.0.550.61mm（P非劣效性=0.0005）24个月TLR：14.8%研究目的：比较紫杉醇涂层球囊（P

15、CB）、紫杉醇洗脱支架（PES）和传统球囊血管成形术（BA）治疗DES-ISR的疗效研究设计：多中心随机开放标记的研究纳入患者：于2009年8月-2011年10月在德国的三家中心纳入402例DES-ISR的患者，按1:1:1分为三组，接受PCB、PES和BA治疗。主要终点：6-8个月血管造影显示的直径狭窄结果：共84%（338/402）的患者接受了血管造影随访，三组之间无显著差。就主要终点直径狭窄比例而言，PCB不劣于PES。两者均优于BA。随访血管造影直径狭窄（%）累积发生率（%）PCBPESBAPCB和PES的差值为0.6%单侧的95%CI：4.9%P非劣效性=0.007Byrne RA,

16、et al.Lancet.2013;381(9865):461-467结果：最小管腔直径、直径狭窄、二次再狭窄等方面，PCB和PES相当，均优于BA。PCBPESBAP值PCB vs.PESPCB vs.BAPES vs.BA病变147142127最小管腔直径（mm）1.79（0.74）1.82（0.74）1.26（0.75）0.71 0.0001 0.0001直径狭窄（%）38.0%（21.5）37.4%（21.8）54.1%（25.0）0.80 0.0001 0.0001造影再狭窄39（27%）34（24%）72（57%）0.61 0.0001 0.0001晚期管腔丢失（mm）0.37（0

17、.59）0.34（0.61）0.70（0.69）不适用 0.0001不适用Byrne RA,et al.Lancet.2013;381(9865):461-467结果：392例患者完成临床随访。在TLR方面，PCB和PES组无差异，但均低于BA组。在MACE方面也得到了同样的结果。PCBPSEBA随机后时间（月）靶病变血运重建（%）风险患者数PCBPESBA43.5%22.1%13.5%P 0.0001，与BA相比P 0.0001，与BA相比JACC Cardiovasc Interv.2015;8(7):877-884结果：在TLR方面，PCB与PES组的发生率相当；PCB组的发生率低于BA

18、组，风险降低了49%。TLR（%）入组后时间（年）风险患者数PCBPESBAPCB vs.PES HR=1.46(95%CI:0.91-2.33)P=0.11PCB vs.BA HR=0.51(95%CI:0.34-0.74)P 0.001JACC Cardiovasc Interv.2015;8(7):877-884结果：在死亡/MI方面，PCB与BA组的发生率相当，PCB组的发生率具有低于PES组的趋势，HR=0.55(95%CI:0.28-1.07；P=0.08）。死亡/心肌梗死发生率（%）入组后时间（年）风险患者数PCBPESBAPCB vs.PES HR=0.55(95%CI:0.2

19、8-1.07)P=0.08PCB vs.BA HR=0.96(95%CI:0.46-2.0)P=0.91研究目的：在非欧洲患者群体中，比较紫杉醇涂层球囊（PCB）血管成形术治疗冠脉DES-ISR的疗效研究设计：前瞻性、多中心、随机单盲对照非劣效性研究入组患者：220例冠脉DES-ISR的中国患者，以1：1分别接受PCB或紫杉醇涂层支架（PES）治疗主要终点：9个月时的节段内LLL（PCB非劣于PES）Xu B,Gao R,Wang J,et al.JACC Cardiovasc Interv.2014;7(2):204-211.主要入选标准 18-80岁患者 DES 再狭窄,Mehran 分型

20、 I-IV 血管参考直径2.5-4.0mm,病变长度30mm 直径狭窄程度70%或50%并有心肌缺血证据主要排除标准 1周内急性心梗 分叉病变侧支2.5mm 靶血管弥漫血栓 严重慢性心功能衰竭或NYHA IV级 严重心脏瓣膜病变 介入术前6个月内卒中 严重肾衰竭Xu B,Gao R,Wang J,et al.JACC Cardiovasc Interv.2014;7(2):204-211.于中国17个中心纳入220例 DES-ISR患者新新普力普力(n=110)新新普力普力(n=109)新新普力普力(n=93,85%)新新普力普力(n=109,100%)1例撤销知情同意PES(n=110)PE

21、S(n=106)PES(n=82,77%)PES(n=106,100%)4例撤销知情同意1:1 随机随机9个月血管造影随访 n=175,81%1年临床随访 n=215,100%新新普力普力(n=107,98%)PES(n=102,96%)2年临床随访 n=209,97%Xu B,Gao R,Wang J,et al.JACC Cardiovasc Interv.2014;7(2):204-211.Xu B,Qian J,et al.Catheter Cardiovasc Interv.2016 Jan 17.最小管腔直径（mm）累积发生率（%）PCB组术前MLDPES组术前MLDPCB组术后M

22、LDPES组术后MLDPCB组随访MLDPES组随访MLDLLLPCB组0.46 0.51 vs.PES组0.55 0.61差值-0.06，95%CI：-0.23 0.10P非劣效性=0.0005（预设的LLL非劣效性界值为0.22 mm）结果：预设的非劣效性终点（LLL）成力，PCB的有效性不劣于PESXu B,Gao R,Wang J,et al.JACC Cardiovasc Interv.2014;7(2):204-211.Xu B,Gao R,Wang J,et al.JACC Cardiovasc Interv.2014;7(2):204-211.结果：无论是意向性治疗分析还是接受

23、治疗分析，两组的MACE事件（心源性死亡、靶血管相关的MI和缺血驱动的TLR）发生率均无显著差异操作后时间（月）操作后时间（月）MACE事件累积发生率（%）MACE事件累积发生率（%）意向性治疗（ITT）分析（n=215）接受治疗分析（n=213）两组12个月的疗效持续至24个月Xu B,Qian J,et al.Catheter Cardiovasc Interv.2016 Jan 17.结果：无论是意向性治疗分析还是接受治疗分析，两组的靶病变失败（TLF：心血管死亡、靶血管相关的MI和缺血驱动的TLR）发生率无显著差异意向性治疗（ITT）分析接受治疗分析操作后时间（月）操作后时间（月）风险

24、患者数月风险患者数月靶病变失败（%）靶病变失败（%）Xu B,Qian J,et al.Catheter Cardiovasc Interv.2016 Jan 17.TLF：靶病变失败（包括心血管死亡、靶血管相关的MI和缺血驱动的TLR）1年结果2年结果PCB（n=109）PES（n=106）P值PCB（n=107）PES（n=102）P值TLF18（16.5%）17（16.0%）0.9218（16.8%）19（18.6%）0.73全因死亡0（0.0%）2（1.9%）0.240（0.0%）5（4.9%）0.03MI4（3.7%）7（6.6%）0.334（3.7%）7（6.9%）0.31全因死亡

25、或MI4（3.7%）9（8.5%）0.144（3.7%）12（11.8%）0.03任何血运重建24（22.0%）19（17.9%）0.4525（23.4%）21（20.6%）0.63TVR18（16.5%）17（16.0）0.9218（16.8%）18（17.7%）0.88TLR17（15.6%）13（12.3%）0.4817（15.9%）14（13.7%）0.66支架血栓形成1（0.9%）2（1.9%）0.621（0.9%）3（2.9%）0.36结果：PCB组的全因死亡、全因死亡和MI复合终点发生率较PES组更低研究入选患者病变及类型分布患者（2095）病变（2234）支架内再狭窄（ISR）

26、BMS-ISR 743782 DES-ISR464482De-novo病变 PCB only390453 PCB+BMS101106q 目前最大规模的药物涂层球囊临床应用相关研究q 共纳入来自全球八个国家的2095名患者q 包括支架内再狭窄,小血管，ACS，糖尿病患者,STEMI等群体q 主要终点为9个月时的TLRWohrle J,et al.J Am Coll Cardiol.2012;60(18):1733-1738.30MACE=心源性死亡,靶血管心肌梗死,，缺血驱动的TLR.2012;60(18):1733-1738.结果：经过9.4个月的随访，PCB在真实世界中的TLR发生率低，与R

27、CT所观察到的结果相似研究目的：比较紫杉醇涂层球囊（PCB）和药物洗脱支架（DES）植入 治疗DES再狭窄的疗效纳入患者：于2004年至2011年共纳入DES再狭窄拟行血管成形术的 患者683例（777处病变），其中306处病变接受PCB治疗，471处病变接受DES治疗，采用何种治疗由医生决定。随 访：于6-8个月进行血管造影评价，12个月进行临床结果评价主要终点：二次再狭窄发生率P=0.48P=0.13P=0.27P=0.41血管造影结果临床结果结果：690处病变（88.8%）接受血管造影随访，680例患者（99.3%）接受了临床随访。尽管两组的血管造影结果未达统计学显著性，但在二次再狭窄和

28、TLR方面，PCB具有优于DES的趋势，校正后的HR分别为0.81，95%CI：0.58-1.11和0.70，95%CI：0.47-1.02。经倾向性评分匹配后，共成功匹配236对病变。配对人群PCB组236处病变再次置入DES236处病变P值6-8个月血管造影结果，n（%）214（90.7）208（88.1）直径狭窄比例（%）41.9 19.539.0 25.80.19 MLD（mm）1.75 0.691.91 0.860.03 LLL（mm）0.37 0.590.73 0.830.001 二次再狭窄，n（%）55（25.7）61（29.3）0.45 TLR，n（%）36(16.8)44(2

29、1.2)0.2712个月临床随访，n（%）234（99.2）232（98.3）TLR，n（%）37（15.8）46（19.8）0.28 心源性死亡，n（%）0（0）3（1.3）0.12 心肌梗死，n（%）0（0）1（0.4）0.50 靶病变血栓形成，n（%）0（0）1（0.4）0.50 MACE，n（%）36（15.4）46（19.8）0.23冠脉原发病变（De-novo）l 小血管病变l 分叉病变支架内再狭窄（ISR）l BMS-ISRl DES-ISR其他适用人群l 高出血倾向风险患者l 口服抗凝药物的患者l 近期进行外科手术患者l 血管内皮功能障碍或既 往有亚急性支架内血栓 史的患者以及

30、拒绝体内 植入异物的患者中国介入心脏病学杂志.2016;24(2):24-30研究名称研究设计主要终点次要终点PEPCAD I新普力 vs.新普力+BMS 82例：32例随访：6个月，12个月，36个月6个月LLL：0.160.38mm vs.0.630.73mm12个月MACE：6.1%vs.37.5%；12个月TLR：4.9%vs.28.1%；36个月MACE：7.3%vs.40.6%；36个月TLR：4.9%vs.34.4%；BELLO紫杉醇DEB vs.PES90例：92例随访：6个月6个月LLL：0.08 0.38 mm vs.0.29 0.44 mm（P非劣效性=0.001，P优越

31、性=0.001）6个月再狭窄率：10%vs.14.6%（P=0.35）；6个月TLR：4.4%vs.7.6%（P=0.37）；6个月MACE：10%vs.16.3%（P=0.21）PEPCAD IV新普力+BMS vs.DES45例：39例 随访：9个月9个月LLL：0.37 0.59 mm vs.0.35 0.63 mm9个月TLR：8.9%vs.10.3%9个月MACE：13.3%vs.15.4%PEPCAD V新普力+BMSN=28例,随访：9个月9个月LLL：0.380.46mm（主干）；0.210.48mm（侧枝）9个月TLR：3.6%9个月MACE：0%9个月支架血栓：7.1%DE

32、BIUTDEB vs.BMS vs.pDESN=117例随访：6个月，12个月6个月在DEB组、BMS组合pDES组的近端MB、远端MB和SB中的LLL（P=0.001）：0.580.65、0.410.60及0.190.66mm；0.600.65、0.490.85及0.210.57mm；0.130.45、0.190.64及0.110.43mm6个月在近端MB、远端MB和SB中的双向再狭窄率：24.2%、28.6%及15%（P=0.45）；12个月在近端MB、远端MB和SB中的MACE：20%、29.7%及17.5%（P=0.40）DEBAMI新普力+BMS N=30例随访：9个月，12个月12

33、个月TLR：16.7%9个月LLL：0.42mm；12个月支架血栓：6.67%；12个月MACE：16.7%PERfECT新普力+EPC vs.EPC62例：58例 随访：6个月6个月LLL：0.340.45mm vs.0.880.48mm（P标准压 单纯DCB治疗（DCB only）DCB至少比预扩张区域两端各长2-3mm（避免地理缺失）球囊/血管直径比率 0.8-1.08-10 atm，扩张30-60秒支架术 植入DESDAPT 仅DEB：1-3个月BMS-ISR：1-3个月DES-ISR：时间取决于DES，但至少1-3个月Spot-BMS&DEB：3个月DAPT 根据当前指南进行血管造影

34、结果可接受：无夹层或仅为A或B级并且TIMI血流III级，并且残余狭窄30夹层C-F级或TIMI血流30%中国介入心脏病学杂志.2016;24(2):24-30DCB only 夹层分型A to F 型夹层是不同的A 和B型夹层是良性的(A型和B型轻微夹层发生率为90%,但不用处理，)C-F型夹层（持续的造影剂溢出，螺旋夹层,血管穿孔，血管急性闭塞）(C-F型夹层发生率为10%,需要植入支架，)不同夹层急性的闭塞率不同夹层急性的闭塞率%Type B3.1Type C9.7Type D30.3Type E38.9Type F68.6Huber MS Am J Cardiol 1991;68;467-71DCB only 夹层分型Huber MS Am J Cardiol 1991;68;467-71Type BType CType DDCB使用的其他注意事项I 手勿触摸药物球囊部位，勿以生理盐水或其他液体浸泡，以免引起药物丢失II 球囊为一次性使用装置，不能重复使用，因为球囊扩张后药物几乎全部释放至病变 部位，重复使用并不能达到输送药物的效果III 如果在DCB使用后出现严重夹层，需要补救性植入DES，且要确保药物球囊覆盖区域长度并超出DES边缘各2-3mm，避免支架部位与药物球囊之间的“地理缺失”中国介入心脏病学杂志.2016;24(2):24-30