颅脑外伤护理查房

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1、2013年9月9日1-护理查房神经外科：110 2013年9月9日2一一 概论概论 在颅脑损伤中，颅内血肿作为严重创伤性病变之一，其发生率占10%左右；在重型颅脑损伤中占45%-50%.当颅内血肿体积不断增大、患者临床病症出现进行性加重假设不及时去除血肿，那么因颅内压曾高和脑疝形成而危及患者生命以往国内外对于急性血肿的早期诊断，多依靠密切观察病情和采用脑血管造影等检查，目的是在脑疝发生之前便做出诊断。在病程中动态地进行头颅CT及MRI扫描常能及时地发现各种类型的颅内血肿。在对外伤性颅内血肿的治疗上，强调早期去除血肿进行颅内减压，能明显地提高手术疗效。现今，对于来院时已有双侧瞳孔散大的危重患者，

2、亦多主张采取积极迅速的手术疗法这样会挽救局部患者的生命。2013年9月9日3二病理生理二病理生理 颅内血肿的病理生理过程主要有以下三个方面：颅内血肿的病理生理过程主要有以下三个方面：1.1.脑血液循环障碍与脑水肿脑血液循环障碍与脑水肿 血肿去除产生局部循血肿去除产生局部循环障碍外，主要是引起颅内压增高，进而导致静环障碍外，主要是引起颅内压增高，进而导致静脉回流受阻，脑血流淤滞、脑缺氧和毛细血管通脉回流受阻，脑血流淤滞、脑缺氧和毛细血管通透性增加，形成创伤性弥漫脑水肿。并且，当颅透性增加，形成创伤性弥漫脑水肿。并且，当颅内压继续升高之后，又使脑静脉淤滞加重，脑血内压继续升高之后，又使脑静脉淤滞加

3、重，脑血流量更进一步减少，亦可产生严重的脑缺氧而加流量更进一步减少，亦可产生严重的脑缺氧而加重脑组织的水肿。重脑组织的水肿。2 2 脑脊液循环障碍脑脊液循环障碍 随着血肿体积增大，一局部随着血肿体积增大，一局部脑脊液被挤压到颅腔之外，在颅内的蛛网下腔、脑脊液被挤压到颅腔之外，在颅内的蛛网下腔、脑室和脑池均出现缩小甚至或闭塞。脑室和脑池均出现缩小甚至或闭塞。3 3 脑疝形成脑疝形成 颅内血肿体积不断增大后，压迫同颅内血肿体积不断增大后，压迫同侧大脑半球，致使颞叶沟回经小脑幕切迹向下疝侧大脑半球，致使颞叶沟回经小脑幕切迹向下疝出，挤压中脑，使导水管狭窄，脑脊液循环受阻。出，挤压中脑，使导水管狭窄，

4、脑脊液循环受阻。如不及时手术去除颅内血肿，上述病理生理改变如不及时手术去除颅内血肿，上述病理生理改变常互为因果，形成恶性循环将使脑干功能产生严常互为因果，形成恶性循环将使脑干功能产生严重损害而迅速导致患者死亡。重损害而迅速导致患者死亡。2013年9月9日42013年9月9日5三三 分类与分型分类与分型 1 1 按血肿在颅腔内的解剖位置分类按血肿在颅腔内的解剖位置分类 1 1硬脑膜外血肿：血肿形成于颅骨内板与硬脑膜之间。硬脑膜外血肿：血肿形成于颅骨内板与硬脑膜之间。2 2硬脑膜下血肿：血肿形成于硬脑膜与蛛网膜之间。硬脑膜下血肿：血肿形成于硬脑膜与蛛网膜之间。3 3脑内血肿：血肿形成于脑实质内与脑

5、室系统内。脑内血肿：血肿形成于脑实质内与脑室系统内。2 2 按血肿病症出现的时间分型按血肿病症出现的时间分型 分四类分四类 1 1特急型特急型:伤后伤后3 3小时内出现血肿者；小时内出现血肿者；2 2急性型：伤后三天内出现血肿；急性型：伤后三天内出现血肿；3 3亚急性型：亚急性型：伤后伤后3 3天天-3-3周出现血肿者；周出现血肿者；4 4慢性型慢性型;伤后三周以上出现血肿；伤后三周以上出现血肿；3 3 按血肿在颅腔内的区域分型按血肿在颅腔内的区域分型 1 1幕上型：血肿位于小脑幕上；幕上型：血肿位于小脑幕上；2 2幕下型幕下型:血肿位于小脑幕下；血肿位于小脑幕下；4 4 按血肿数目多少分类按

6、血肿数目多少分类 1 1单纯性血肿：颅内出现单一的血肿；单纯性血肿：颅内出现单一的血肿；2 2多发性血肿：两个以上同部位不同类型的血肿，或不同部位的血肿，包括两种不同多发性血肿：两个以上同部位不同类型的血肿，或不同部位的血肿，包括两种不同 类型的混合性血肿。类型的混合性血肿。5 5 按血肿是否伴有脑挫裂伤分类按血肿是否伴有脑挫裂伤分类 1 1单纯性血肿：不伴有脑挫裂伤的血肿；单纯性血肿：不伴有脑挫裂伤的血肿；2 2复合性血肿：血肿合并有脑挫裂伤，以硬膜下血肿及脑内血肿多见。复合性血肿：血肿合并有脑挫裂伤，以硬膜下血肿及脑内血肿多见。2013年9月9日6 临床表现 一、颅内压增高病症 二、意识障

7、碍 三、瞳孔变化 四、生命体征变化 五、躁动不安 六、局灶病症 七、其它病症 2013年9月9日7 辅助检查1、头皮外伤检查2、颅骨X线平片3、超声波探查4、脑电图检查5、脑血管造影6、CT扫描7、MRI扫描2013年9月9日8病人资料 患者贾密，男，24岁，于2021-8-27 17:42以“颅脑损伤入院，意识清醒，查体：T36.4、P77次/分、R20次/分BP130/90mmHg。医嘱下病危，特级护理，急做术前准备，于当日18:30出现意识障碍加重，呕吐一次，复查CT后示血肿量增多，遵医嘱于急诊全麻下行“颅骨切除减压术。患者术后气管插管，呼吸假设弱16次/分、血压低75/38mmHg,遵

8、医嘱呼三联一剂入茂菲氏滴壶，静脉输入同型悬红4u,血浆400ml，升压药静滴后，呼吸、血压维持正常。2013年9月9日92013年9月9日102013年9月9日112013年9月9日12。术前、术后观察要点及护理措施术前、术后观察要点及护理措施观察要点观察要点 1 1、观察生命体征及意识、瞳孔、血压、脉搏、呼、观察生命体征及意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化及肢体活动。吸的变化及肢体活动。2 2、严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意、严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意观察低血钾征象。观察低血钾征象。3 3、合并颅底骨折注意观察耳鼻腔，有无液体流出。、合并颅底骨折注意观察耳鼻腔，有无液

9、体流出。4 4、开放性颅脑外伤病人密切观察，及时处理，并、开放性颅脑外伤病人密切观察，及时处理，并注意保持局部清洁。注意保持局部清洁。5 5、观察有无肢体、腹部等其他部位合并症。、观察有无肢体、腹部等其他部位合并症。2013年9月9日13护理措施1 1、按神经外科病人一般护理常规。、按神经外科病人一般护理常规。2 2、卧位：生命体征平稳后床头抬高、卧位：生命体征平稳后床头抬高150-300150-300，脑脊液漏者卧向患侧。脑脊液漏者卧向患侧。3 3、颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，用消毒、颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，用消毒纱布覆盖，切忌用棉花填塞，不可掏、纱布覆盖，切忌用棉花填塞，不可掏、挖、冲

10、洗，及时更换污染枕巾。挖、冲洗，及时更换污染枕巾。4 4、保持呼吸道通畅，准备好吸痰工具，随、保持呼吸道通畅，准备好吸痰工具，随时准备好做气管切开的配合和护理。时准备好做气管切开的配合和护理。5 5、注意口腔有无松动牙齿，如有应拔去。、注意口腔有无松动牙齿，如有应拔去。假设有假牙应取下交给家属保管。假设有假牙应取下交给家属保管。6 6、躁动病人应加保护性约束，同时做好根、躁动病人应加保护性约束，同时做好根底护理工作。底护理工作。7 7、外伤性癫痫病人按癫痫病人护理常规。、外伤性癫痫病人按癫痫病人护理常规。2013年9月9日14 健康教育健康教育1 1、饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化、饮食

11、以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等的食物如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等 为宜。为宜。2 2、注意劳逸结合，保证睡眠，可适当地进行、注意劳逸结合，保证睡眠，可适当地进行户外活动颅骨缺损者要戴好帽子外出，并户外活动颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪伴，防止发生意外。有家属陪伴，防止发生意外。3 3、告诉病人颅骨缺损的修补，一般需在脑外、告诉病人颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后进行。伤术后的半年后进行。4 4、按医嘱服药，不得擅自停药，出院后、按医嘱服药，不得擅自停药，出院后1 1个月个月门诊随访。门诊随访。5 5、加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，

12、、加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。如高压氧等。2013年9月9日15肌内、皮内及皮下注射2013年9月9日16皮内注射技术 皮内注射皮内注射 皮内注射用量小，多为，常用于各种过敏试验皮内注射用量小，多为，常用于各种过敏试验包括破伤风类毒素、抗生素等药物、血清等的包括破伤风类毒素、抗生素等药物、血清等的过敏试验、预防接种如卡介苗等以及局部过敏试验、预防接种如卡介苗等以及局部麻醉，因真皮组织较密，神经末梢多，麻醉药吸麻醉，因真皮组织较密，神经末梢多，麻醉药吸收慢，故局麻起始的先作皮内注射局部呈现桔皮收慢，故局麻起始的先作皮内注射局部呈现桔皮样血疹后，再皮下注射，以减少疼痛。一般皮

13、内样血疹后，再皮下注射，以减少疼痛。一般皮内试验选择前臂掌侧，但卡介苗接种于左上臂三角试验选择前臂掌侧，但卡介苗接种于左上臂三角肌中部皮内。肌中部皮内。2013年9月9日17肌内注射技术 肌肉注射肌肉注射 肌肉血管尤其丰富，药物注入可迅速吸收，一般肌肉血管尤其丰富，药物注入可迅速吸收，一般用量用量5 510ml10ml。注射部位多用三角肌、臀大肌、臀。注射部位多用三角肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、股外侧肌等。一般进针中肌、臀小肌、股外侧肌等。一般进针3cm 3cm。臀大肌使用最多，十字法，从臀裂顶点向左或右臀大肌使用最多，十字法，从臀裂顶点向左或右一侧划一水平线，然后从髂嵴最高点上作一垂直一侧划

14、一水平线，然后从髂嵴最高点上作一垂直平分线，在外上方平分线，在外上方1/41/4处为注射部位。联线法，取处为注射部位。联线法，取髂前上棘和尾骨联线的外上髂前上棘和尾骨联线的外上1/31/3处为注射部位。假处为注射部位。假设肌肉放松，进针、拔针迅速，推药缓慢，那么设肌肉放松，进针、拔针迅速，推药缓慢，那么一般药物肌肉注射均无痛苦。一般药物肌肉注射均无痛苦。2013年9月9日18皮下注射技术 皮下注射皮下注射 通常选择上臂外侧三角肌下缘、肩胛下缘通常选择上臂外侧三角肌下缘、肩胛下缘或腹部或腹部(狂犬病疫苗狂犬病疫苗)、大腿外侧等。一般针、大腿外侧等。一般针头刺入头刺入2cm2cm，回抽无回血即可将

15、药液推入。，回抽无回血即可将药液推入。有刺激性的药物如去甲肾肾腺素等，不宜有刺激性的药物如去甲肾肾腺素等，不宜皮下注射。对少数心功能不全或重度脱水皮下注射。对少数心功能不全或重度脱水的病人，也可采用皮下输液，以长针头刺的病人，也可采用皮下输液，以长针头刺入大腿内侧皮下，连接输液器将液体缓缓入大腿内侧皮下，连接输液器将液体缓缓滴入，吸收也比较满意。滴入，吸收也比较满意。2013年9月9日19卧床病人更换床单法【目的】【目的】1 1保持患者清洁，使患者感觉舒适。保持患者清洁，使患者感觉舒适。2 2预防压疮等并发症。预防压疮等并发症。【操作前准备】【操作前准备】1 1用物准备用物准备 1 1治疗车上

16、层治疗车上层 大单大单1 1条、被套条、被套1 1个、枕套个、枕套1 1个、个、必要时备中单及橡胶单、必要时备中单及橡胶单、5050乙醇乙醇1 1瓶和清洁衣裤瓶和清洁衣裤1 1套。套。2 2治疗车下层治疗车下层 扫床刷及扫床巾。扫床刷及扫床巾。2 2环境准备环境准备 同备用床。同备用床。3 3护士准备护士准备 同备用床。同备用床。4 4患者准备患者准备 帮助患者取舒适体位，了解操作目帮助患者取舒适体位，了解操作目的及配合方法。的及配合方法。2013年9月9日20卧床病人更换床单法【操作步骤操作步骤】1 1护士着装整洁，洗手，取下手表。护士着装整洁，洗手，取下手表。2 2备齐用物携至病人床旁。备

17、齐用物携至病人床旁。3 3再次向患者解释操作的目的和配合方法。再次向患者解释操作的目的和配合方法。4 4酌情关好门窗。酌情关好门窗。5 5移开床旁桌距床移开床旁桌距床20cm20cm，移椅于床旁桌边，护理，移椅于床旁桌边，护理车放于床尾正中。车放于床尾正中。6 6松开床尾盖被，把枕头移向对侧，并协助患者松开床尾盖被，把枕头移向对侧，并协助患者移向对侧。移向对侧。7 7协助患者侧卧，背向护士。协助患者侧卧，背向护士。8 8从床头至床尾松开近侧各层床单。从床头至床尾松开近侧各层床单。9 9卷中单于患者身下。卷中单于患者身下。2013年9月9日21卧床病人更换床单法 1010扫净橡胶单上的渣屑，然后

18、将橡胶单搭于患者身上。扫净橡胶单上的渣屑，然后将橡胶单搭于患者身上。1111将大单污染面向内翻卷塞于患者身下，扫净床褥。将大单污染面向内翻卷塞于患者身下，扫净床褥。1212铺清洁大单，将对侧一半大单塞入患者身下，按铺铺清洁大单，将对侧一半大单塞入患者身下，按铺床法铺好近侧大单。床法铺好近侧大单。1313放下橡胶单、铺清洁中单于橡胶单上，卷对侧中单放下橡胶单、铺清洁中单于橡胶单上，卷对侧中单于患者身下，将近侧橡胶单，中单一起塞入床垫下铺好。于患者身下，将近侧橡胶单，中单一起塞入床垫下铺好。1414请病人平卧，护士转向对侧，移枕于病人头下。协请病人平卧，护士转向对侧，移枕于病人头下。协助病人背向护

19、士，侧卧于已铺好床单的一侧。助病人背向护士，侧卧于已铺好床单的一侧。1515松开各层床单，取出污中单放在床尾。松开各层床单，取出污中单放在床尾。1616扫净橡胶单，搭于患者身上。扫净橡胶单，搭于患者身上。1717取下污中单及大单放于护理车下层。取下污中单及大单放于护理车下层。1818从床头至床尾扫净床褥，取下床刷套放于护理车下从床头至床尾扫净床褥，取下床刷套放于护理车下层，床刷放于护理车上层。层，床刷放于护理车上层。2013年9月9日22卧床病人更换床单法 1919同法铺好各层床单。同法铺好各层床单。2020协助患者平卧。协助患者平卧。2121铺清洁被套于盖被上，翻开被套尾端开口，铺清洁被套于

20、盖被上，翻开被套尾端开口，从污被套里取出棉胎从污被套里取出棉胎(S(S形折叠形折叠)放于清洁被套内，放于清洁被套内，套好被套。套好被套。2222更换枕套，将枕头拍松整理平整。更换枕套，将枕头拍松整理平整。2323移回床旁桌椅，根据病情摇起床头和膝下支移回床旁桌椅，根据病情摇起床头和膝下支架。架。2424整理床单位，帮助患者取舒适的卧位，翻开整理床单位，帮助患者取舒适的卧位，翻开窗户。窗户。2013年9月9日23卧床病人更换床单法【本卷须知】【本卷须知】1 1卷使用过的中单、大单时，向上屈卷污染面朝卷使用过的中单、大单时，向上屈卷污染面朝内。内。2 2卷清洁的大单、中单时，向内屈卷清洁面朝内。卷

21、清洁的大单、中单时，向内屈卷清洁面朝内。3 3更换被套时，棉胎更换被套时，棉胎S S形折叠。形折叠。4 4病床符合舒适平安的要求病床符合舒适平安的要求 大单应平、整、紧、大单应平、整、紧、无皱折，被套内棉胎平整，头端不虚边，床尾留无皱折，被套内棉胎平整，头端不虚边，床尾留有足够的空间，枕头四角充实，拍松枕芯。有足够的空间，枕头四角充实，拍松枕芯。5 5护患防止交叉感染护患防止交叉感染 铺床前护士应洗手，污染铺床前护士应洗手，污染用物应放置于污物袋内。拆床时应尽量防止尘土用物应放置于污物袋内。拆床时应尽量防止尘土飞扬，污物勿接触护士服。护士每铺一张床后均飞扬，污物勿接触护士服。护士每铺一张床后均

22、需用消毒毛巾擦洗双手。需用消毒毛巾擦洗双手。2013年9月9日24卧床病人更换床单法 视频 6 6操作者注意节力操作者注意节力 铺床前用物准备齐全，按使铺床前用物准备齐全，按使用先后顺序依次放置。铺床时身体靠近床边，上用先后顺序依次放置。铺床时身体靠近床边，上身保持直立，两腿前后分开稍屈膝，以扩大支撑身保持直立，两腿前后分开稍屈膝，以扩大支撑面，且身体重心随之降低，增加稳定性。应运用面，且身体重心随之降低，增加稳定性。应运用人体力学原理，省力省时，提高工作效率。人体力学原理，省力省时，提高工作效率。7 7操作者注意观察操作者注意观察 操作者动作敏捷轻稳，不宜操作者动作敏捷轻稳，不宜过多翻动和暴

23、露患者，防止患者疲劳及受凉。注过多翻动和暴露患者，防止患者疲劳及受凉。注意观察病情及患者的皮肤有无异常改变，导管和意观察病情及患者的皮肤有无异常改变，导管和输液管应安置好，防止管子扭曲受压或脱落，同输液管应安置好，防止管子扭曲受压或脱落，同时满足患者身心需要。时满足患者身心需要。2013年9月9日25穿脱隔离衣-穿隔离衣法穿隔离衣法1 1先戴好口罩，取下手表，卷袖过肘冬季卷过前臂中部。先戴好口罩，取下手表，卷袖过肘冬季卷过前臂中部。2 2手持衣领从衣钩上取下隔离衣，清洁面向自己，将衣领的两手持衣领从衣钩上取下隔离衣，清洁面向自己，将衣领的两端向外，向领中央折齐，右手食、中和无名指分别插入领的各

24、折端向外，向领中央折齐，右手食、中和无名指分别插入领的各折叠处，拇、小指在外持住衣领对齐户缝，露出袖笼。叠处，拇、小指在外持住衣领对齐户缝，露出袖笼。3 3左手伸入袖内，右手持衣领向上拉，使左手露出来。左手伸入袖内，右手持衣领向上拉，使左手露出来。4 4换左手持衣领，右手伸入袖内，举手将袖抖上。勿触及面部。换左手持衣领，右手伸入袖内，举手将袖抖上。勿触及面部。5 5两手持衣领，由领子中央顺着边缘向后将领扣扣好；再扣好两手持衣领，由领子中央顺着边缘向后将领扣扣好；再扣好袖扣此时手已被污染。袖扣此时手已被污染。6 6将隔离衣一边约在腰下将隔离衣一边约在腰下5 5厘米处腋中线拉住，然后渐向前厘米处腋

25、中线拉住，然后渐向前拉，直到看到边缘，同法捏住另一侧边缘注意手勿触及衣的内拉，直到看到边缘，同法捏住另一侧边缘注意手勿触及衣的内面，双手在后面将边缘对齐，向一侧折叠，以一手按住，另一面，双手在后面将边缘对齐，向一侧折叠，以一手按住，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，将腰带地背后交叉，回到前面打手将腰带拉至背后压住折叠处，将腰带地背后交叉，回到前面打一活结，注意勿使折处松散。一活结，注意勿使折处松散。7 7如隔离衣衣袖过长，可将肩部纽扣扣上，穿好隔离衣，即可如隔离衣衣袖过长，可将肩部纽扣扣上，穿好隔离衣，即可进行工作。进行工作。2013年9月9日26穿脱隔离衣脱隔离衣 视频 1 1解开腰带，在前面

26、打一活结。解开腰带，在前面打一活结。2 2解开两袖口及肩扣子，在肘部将局部袖子塞入工作服下，解开两袖口及肩扣子，在肘部将局部袖子塞入工作服下，使两手露出来，便于刷洗消毒。使两手露出来，便于刷洗消毒。3 3刷手：按前臂、腕部、手掌、手背、指甲、指缝等顺序蘸刷手：按前臂、腕部、手掌、手背、指甲、指缝等顺序蘸肥皂水或消毒液刷洗，每只手刷半分钟后用流水冲净，再重复刷肥皂水或消毒液刷洗，每只手刷半分钟后用流水冲净，再重复刷洗一次共洗一次共2 2分钟。假设为消毒液那么每手各刷一分钟后清水分钟。假设为消毒液那么每手各刷一分钟后清水冲净，擦干。冲净，擦干。4 4解开领扣，右手伸入左侧衣袖里拉下衣袖过手，用遮盖

27、的解开领扣，右手伸入左侧衣袖里拉下衣袖过手，用遮盖的左手握住右手隔离衣袖外面将袖拉下，两手在袖内解开腰带，比左手握住右手隔离衣袖外面将袖拉下，两手在袖内解开腰带，比手轮换握住袖子，渐渐自袖管中退出，再用右手撑住工作衣肩缝手轮换握住袖子，渐渐自袖管中退出，再用右手撑住工作衣肩缝撤出左手，随即用左手握住领子的外面再脱出右手。撤出左手，随即用左手握住领子的外面再脱出右手。5 5两手握住领子，将隔离衣两边对齐如挂在半污染区的隔两手握住领子，将隔离衣两边对齐如挂在半污染区的隔离衣，清洁面向外，挂在污染区的隔离衣，污染面在外，挂在离衣，清洁面向外，挂在污染区的隔离衣，污染面在外，挂在衣钩上。衣钩上。脱不再穿的隔离衣方法同前，脱下后将隔离衣的清洁面向外脱不再穿的隔离衣方法同前，脱下后将隔离衣的清洁面向外翻，卷好投入污衣袋中翻，卷好投入污衣袋中 2013年9月9日27静脉输血技术2013年9月9日28静脉输血技术2013年9月9日29