质控办病历质量评价用表(运行)

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1、兴文县人民医院泌尿外科运行病历质量评价用表科室： 病案号： 患者姓名： 性别： 床号： 上级医师： （副高/主治） 住院医师： 检查时间： 年 月 日项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由病案首页5各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项 一般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项 主诉21.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字，未导出第一诊断1 2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1 现病史81.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因1 2

2、.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项 3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1 4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述1.5/项 5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.5 6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确2 既往史31.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项 3.药物过敏

3、史缺药物过敏史或与首页不一致1 个人史11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏0.5 2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项 家族史11.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.5 2.直系家属成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项 体格检查51.项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用图表示；肝脾大未用图表示1/项 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分

4、与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项 3.专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项 辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1 诊断31.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范2 2.有医师签名缺医师签名2 3.入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决 首次病程记录51.首次病程记录由经

5、治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决 2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼2 3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够4 4.针对病情制订具体明确的诊疗计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体2 上级医师首次查房记录51.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成单项否决 2.记录上级医

6、师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现1 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同4 日常上级医师查房记录51.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）对一般患者未按规定时间记录主治医师查房记录2/次 危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录3/次 2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见2/次 3.按规定书写科主任或副

7、主任以上医师医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见疑难或危重病例一周无科主任或主任（副主任）医师查房记录单项否决 一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录2/次 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见3/次 日常病程记录201.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采用的处理措施及效果未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等2/次 2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）对一般患者未按规定时间记录病程记录2/次 对危重患者未按规定时间记录病程记录3/

8、次 3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录1/次 4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明1/次 5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况2/次 6.普通会诊应在申请发出后48小时内完成无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成单项否决 7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的1/次 8.病程中应记录会诊意见及

9、执行情况未在病程记录中记录会诊意见及执行情况1/次 9.有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成单项否决 10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）应记录操作过程，有无不良反应，注意事项及操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名2/次 11.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录2/次 12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应输血或使用血液制品当天病程无记录或记

10、录有缺陷1/次 13.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成单项否决 14.抢救记录应有记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称；开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致无死亡抢救记录（放弃抢救除外）单行否决 抢救记录有缺陷1/项 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致2 15.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成单项否决 交班与接班记录，转出与转入记录雷同单项否决 16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录缺上级医师同意出院的病程记录2 17.其他病程书写

11、有其他欠缺、缺项、漏项酌情扣分 围手术期记录101.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式、拟施行麻醉方式、注意事项等无术前小结或有缺项、漏项等2 2.中等以上择期手术应有手术者参加的术前讨论记录中等以上择期手术无术前讨论记录单项否决 3.应有手术者术前查看患者的记录无手术者术前查看患者的记录3 4.有手术前一天的病程记录无手术前一天的病程记录2 5.有麻醉医师术前查看、术后访视患者的记录无手术前、后麻醉医师查看患者的核对记录2 6.应有患者接入手术室后手术者、麻醉医师对患者的核对记录缺手术者、麻醉医师术前对患者的核对记录2 7.手术记录在

12、术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况无手术记录或未在患者术后24小时内完成单项否决 缺项或写错或不规范1/项 无手术医师签字5 8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成无麻醉记录单项否决 9.术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等缺术后病程记录或记录不规范3 缺项或写错或不规范1/项 10.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看

13、患者的记录缺术后每天一次、连续3天的病程记录1/次 术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录1 出院 （死亡）记录101.于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟缺出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）后24小时内完成单项否决 缺某一部分内容或记录有缺陷2/项 出院记录缺医师签名5 死亡记录无死亡原因和时间2/项 2.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成缺死亡病例讨论记录单项否决 死亡病例讨论记录不规范2 知情 同意书51.手术、麻

14、醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书单项否决 2.手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等缺项或写错或不规范2/项 3.使用自费项目应有患者或近亲属签署意见并签名的知情同意书使用自费项目无患者签名的知情同意书2 4.患者病危（重），应将病情告知患者近亲属并发出“病危（重）通知单”病危（重）通知书应发未发5 5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书单项否决 6.非患者签名的应签署授权委托

15、书非患者签名无授权委托书5 非授权委托人签署知情同意书5 医嘱单及辅助检查51.每项医嘱应有明确的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确1 2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医嘱内容1 3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名医嘱无医师签名1 4.住院48小时以上要有血、尿常规化验结果住院48小时以上无血、尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果1 5.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）未完成术前常规检查0.5/项 7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致检查医嘱与报告单不一致5 8.辅

16、助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记1 9.化验单张贴准确无误化验报告单张贴错误2 10.住院期间检查报告单完整无遗漏缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单单项否决 书写基本原则51.严禁涂改、伪造病历记录有涂改或伪造行为单项否决 2.修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名修改不规范1 3.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名记录缺医师的亲笔签名或非本人签名单项否决 4.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误1 5

17、.医疗记录与护理记录内容相一致医疗记录与护理记录内容不一致单项否决 6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致诊疗医嘱与病程记录不一致5 7.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致3 8.病历内容应客观准确不得互相矛盾病历中记录内容互相矛盾3 输血病历检查（此项为倒扣分）输血前检查项目齐全；输血治疗同意书应有患者的手印和亲笔签名；输血应具备临床输血指针；输血记录完善；输血护理记录应有双签字；患者输血应有适应症的评估和输血后疗效评价；出现输血不良反应，治疗抢救措施得当以上各项缺一项扣2分倒扣分总分： 病历符合等级：质控员签字： 时间： 科主任签字： 时间：说明：1、住院病历质量评价表适用于终末病历和运行病历质量评价。2、病历评价总分100分，甲级病历90分，90乙级病历80，丙级病历80分。3.表中所列“单项否决”共计21项，每项扣分10分；违反一项者，定为乙级病历；违反两项及以上者定为丙级病历。 4、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决除外）。 5、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。